Disturbo di panico, qualità della vita e assetto temperamentale in persone in trattamento con sertralina

M. Impallomeni*, F. Palusci*, C. Petruzzi*, E. Daneluzzo*, D. Gianfelice*, A. Rossi* **

* Dipartimento di Medicina Sperimentale, Università di L'Aquila ** Unità Operativa di Psicologia Clinica, Casa di Cura "Villa Serena", Città S. Angelo (PE)

Parole chiave: Qualità della vita • Temperamento • Disturbo di panico • Sertralina
Key words: Quality of life • Temperament • Panic disorder • Sertraline

Introduzione

Il Disturbo di Panico determina spesso una compromissione del funzionamento sociale e della qualità della vita (per una review vedi 1). Questi autori, nella loro recente revisione della letteratura, illustrano come la valutazione della qualità della vita nei disturbi d’ansia sia stata condotta non solo per valutare le conseguenze di tali disturbi sul funzionamento sociale, ma anche per valutare l’efficacia dei diversi trattamenti forniti. È ampiamente condiviso in letteratura, infatti, che la qualità della vita rappresenta uno dei principali indicatori di esito in ambito psichiatrico (2). Relativamente ai disturbi d’ansia, Mendlowicz e Stein (1) sottolineano, infatti, come i trattamenti farmacologici o psicoterapici debbano migliorare la qualità della vita per essere considerati efficaci. Tale opinione è condivisa da Rapaport et al. che, nel Disturbo di Panico, considerano la riduzione della frequenza degli attacchi di panico un indice di efficacia incompleto: nel loro recente studio, infatti, dimostrano che persone “responders” alla sertralina hanno un miglioramento della qualità della vita maggiore di persone “responders” al placebo (3). Analoghi risultati emergono dallo studio di Pohl et al. (4). Lo studio condotto da Michelson et al. fornisce un’ulteriore testimonianza dell’esistenza di una debole correlazione tra la riduzione degli attacchi di panico ed il miglioramento del funzionamento sociale in persone affette da Disturbo di Panico trattate con farmaci Inibitori del Reuptake della Serotonina (IRS) (5).

I farmaci IRS, inoltre, sembrano in grado di produrre modificazioni in una terza importante dimensione: la dimensione temperamentale e personologica. Ekselius & von Knorring (6), ad esempio, hanno evidenziato un cambiamento di specifici tratti di personalità in persone affette da depressione trattate con sertralina o citalopram ed analoghi risultati sono emersi dallo studio condotto da Knutson et al. (7) su volontari sani che avevano assunto la paroxetina. Per verificare ulteriormente l’ipotesi descritta in letteratura, abbiamo valutato l’effetto del trattamento con sertralina sulla qualità della vita, temperamento e sintomi in persone con Disturbo di Panico; inoltre, abbiamo indagato la correlazione esistente tra le variabili considerate.

Metodo

Soggetti

62 pazienti affetti da Disturbo di Panico con agorafobia sono stati individuati con una revisione delle cartelle cliniche di persone afferenti all’ambulatorio per i Disturbi d’Ansia dell’Unità Operativa di Psicologia Clinica dell’Università de L’Aquila presso la Casa di Cura “Villa Serena”. I pazienti facevano parte di una serie di 144 consecutivamente afferenti al trattamento ambulatoriale nel periodo di settembre 1998-novembre 1999 che avevano completato le valutazioni cliniche dopo 6 mesi di trattamento. Nel 43% del campione veniva indicato il trattamento con sertralina, nel 18,4% il trattamento con imipramina o clorimipramina e nella restante percentuale il trattamento con altri farmaci IRS. Lo studio è stato limitato al campione in trattamento con sertralina in quanto risultava numericamente superiore. La diagnosi veniva effettuata mediante l’intervista semistrutturata SCID I (8).

