Le previsioni sul futuro della Psichiatria nei prossimi 100 anni ad opera di quattro illustri esperti nel campo: � quanto viene offerto in cinque distinti articoli pubblicati nei numeri di dicembre e gennaio dell’Archives of General Psychiatry (Dec 1999; vol. 56; Jan 2000; vol. 57) la pi� importante rivista scientifica in questo settore. Gli autori, BM Astrachan, R Michels, SS Sharfstein, GL Tischler, E Frank, DJ Kupfer, valutando le straordinarie acquisizioni nel campo delle neuroscienze, della farmacologia e della genetica, offrono un quadro suggestivo della evoluzione della psichiatria nel 21� secolo.
La speranza � che si giunga a rispondere ai grandi quesiti che oggi conosciamo o che possiamo intravedere: in primo luogo come funziona il cervello umano, ma anche quali sono i fattori di rischio di malattia a livello genetico e ambientale, quali sono i processi fisiopatologici alla base dei diversi disturbi, come li potremo curare, quali conseguenze si avranno con gli interventi sempre pi� strutturali che potremo compiere e infine, ma molto importante, quale capacit� avr� la Psichiatria di rapportare le proprie conoscenze e i propri mezzi ai grandi cambiamenti sociali e alla necessit� di integrazione tra le diverse popolazioni.
Gli psichiatri potranno rispondere a queste domande partendo dalla conoscenza sempre pi� completa delle relazioni tra mente, cervello e comportamento, superando una volta per tutte lo stigma e l’ignoranza in tema di malattie mentali prodotte dall’approccio cartesiano.
La vulnerabilit� genetica di un disturbo si traduce molto spesso in una malattia manifesta quando improvvisi eventi di vita o problematiche esistenziali di lungo termine scatenano un primo episodio o favoriscono ulteriori ricadute. Dovremo capire bene quale processo pu� condurre ad alterare in tal modo l’espressione genetica. Ancor pi� dovremo mettere a fuoco i rapporti tra eventi traumatici in et� infantile, specie quando di natura sessuale, e l’insorgenza di diversi disturbi psichiatrici nell’adulto e quale importanza possa avere in questo caso la vulnerabilit� genetica. Gli effetti delle psicoterapie passano certamente attraverso un livello neurobiologico, ma dovremo analizzare in che modo, e inoltre capire se vi siano differenze quando l’approccio psicoterapico � utilizzato in un soggetto non affetto da disturbi psichiatrici e se vi sia o meno una analogia ai meccanismi con cui agiscono i farmaci sul cervello. Per quanto riguarda i farmac,i oggi disponiamo ad esempio di nuove classi di antidepressivi con meccanismi di azione pi� selettivi dei triciclici, ma provvisti comunque di effetti collaterali, sia pure con un profilo diverso da quelli a cui eravamo abituati. Il futuro della farmacoterapia dovr� offrirci molecole ad alta efficacia terapeutica e realmente prive di effetti indesiderati. Una proficua collaborazione tra Psichiatria e Medicina Internistica � auspicabile al fine di poter chiarire le reciproche connessioni oggi gi� evidenti tra numerose malattie, da quelle cardiovascolari al diabete, e i disturbi d’ansia e dell’umore. Ma anche i rapporti che esistono tra i disturbi psichiatrici e l’et� costituiscono una importante sfida per la ricerca nel prossimo secolo. Le influenze che si hanno sulla sintomatologia, sul decorso, sul rapporto tra i sessi, sull’efficacia dei trattamenti, rappresentano i quesiti di maggior significato clinico.
