Key words:Pedophilia • Pharmacology • Psychotherapy
Correspondence: Dr. Alessandra Berti, largo Rosanna Benzi, 10, 16132 Genova, Italy.
Alla domanda di informazione su chi sia il pedofilo e che cosa fare per neutralizzarlo, psichiatri, sociologi e mass media rispondono non sempre con sufficiente chiarezza. Dall’intrecciarsi di domande, risposte e notizie di cronaca deriva un’immagine della pedofilia come un fenomeno dalle proporzioni inquietanti e dai confini poco definiti.
La pedofilia rientra da sempre nelle perversioni sessuali e viene considerata malattia dalla fine dell’Ottocento. Pi� o meno condannata in rapporto al contesto sociale e all’epoca culturale, essa � oggi ritenuta in tutto il mondo occidentale una parafilia e, in quanto tale, malattia nosograficamente riconosciuta e definita secondo precisi criteri diagnostici.
Nel DSM-IV-TR, infatti, vengono precisate le due condizioni fondamentali: la presenza per almeno 6 mesi di fantasie, impulsi sessuali, o comportamenti ricorrenti e intensamente eccitanti, che comportino attivit� sessuale con uno o pi� bambini prepuberi (generalmente di 13 anni o pi� piccoli); il disagio clinicamente significativo o la compromissione dell’area sociale, lavorativa o di altre importanti aree del funzionamento, derivanti dalle fantasie, dagli impulsi sessuali o dai comportamenti.
In questa definizione, ci� che colpisce immediatamente � il fatto che per ritenere un individuo pedofilo devono intervenire l’abitualit�, la prevalenza e precisi limiti rispetto alla sua et� e a quella della vittima. Non rispettare questi limiti significa, infatti, compiere errori diagnostici, che facilmente inducono a dimenticare che la pedofilia pu� essere primaria o in comorbilit�, facendo erroneamente rientrare nella pedofilia l’abuso sessuale del minore, i maltrattamenti e una lunga serie di comportamenti sessuali devianti dalla norma spesso associati ad altre patologie psichiatriche o a gravi tratti antisociali.
A proposito della comorbilit� della pedofilia con altri disturbi psichiatrici, precisiamo che le percentuali emerse da un recente sondaggio sono le seguenti: Disturbi dell’Umore 67%, Disturbi d’ansia 64%, Abuso di sostanze 60%, Altre parafilie 53%. Le percentuali immediatamente evidenziano un’alta frequenza di co-diagnosi e il fatto che non vengano citati i disturbi della personalit�, che di fatto possono essere considerati le patologie maggiormente chiamate in causa (in particolare i disturbi narcisistici del carattere), ma forse in una percentuale cos� alta da non modificare la significativit� dei risultati.
Diversa �, invece, la pedofilia secondaria, in cui la scelta sessuale � sostenuta dalla convenienza. Gi� intuitivamente non � difficile immaginare quanto possa essere pi� agevole ridurre a oggetto di piacere un bambino piuttosto che un adulto (Freud a questo proposito afferm� che la pedofilia � la perversione dei deboli e degli impotenti). Inoltre il bambino diviene l’interlocutore sessuale privilegiato di alcuni soggetti affetti da patologie invalidanti (alcolisti, impotenza psicogena, sindromi psicorganiche) dal momento che viene ritenuto meno frustrante proporre ad un bambino una sessualit� poco efficiente piuttosto che ad un adulto.