La valutazione con i questionari autosomministrati Short Form 36 – Health Survey Questionnaire (SF-36) (9), Hopkins Symptom Check List 90 (SCL90) (10) e Tridimensional Personality Questionnaire (TPQ) (11,12) veniva eseguita alcuni giorni prima dell’inizio della terapia farmacologica e veniva ripetuta dopo sei mesi di trattamento. Queste valutazioni sono state effettuate nel contesto della pratica clinica routinaria e rappresentano una parte della batteria di questionari autosomministrati compilati da tutti i pazienti con Disturbo di Panico afferenti all’ambulatorio per i Disturbi d’Ansia.

Strumenti

La valutazione della qualità della vita è stata effettuata mediante lo Short Form 36 – Health Survey Questionnaire (SF-36). L’SF-36 è un questionario autocompilato costituito da 36 item e rappresenta la forma ridotta di un questionario sviluppato nell’ambito del Medical Outcome Study (MOS) per la rilevazione dello stato di salute. Lo strumento è stato tradotto e validato in Italia dall’Istituto “Mario Negri” (9).

L’SF-36 rappresenta lo strumento più impiegato per valutare la qualità della vita nel Disturbo di Panico (13-19).

L’SF-36 è stato ampiamente impiegato anche in studi clinici che hanno analizzato l’efficacia di specifici trattamenti per il Disturbo di Panico (20-22). Alcune caratteristiche del questionario lo rendono particolarmente adatto a tale scopo: la sua riproducibilità, la sua “sensibilità al cambiamento” e la sua facile interpretabilità (1).

Il questionario valuta due dimensioni, la salute mentale e la salute fisica, che sono a loro volta costituite da quattro specifici domini: attività fisica, ruolo e salute fisica, dolore fisico, salute in generale, vitalità, attività sociali, ruolo e stato emotivo, salute mentale.

Come indicato dal manuale della versione validata italiana (9), i punteggi sono stati trasformati in valori percentuali per consentirne un’immediata interpretazione e confrontabilità con i valori di riferimento dello strumento originale.

Per valutare la sintomatologia è stato impiegato il questionario Hopkins Symptom Check List 90 (SCL-90) che rappresenta una scala di valutazione generale della psicopatologia (10). I 90 item che costituiscono lo strumento fanno capo a 9 fattori: somatizzazione, ossessività/compulsività, sensibilità interpersonale, depressione, ansia, rabbia/ostilità, fobia, psicoticismo e paranoia.

La dimensione temperamentale e personologica, infine, è stata valutata mediante il Questionario Tridimensionale di Personalità (Tridimensional Personality Questionnaire – TPQ) (11,12). Il TPQ è un questionario autosomministrato costituito da 100 item con risposte Vero-Falso. La versione originale dello strumento definiva tre dimensioni temperamentali: Novelty Seeking (NS), tendenza verso un’intensa attivazione ed eccitamento; Harm Avoidance (HA), tendenza verso l’evitamento di stimoli avversivi e Reward Dependence (RD), tendenza verso un’intensa risposta alle gratificazioni soprattutto nei rapporti interpersonali. Tali dimensioni comprendevano ciascuna quattro sottoscale. La dimensione NS comprendeva le sottoscale NS1 (Eccitabilità), NS2 (Impulsività), NS3 (Eccentricità), NS4 (Disordine). La dimensione HA comprendeva le sottoscale HA1 (Ansia anticipatoria), HA2 (Paura dell’incertezza), HA3 (Evitamento dell’estraneo), HA4 (Affaticabilità). La dimensione RD comprendeva le sottoscale RD1 (Sentimentalismo), RD2 (Persistenza), RD3 (Attaccamento), RD4 (Dipendenza). Successivamente la sottoscala persistenza, che era inizialmente considerata una componente della dimensione RD, è stata rielaborata in termini di dimensione temperamentale a sé stante (Persistenza – PE) (23).

Secondo Cloninger et al. (24) le dimensioni temperamentali sono omogenee da un punto di vista genetico e almeno due di esse sono associate con specifici e distinti substrati neurotrasmettitoriali: la NS sarebbe associata con la dopamina e l’HA con la serotonina.