Il risultato � che se il nostro presente pu� essere ancora incerto, si prevede un futuro assai luminoso per la Psichiatria. Dovr� esservi un profondo cambiamento che scaturir� da due fattori principali: nuove tecnologie e nuovi approcci teorici. La Psichiatria si conformer� a pi� avanzati modelli dei disturbi mentali e del tipo di assistenza proposta. Nella seconda met� del secolo, ad esempio, gli attuali sistemi assicurativi pubblici e privati dovranno scomparire dalla assistenza medica USA per essere sostituiti da grandi “compagnie” private controllate dallo stato; gli specialisti, inclusi gli psichiatri, saranno alle loro dipendenze e lo stesso tipo di assistenza sar� garantito per tutti, con un numero di assistiti in continuo aumento (Sharfstein, 1999). Molti servizi saranno forniti a domicilio o sul posto di lavoro mediante un sistema capillare ed interattivo di telemedicina e tutti gli americani saranno collegati “on line” potendo cos� ricevere tempestivamente informazioni riguardanti le innovazioni scientifiche e la pratica medica. Il vertiginoso progresso della tecnologia avanzata, della genetica, dei trapianti, della chimica farmacologica, della informatica, valorizzer� il ruolo del medico di famiglia. Tramite il rapporto diretto e personale con il proprio medico sar� dato di accedere allo specialista e a procedure di alto livello diagnostico e terapeutico. La vita media potr� superare i cento anni con punte anche di 125-140 anni e, a fine secolo, ognuno potr� usufruire di trapianti di tutti gli organi fatta eccezione per il cervello (Sharfstein, 1999). L’et� per il pensionamento non potr� essere inferiore agli 80 anni e questo impedir� che vi sia un aumento del numero dei pensionati. Le complesse innovazioni tecnologiche potranno abbassare i costi diretti dei servizi e garantire a tutti facile accesso ai centri di pi� alta specializzazione. La distribuzione di un numero elevato di farmaci “da banco”, liberi da ricetta medica, consentir� ulteriori risparmi per il sistema sanitario (Sharfstein, 1999). Il sistema garantir� prevenzione e assistenza a ciascuno per tutta la vita e per questo il 33% del Prodotto Interno Lordo (PIL) verr� assegnato al sistema sanitario senza produrre gravi danni all’economia USA. Ci auguriamo che questo sia presto realizzabile anche nel nostro Paese dove la sanit� ha fatto miracoli, nonostante gli irrisori stanziamenti (5% circa del PIL). Si calcola che in avvenire un numero sempre pi� elevato di medici, oltre uno su cinque, si specializzer� in Psichiatria. Lo psichiatra potr� intraprendere quattro diverse specializzazioni.
1) Neuro-scientifica: che comprender� le tecniche di neuroimaging, la genetica, la prevenzione prenatale. Le malattie genetiche, ad esempio, potranno essere prevenute o corrette prima della nascita e non lontano � il tempo in cui le alterazioni ideative e comportamentali potranno essere corrette dal medico esperto attraverso un intervento sul singolo gene o sui livelli di attivit� di uno o pi� neuromediatori.
2) Medica: la pi� numerosa, che fornir� specialisti sia in medicina generale che in Psichiatria, capaci pertanto di affrontare, oltre ai disturbi mentali, i disturbi fisici legati all’et� e ai danni prodotti dall’abuso di sostanze; si pensa infatti, che mentre i disturbi mentali quali i Disturbi Bipolari, Ossessivo-Compulsivo, di Panico e la Schizofrenia, saranno sempre pi� rari, l’abuso di sostanze rimarr� un problema anche per il nuovo secolo.
3) Un’area psicoterapeutica affronter� il disagio legato alla separazione, al lutto, alla perdita, e di questo oltre la met� della popolazione ne trarr� beneficio. Ognuno vorr� conoscere per tempo le proprie potenzialit� e le proprie capacit� psicologiche.
I genitori seguiranno con attenzione e apprensione i fattori genetici responsabili del talento e delle potenzialit� dei figli. Il sistema educativo e cos� anche la Psicoterapia non potranno influenzare i giovani lavorando “al buio” (Michels, 1999). La conoscenza dei fini meccanismi neurobiologici e genetici che determinano le caratteristiche del temperamento orienteranno la scelta dei diversi tipi di terapia in rapporto al profilo neurobiologico del singolo. Potremo altres� spostare il focus del nostro intervento dall’individuo quando si � gi� ammalato ai fattori di rischio e alla loro prevenzione, compresi tutti gli aspetti ambientali che determinano il passaggio dalla predisposizione alla malattia vera e propria.