Per la dimensione della percezione soggettiva della psicopatologia (SCL90) e della qualità della vita (SF36), sono definiti come “responder” quei soggetti i cui punteggi al follow-up presentano un miglioramento di almeno il 50% del punteggio basale. Nel contesto di misure di outcome multidimensionale, sono definiti, inoltre, come “buoni responder” quei soggetti contemporaneamente “responder” secondo più di una misura considerata.

Analisi statistica

Per il confronto tra la valutazione di base (t0) e il re-test (t1) è stato utilizzato il t-test di Student per campioni appaiati, a due code; l’associazione delle variabili continue è stata valutata attraverso il coefficiente di correlazione r di Pearson, e per le variabili categoriche è stato utilizzato il test del 2 di Pearson. Nel caso di confronti multipli, il livello dell’alfa è stato corretto secondo il metodo di Bonferroni. Per lo studio della struttura delle relazioni tra variabili continue si è impiegata l’analisi fattoriale (metodo componenti principali e rotazione varimax). Tutte le analisi sono state condotte con l’ausilio dell’SPSS (25).

Risultati

La Tabella I illustra i principali dati socio anagrafici ed alcune caratteristiche cliniche del campione esaminato. Dieci persone (16%) hanno interrotto l’assunzione della sertralina dopo alcuni giorni di trattamento per la comparsa di effetti collaterali: sei per l’emergere di disturbi gastrointestinali e quattro a causa di effetti collaterali della sfera sessuale.

I pazienti hanno assunto la sertralina in monosomministrazione giornaliera con un dosaggio iniziale di 25 mg durante la prima settimana. Dalla seconda settimana la dose somministrata è stata pari a 50-100 mg/die a seconda della risposta terapeutica.

La Tabella II evidenzia una riduzione al t1 altamente significativa statisticamente (correzione di Bonferroni p < 0,05/10 = p < 0,005) per tutti i punteggi delle scale dell’SCL90, con una riduzione media dei punteggi del 46,3% rispetto al punteggio basale (%t0); mostra, inoltre, maggiori riduzioni per le scale in cui al t0 si erano ottenuti punteggi indicativi di maggiore gravità sintomatologica: la scala dell’Ansia ((t0-t1) = 0,90), della Depressione ((t0-t1) = 0,83), della Fobia ((t0-t1) = 0,76) e della Somatizzazione ((t0-t1) = 0,72).

Complessivamente, il 46,2% (24/52) dei pazienti al follow-up mostrava una diminuzione > 50% del punteggio dell’SCL90 al t0.

La Tabella III evidenzia un aumento al t1 altamente significativo statisticamente (correzione di Bonferroni p < 0,05/10 = p < 0,005) per tutti i punteggi delle scale dell’SF36; in particolare, il ruolo fisico, il ruolo emotivo e la vitalità appaiono essere le aree maggiormente compromesse al t0 e, con l’aggiunta della salute mentale, quelle per cui risulta maggiore il miglioramento (aumento > 20).

Relativamente agli indici riassuntivi della dimensione salute fisica e mentale è degno di nota come la salute mentale risulti più suscettibile di variazione positiva al t1: infatti, il 53,8% (28/52) del campione presentava un incremento > 50% del punteggio basale (al t0) di tale dimensione, mentre un simile aumento della dimensione fisica riguardava il 36,5% (19/52) dei soggetti.

I punteggi al TPQ sono raffigurati in Tabella IV. Rispetto ai dati pubblicati relativi a campioni di soggetti di controllo italiani (26,27,23) il punteggio dell’HA del campione studiato al t0 risulta superiore alla media di circa 2 DS. Le variazioni sono raffigurate nella Figura 1. Dopo la correzione di Bonferroni (p < 0,05/4 = p < 0,0125) il solo punteggio modificato al t1, in modo statisticamente significativo, risulta essere quello relativo alla Novelty Seeking che aumenta di 1,79 punti. [Per una descrizione dettagliata dei punteggi delle sottodimensioni del TPQ: 28].

La Tabella V mostra le correlazioni tra i punteggi al t0, prima del trattamento, dei domini della qualità della vita dell’SF36 e i punteggi alle dimensioni temperamentali del TPQ; risulta evidente come punteggi alti all’HA siano in relazione ad una peggiore qualità della vita in generale e in particolare con le scale della dimensione salute mentale (Fig. 2, riquadri superiori, per esempi relativi al punteggio della vitalità e dell’attività fisica). Allo stesso modo, dall’analisi delle correlazioni tra i punteggi al t0 delle scale dell’SCL90 e i punteggi alle dimensioni temperamentali del TPQ (Tab. VI), risulta evidente come a punteggi elevati all’HA corrisponda una maggiore gravità sintomatologica. Le correlazioni al t0 risultano nel complesso altamente significative anche tra le scale dell’SCL90 e quelle dell’SF36; le correlazioni sono risultate negative poiché un punteggio elevato dell’SCL90 è indicativo di maggior gravità di sintomatologia e, al contrario, un punteggio elevato dell’SF36 indica una migliore qualità di vita (i dati sono disponibili su richiesta all’autore).

Definiti come “buoni responder” i soggetti che mostravano una riduzione della sintomatologia, come valutata dall’SCL90, superiore al 50% del valore basale e quelli che mostravano un aumento ai due indici sintetici dell’SF36 superiore al 50% del basale, il 17,3% (9/52) del campione poteva essere definito come “buon responder” nelle tre dimensioni.

Inoltre, la maggior parte dei “buoni responder” nella dimensione sintomatologia mostrava anche un miglioramento della dimensione salute fisica della qualità della vita dell’SF36 e l’associazione tra le variabili dicotomiche risultava tendente alla significatività statistica (2 = 3,5, gl 1, p < 0,06); al contrario non emergeva un’associazione statisticamente significativa tra miglioramento della sintomatologia e miglioramento della dimensione salute mentale (2 = 0,36, gl 1, NS).

I coefficienti di correlazione r di Pearson tra le variazioni (t1-t0) dei punteggi delle scale dell’SCL90 e dell’SF36 indicano, nel complesso, che l’entità del miglioramento nella dimensione sintomatologica sembra essere correlata all’entità del miglioramento nella dimensione qualità della vita; non sembra esserci, invece, correlazione tra le variazioni dei punteggi delle scale del TPQ e le variazioni dei punteggi delle scale dell’SCL90; sembra esserci, infine, una certa correlazione tra le variazioni dei punteggi dell’HA del TPQ e le variazioni di alcuni punteggi delle scale dell’SF36 (non mostrati in Tabella, i dati sono disponibili su richiesta all’autore), i riquadri inferiori della Figura 2 visualizzano le correlazioni relative ai punteggi dell’attività fisica e della vitalità dell’SF36.

Sottoponendo all’analisi delle componenti principali le differenze dei punteggi tra il pretrattamento e il follow-up [(t0-t1)] delle aree dell’SCL90 più significative da un punto di vista clinico, delle due dimensioni dell’SF36 e delle quattro dimensioni del TPQ, sono state estratte (criterio di Kaiser) tre dimensioni e dopo rotazione Varimax è stata prodotta la struttura fattoriale rappresentata in Tabella VII. Il totale della varianza spiegata risulta del 66,9% e i tre fattori rappresentano le tre dimensioni analizzate: il fattore 1 rappresenta la dimensione sintomatologica, il fattore 2 ed il fattore 3 rappresentano rispettivamente la dimensione qualità della vita e personologica. Il secondo fattore estratto indica come la diminuzione del punteggio HA nel campione studiato tenda ad accompagnarsi all’aumento del punteggio alle scale dell’SF36 ossia ad un miglioramento della qualità della vita; il terzo fattore indica come la direzione della variazione non sia univoca nelle dimensioni personologiche: aumento del punteggio della NS e riduzione del punteggio della RD e della PE.

Discussione

Questo studio esamina le modificazione cliniche, personologiche e di QDV, misurate con strumenti ampiamente validati, prodotte dal trattamento con un farmaco inibitore della ricaptazione di serotonina (IRS) in una popolazione selezionata in base all’analisi retrospettiva delle cartelle cliniche.