Un mondo tecnologico sempre pi� complesso non potr� non creare soggetti con difficolt� di adattamento. A questi dovr� rispondere 4) una psichiatria sociale che si confronter� con le nuove problematiche della societ�. Le minoranze del futuro, non pi� legate a fattori razziali o religiosi, ma alle difficolt� di apprendimento e di integrazione, richiederanno un medico-psicologo specializzato in tal senso. La Psichiatria sociale assumer� un ruolo di primo piano nelle scuole, sul posto di lavoro, in ambito forense ove dovr� aiutare i soggetti “deviati” a ritrovare motivazioni e stima di s�, a reinserirsi in modo produttivo nella societ� (Tischler & Astrachan, 1999). Alla fine del 20� secolo Depressione, Panico, Schizofrenia spariranno perch� si potranno bloccare, gi� in fase prenatale o con interventi precocissimi, i geni capaci di provocarli, compreso le interazioni tra gene e gene che oggi sappiamo essere presenti anche nella predisposizione di uno stesso disturbo. Quando la prevenzione primaria sar� un fatto compiuto, quando cio� saremo intervenuti anche sulle interazioni tra geni e ambiente, allora gli psicofarmaci, oggi fondamentali quanto gli antibiotici, verranno abbandonati. Scompariranno forse anche gli psichiatri abituati a fare diagnosi soltanto mediante il colloquio, senza avvalersi di informazioni sullo stato cerebrale e sulle caratteristiche genetiche. Nei prossimi 100 anni vi sar� un’esplosione di conoscenze sui meccanismi genetici e biologici alla base del temperamento e delle diverse dimensioni psicologiche e psicopatologiche. Con la possibilit� di “curare” questi aspetti potremo forse comprendere e controllare in parte ci� che oggi definiamo “fato o destino” (Michels, 1999). In passato la psichiatria ha tentato di curare le gravi malattie trascurando le pur importanti problematiche del resto dell’umanit�. In futuro, la sfida e il merito maggiore dell’ingegneria genetica sar� di consentire l’utilizzo del sapere scientifico al fine di facilitare la realizzazione delle potenzialit� del singolo e di elevare i livelli di autonomia personale di ciascuno. Molte di queste previsioni a lunga distanza possono apparire azzardate e forse mai si realizzeranno. Altre, invece, sembrano pi� verosimili e possono avverarsi entro alcuni decenni. Innanzitutto i quattro tipi di psichiatra dei prossimi cento anni: un neuroscienziato, un medico, uno psicoterapeuta e uno psichiatra sociale. Questi diversi specialisti altro non sono che la naturale evoluzione di questa disciplina lungo linee gi� tracciate. La continuazione di un percorso da tempo iniziato porter� la Psichiatria neuroscientifica alla prevenzione degli attuali disturbi mentali. Gli psichiatri medici potranno farsi carico di un numero crescente di pazienti avvalendosi di raffinati procedimenti diagnostico-terapeutici. Gli psicoterapeuti potranno finalmente orientare gli interventi psicologici secondo il profilo neurobiologico del singolo, integrando nella loro analisi la dimensione genetica, i fattori ambientali e le esperienze soggettive. Infine lo psichiatra ad orientamento sociale, che ha forti radici nella Psichiatria del nostro Paese e che trover� una migliore definizione del proprio intervento. Da quanto sopra scaturiscono tre fondamentali quesiti:
1) A quale livello di prevenzione potremo giungere con l’applicazione delle acquisizioni neuroscientifiche e genetiche senza produrre danni, considerando che gli aspetti ereditari di molte malattie mentali sembrano associarsi a caratteristiche di grande umanit� e creativit�? Non si corre il rischio di cancellare con le malattie gravi anche molti valori in cui l’uomo si riconosce?
2) Fino a che punto i nuovi modelli di psicoterapia, guidati dalla conoscenza dell'”agenda” genetica di un individuo, riusciranno a cogliere e a favorire lo sviluppo delle potenzialit� e la sua massima autonomia senza ridursi ad una sorta di “cosmesi psicologica”?
3) Come si potr� contenere il rischio di un gran numero di emarginati in un futuro in cui tecnica ed automazione vedranno dilatare confini di un impero gi� molto solido e vasto?
Altri elementi assumono valenze fortemente rassicuranti e sembrano portare intenso calore e vivo senso di umanit� in una societ� apparentemente resa gelida dalla penetrazione della tecnica e della scienza ad ogni suo livello. Tra questi il ritorno al medico di famiglia come cardine e punto di partenza di ogni intervento medico; la rivalutazione del rapporto medico-paziente per nulla intaccato dalla complessit� delle tecniche diagnostiche e terapeutiche; il particolare risalto dato al rispetto delle caratteristiche del singolo, alla salvaguardia dell’individualit�; infine una assistenza sanitaria che impegna i1 33% del PIL e che si propone di offrire a tutti indistintamente il massimo di evoluzione tecnica e di umanit�.
La progressiva diminuzione dei disturbi psichiatrici, cos� come oggi li conosciamo, grazie alle campagne di prevenzione prenatale, fa temere un allontanamento dello psichiatra del futuro dalla funzione di “prendersi cura”. Tale prospettiva potr� essere scongiurata dallo sviluppo di una maggiore comprensione della natura delle malattie, delle caratteristiche e delle necessit� dell’individuo: lo psichiatra potr� quindi continuare a curare e a “prendersi cura” utilizzando strumenti che consentiranno di valorizzare le potenzialit� psicologiche del singolo. In questo tipo di proiezioni del futuro, � difficile separare le previsioni fondate su solide basi dalle ipotesi dettate dal sogno, anche se i sogni sono importanti perfino per gli scienziati. Di certo c’� che siamo alle soglie di un nuovo umanesimo che si nutre anche, e finalmente, della conoscenza dell’universo cervello.