In accordo con precedenti studi (4,29,30), i dati confermano l’efficacia del trattamento con sertralina sulla sintomatologia del panico; dopo 6 mesi di trattamento, infatti, si osserva una maggiore riduzione dei punteggi delle scale dell’SCL90 che valutano i sintomi più specificatamente associati al Disturbo di Panico: le scale della somatizzazione, della depressione, dell’ansia e delle fobie. Inoltre, lo studio conferma che i soggetti con Disturbo di Panico presentano una moderata compromissione della qualità della vita, come valutata dall’SF36 (13-19). Relativamente alla terza dimensione esaminata ed in accordo con i dati di letteratura, il campione esaminato si caratterizza per la presenza di punteggi elevati nella dimensione HA del TPQ (2 DS sopra la media di controlli) (31,32).

La valutazione basale evidenzia, inoltre, una relazione tra tratti di temperamento HA e compromissione della qualità della vita: va notato, infatti, che l’HA risulta essere l’unico punteggio chiaramente deviante (2 DS sopra la media dei controlli) e quindi indicativo di una variante estrema e perciò meno adattiva del profilo temperamentale. In altri termini, il “bias” nell’elaborazione dell’esperienza che porta all’inibizione o all’interruzione dei comportamenti in virtù di un’anticipazione pessimistica del futuro, di timidezza verso gli estranei e di paura dell’incertezza, l’HA, sembrerebbe covariare con la compromissione della qualità della vita.

Le correlazioni tra i punteggi dell’SCL90 e dell’HA al t0, evidenziano anche una relazione tra tratti di temperamento HA e percezione soggettiva di una maggiore gravità della sintomatologia. In conclusione, gli alti punteggi all’HA – circa 2 DS sopra la media dei controlli – sembrerebbero rappresentare un denominatore comune per una maggiore presenza di sintomi e una peggiore qualità di vita in soggetti con Disturbo di Panico prima del trattamento.

Non esiste, invece, in maniera specifica un’associazione tra la presenza dei sintomi e la compromissione nelle varie aree della qualità della vita: infatti, tutte le correlazioni fra le scale dell’SCL90 e le aree dell’SF36 considerate risultano uniformemente elevate e altamente significative.

Dopo il trattamento si è osservato un miglioramento differenziato nei diversi domini. Relativamente all’SCL90, tutti i punteggi delle scale dello strumento sono risultati ridotti con una variazione media del 46,3% rispetto al punteggio basale; il 46,2% dei soggetti mostrava una variazione superiore al 50%. Tutti i punteggi dell’SF36 sono risultati aumentati in maniera statisticamente significativa pur osservandosi un aumento maggiore nella dimensione salute mentale: il 53,8% del campione, infatti, presentava un aumento superiore al 50% del punteggio basale di tale componente, mentre un pari miglioramento nella dimensione salute fisica riguardava il 36,5% dei soggetti.

Un marcato miglioramento della sintomatologia risultava, inoltre, associato al miglioramento della “dimensione salute fisica” della QDV con tendenza alla significatività, ma non risultava associato al miglioramento della “dimensione salute mentale”.

Dopo 6 mesi di trattamento si osservavano modificazioni dei tratti temperamentali di soggetti affetti da Disturbo di Panico. Nonostante l’HA abbia mostrato una riduzione del punteggio tendente alla significatività statistica, la NS si è rivelata il tratto temperamentale più suscettibile di modifica. In altri termini, il trattamento farmacologico più che ridurre la tendenza all’evitamento passivo e all’inibizione del comportamento propri dell’HA sembrerebbe aver stimolato la tendenza all’attivazione di comportamenti esplorativi in risposta a situazioni non note con aumento della NS.

Si potrebbe ipotizzare che la sertralina, forse in virtù del suo profilo recettoriale e della sua capacità di intervenire oltre che sulla trasmissione serotoninergica anche su altri sistemi neurotrasmettitoriali, sia in grado di favorire modificazioni temperamentali che determinano una maggiore capacità adattiva (33). Alternativamente, il miglioramento clinico prodotto potrebbe in maniera aspecifica provocare un rimodellamento adattivo dell’assetto temperamentale analogo a quello che si potrebbe osservare in caso di risposta clinica positiva indotta da altri trattamenti non necessariamente farmacologici.

Nonostante l’HA sembri in grado di spiegare la gravità dei sintomi e la compromissione della qualità della vita al t0, il suo miglioramento con riduzione dei punteggi non sembra però in grado di spiegare il miglioramento evidenziato all’SCL90. La riduzione del punteggio dell’HA sembra invece correlare con le variazioni di alcuni punteggi dell’SF36, come evidenziato dalle correlazioni singole e dalla struttura delle relazioni tra le variabili prodotta dall’analisi fattoriale. La struttura, infatti, è indicativa di una relativa indipendenza del miglioramento nelle tre dimensioni esaminate: la dimensione della sintomatologia, della qualità della vita e quella temperamentale.

Il trattamento si è mostrato quindi efficace nel ridurre la sintomatologia, migliorare la qualità della vita e modificare tratti temperamentali. Tali dati, inoltre, consentono d’interpretare i risultati al di là del concetto d’efficacia come valutata nei classici trials farmacologici. Il contesto non sperimentale e l’impiego di strumenti autosomministrati con confermata validità ed ampia copertura di variabili relative al funzionamento della persona permettono di valutare l‘efficacia clinica, o “effectiveness”, del farmaco somministrato. Molti autori, infatti, considerano la percezione soggettiva della qualità della vita, del funzionamento sociale e dei sintomi importanti indicatori di esito nella valutazione dell’effectiveness (34). Lo studio conferma inoltre la complessità del costrutto QDV, segnatamente in pazienti con Disturbo di Panico, dove aspetti clinici e temperamentali sono strettamente connessi con la valutazione di QDV.

Il disegno naturalistico e le caratteristiche di “chart review” retrospettiva dello studio, che introduce numerosi “bias” nella selezione del campione, ad esempio favorendo l’inclusione di pazienti che in qualche modo sono più responsivi al trattamento, ne limitano la generalizzabilità dei risultati.

Un ulteriore limite dello studio risiede nell’avere riportato solo dati relativi ad autovalutazioni, restringendo così le possibili considerazioni al dominio delle valutazioni soggettive. Si rende pertanto necessaria un’interpretazione cauta dei risultati che in futuro andranno confermati da ulteriori studi prospettici e di confronto tra farmaci che, come gli IRS, pur all’interno di una classe mostrano interessanti differenze. Sembra comunque rilevante, al di là dei “trials clinici”, comprendere l’efficacia clinica del farmaco su variabili più articolate quali quelle da noi considerate.

I drop-outs sono valutati sul campione iniziale; # = i dati si riferiscono al campione iniziale di 62 pazienti.
Drop-outs are evaluated on initial sample; # = data are referred to initial sample of 62 patients.

Tab. II. Punteggi (media (DS) delle scale dell�SCL90 prima del trattamento (t0) e al follow-up (t1). Scores (mean (SD) of SCL90 scales before treatment (t0) and at follow up (t1).

Tab. III. Punteggi espressi in percentuale delle scale dell�SF36. Scores of SF36 scales, expressed as percentages.

Tab. IV. Punteggi grezzi (media (DS) delle dimensioni del TPQ al baseline (t0) e al follow up (t1). Raw scores (mean (SD) of TPQ dimensions at baseline (t0) and at follow up (t1).

* Dopo correzione di Bonferroni p < ,05. After Bonferroni correction p < ,05.

Fig. 1. Variazioni dei punteggi (media (DS) delle dimensioni del TPQ al baseline (t0) e al follow up (t1). Scores changes (mean (SD) of TPQ dimensions at baseline (t0) and at follow up (t1).

Tab. V. Correlazioni, r di Pearson, tra i punteggi dell�SF36 ed i punteggi del TPQ al t0. Correlations, Pearson�s r, between SF36 scores and TPQ scores at baseline (t0).

*: p < ,05; **: p < ,001.

Fig. 2. Correlazioni (r di Pearson) fra tratti temperamentali in ordinata e punteggi dell�SF36 in ascissa dell�attività fisica e della vitalità al t0 nelle figure in alto, e tra le variazioni (t0-t1) nelle figure in basso. Correlations (Pearson�s r) between temperamental traits (y axis) and SF36 scores (x axis): physical activity and vitality at baseline on the top; and changes respect to baseline [D(t0-t1)] of physical activity and vitality scores at the bottom.

Tab. VI. Correlazioni tra i punteggi dell�SCL90 e le dimensioni temperamentali al baseline (t0). Correlations between SCL90 scores and TPQ scores at baseline (t0).

*: p < ,05; **: p < ,001.

Tab. VII. Struttura fattoriale delle variazioni dei punteggi (D) nei tre domini (sintomo: SCL90, qualità della vita: SF36, personalità: TPQ). Structure of Factor Analysis performed on changes scores (D) in the three domains (symptom: SCL90, quality of life: SF36, personality: TPQ).

Sono riportati in tabella solo le correlazioni con i fattori con peso > ,50.
Reported only scores > ,50.

1 Mendlowicz MV, Stein MB. Quality of life in individuals with anxiety disorders. Am J Psychiatry 2000;157:669-82.

2 Ruggeri M, Santolini N, Stegagno M, Imperadore G, Dall’Agnola RB. La qualità della vita come indicatore di esito. In: La Qualità di Vita dei Pazienti Psichiatrici. Tansella M, ed. Epidemiologia e Psichiatria Sociale. 1999;8:5-6.

3 Rapaport MH, Pollack M, Wolkow R, Mardekian J, Clary C. Is placebo response the same as drug response in panic disorder ? Am J Psychiatry 2000;157:1014-6.

4 Pohl RB, Wolkow RM, Clary CM. Sertraline in the treatment of panic disorder: a double-blind multicenter trial. Am J Psychiatry 1998;155:1189-95.

5 Michelson D, Lydiard RB, Pollack MH, Tamura RN, Hoog SL, Tepner R, et al., (Fluoxetine Panic Disorder Study Group). Outcome assessment and clinical improvement in panic disorder: evidence from a randomized controlled trial of fluoxetine and placebo. Am J Psychiatry 1998;155:1570-7.

6 Ekselius L, von Knorring L. Changes in personality traits during treatment with sertraline or citalopram. Br J Psychiatry 1999;174:444-8.

7 Knutson B, Wolkowitz OM, Cole SW, Chan T, Moore EA, Johnson RC, et al. Selective alteration of personality and social behavior by serotonergic intervention. Am J Psychiatry 1998;155:373-9.

8 Spitzer RL, Williams JBW, Gibbon M, First MB. Intervista clinica strutturata per il DSM III R, (SCID-P, SCID-II), versione italiana. Firenze, OS Organizzazioni Speciali, 1993. (Original work published, American Psychiatric Press 1990).

9 Apolone G, Mosconi P. The Italian SF-36 Health Survey: translation, validation and norming. J Clin Epidemiol 1998;51:1025-36.

10 Derogatis LR, Lipman RS, Covi L. SCL-90: an outpatient psychiatric rating scale: Preliminary report. In: Guy W, ed. ECDEU assessments manual for psychopharmacology. DHEW Publication No (ADM). Rockville: National Institute of Mental Health 1976:76-338.

11 Cloninger CR, Svrakic DM, Przybeck TR. The Tridimensional Personality Questionnaire: US normative data. Psychological Reports 1991;69:1047-57.

12 Cloninger CR. A systematic method for clinical description and classification of personality variants. Arch Gen Psychiatry 1987;44:573-88.

13 Katon W, Hollifield M, Chapman I, Mannuzza S, Ballenger J, Fyer A. Infrequent panic attacks: psychiatric comorbidity, personality characteristics and functional disability. J Psychiatry Res 1995;29:121-31.

14 Sherbourne CD, Wells KB, Judd LL. Functioning and well-being of patients with panic disorder. Am J Psychiatry 1996;153:213-8.

15 Fyer AJ, Katon W, Hollifield M, Rassnick H, Mannuzza S, Chapman T, et al. The DSM-IV panic disorder field trial: panic attack frequency and functional disability. Anxiety 1996;2:157-66.

16 Hollifield M, Katon W, Skipper B, Chapman T, Ballenger JC, Mannuzza S, et al. Panic disorder and quality of life: variables predictive of functional impairment. Am J Psychiatry 1997;154:766-72.

17 Schonfeld WH, Verboncoeur CJ, Fifer SK, Lpschutz RC, Lubeck DP. The functioning and well-being of patients with unrecognized anxiety disorders and major depressive disorder. J Affect Dis 1997;43:105-19.

18 Ettigi P, Meyerhoff AS, Chirban JT, Jacobs RJ, Wilson RR. The quality of life and employment in panic disorder. J Nerv Mental Dis 1997;185:368-72.

19 Candilis PJ, McLean RY, Otto MW, Manfro GG, Worthington JJ III, Penava SJ, et al. Quality of life in patients with panic disorder. J Nerv Mental Dis 1999;187:429-34.

20 Jacobs RJ, Davidson JR, Gupta S, Meyerhoff AS. The effects of clonazepam on quality of life and work productivity in panic disorder. Ann J Man Care 1997;3:1187-96.

21 Mavissakalian MR, Perel JM, Talbott-Green M, Sloan C. Gauging the effectiveness of extended imipramine treatment for panic disorder with agoraphobia. Biol Psychiatry 1998;43:848-54.

22 Impallomeni M, Roncone R, Casacchia M. Trattamento cognitivo-comportamentale di gruppo in persone con Disturbo di Panico con agorafobia: un’esperienza pilota. Studi di Psichiatria 2000;1:23-31.

23 Rossi A, Stratta P, Daneluzzo E, Spaziani D, Bustini M, Prosperini P. La quarta dimensione del Tridimensional Personality Disorder (TPQ): studio di validazione della versione italiana. Giorn It Psicopatol 1996; 3: 260-266.

24 Cloninger CR, Svrakic DM, Przybeck TR. A psychobiological model of temperament and character. Arch Gen Psychiatry 1993; 50: 975-990.

25 Norusis MJ. SPSS for Windows. User’s Guide. Release 5.0. SPSS. Chicago: Illinois 1993.

26 Battaglia M, Przybeck TR, Bellodi L, Cloninger CR. Temperament dimensions explain the comorbidity of psychiatric disorders. Compr Psychiatry 1996;37:292-8.

27 Ampollini P, Marchesi C, Signifredi R, Ghinaglia E, Scardovi F, Codeluppi S, et al. Temperament and personality features in patients with major depression, panic disorder and mixed conditions. J Affect Dis 1999;52:203-7.

28 Impallomeni M, Palusci F, Petruzzi C, Daneluzzo E, Rossi A. Variazioni nelle configurazioni temperamentali in soggetti con Disturbo di Panico trattati con sertralina. Giorn It Psicopat 2001;7:120-6.

29 Londborg PD, Wolkow R, Smith WT, DuBoff E, England D, Ferguson J, et al. Sertraline in the treatment of panic disorder. Br J Psychiatry 1998;173:54-60.

30 Pollack MH, Otto MW, Worthington JJ, Gus Manfro G, Wolkow R. Sertraline in the treatment of panic disorder. Arch Gen Psychiatry 1998;55:1010-6.

31 Ampollini P, Marchesi C, Signifredi R, Maggini C. Temperament and personality features in panic disorder with or without comorbid mood disorders. Acta Psychiatr Scand 1997;95:420-3.

32 Perna G, Bernaderschi L, Caldirola D, Garberi A, Draisci A, Battaglia M. Personality dimension in panic disorder: state versus trait issues. New Trends in Experimental and Clinical Psychiatry 1992;8:49-54.

33 Heym J. Pharmacology of sertraline: a review. J Clin Psychiatry 1998;49:40-5.

34 Lorenz S, Sederer LI. Assessing outcomes of psychiatric treatment. Direct Psychiatry 1998;18:129-47.