Procedendo gradualmente e volendo andare al di l� di uno stretto inquadramento nosografico sappiamo che, di solito, la pedofilia si basa su una scelta narcisistica dell’oggetto e che, da un punto di vista psico-dinamico, i pazienti amino se stessi come erano da bambini e trattino i loro oggetti infantili come avrebbero voluto essere trattati a loro volta o in maniera completamente opposta. Da qui il ritenere che, in forma sublimata, gli stessi motivi che producono la pedofilia possono produrre un interesse pedagogico e che la repressione di un sentimento pedofilico possa trapelare da una sottile paura dei bambini o da una mancanza di comprensione nei loro riguardi. Citiamo come esempio a questo proposito il caso di una paziente ossessiva, atterrita dall’idea di poter prendere in braccio un bambino per timore di potergli fare del male.Quando nei media si � fatto cos� diffuso l’interesse per la pedofilia – inizi� a dire che la sua paura era diventata anche quella di toccarli in modo equivocabile. La paziente, che aveva subito nella sua infanzia le attenzioni di un anziano vicino di casa, aveva iniziato a manifestare sintomi ossessivi alla vigilia di un incarico di insegnamento.
Questa premessa dinamica e l’esempio clinico ci sono utili per sostenere l’ipotesi secondo cui la pedofilia frequentemente si associa alle nevrosi, o se vogliamo seguire il DSM, ai Disturbi di Personalit�.
Le possibili correlazioni sono:
1. Pedofilia e nevrosi possono svilupparsi parallelamente: l’Io del pedofilo, lottando contro il conflitto edipico, �d� la sua approvazione� ad un aspetto della sessualit� infantile. Questo, per�, non esclude la possibilit� che l’Io usi simultaneamente contro gli impulsi offensivi altri meccanismi di difesa, utili a formare la base di un’altra nevrosi. A questo proposito citiamo il caso di un pedofilo francese, condannato, che durante un’intervista per una emittente televisiva ha mostrato evidenti tratti ossessivi, sia per quanto riguarda i particolari della sua abitazione (la disposizione degli oggetti e le peculiari collezioni di soprammobili), sia rispetto alle abitudini di vita (franchi rituali di lavaggio).
2. Una nevrosi complica la pedofilia preesistente: un pedofilo pu� imbattersi in una situazione che colleghi in maniera pi� stretta e diretta la perversione alla situazione edipica o che accresca la paura di castrazione.
�Il caso che portiamo ad esempio � quello di G., che gestisce la sua attrazione sessuale per i bambini accontentandosi di utilizzare materiale pornografico tratto da siti internet specializzati e, appena la situazione glielo consente, organizza un viaggio in paesi dove la prostituzione minorile � tollerata. Gli incontri e le fantasie sono sempre state con bambine, tranne una volta che ricorda essersi trovato ad eccitarsi per l’ipotesi di un incontro con un maschio ma, giunto nel luogo concordato, all’eccitamento si era sostituita una attanagliante sensazione d’ansia che rese impossibile il rapporto. Da allora le fantasie sessuali sono parassitate da flashes che riguardano la sua infanzia e i rapporti sessuali sono diventati impossibili a causa di una ostinata impotenza. Il sidenafil prescrittogli da un medico ignaro della perversione del suo paziente, non solo non debella l’impotenza ma fa sorgere pericolose fantasie sadiche.
3. La pedofilia si aggiunge ad una nevrosi gi� stabilita: ci pare utile a questo proposito citare il caso di un uomo di 40 anni, in psicoterapia per una abnorme tirchieria, il quale, accusato proprio durante il trattamento di atti osceni verso la figlia, dopo qualche tempo si scopre a masturbarsi rincorrendo fantasie ad esplicito contenuto pedofilico che prima di allora erano gli erano estranee.
4. I sintomi di un nevrotico coatto malato da lungo tempo assumono l’aspetto di una perversione: il caso ad esempio � quello di una donna inizialmente rupofobica e affetta da un disturbo ossessivo-compulsivo che la obbliga a severi lavaggi. Dopo alcuni anni ingloba nella sua sintomatologia la figlia di tre anni: i lavaggi che impone alla bambina diventano sempre pi� accurati e con il tempo non tralasciano la zona genitale. La donna viene denunciata anni pi� tardi dalla figlia per maltrattamenti e abuso sessuale ed emerge dagli atti processuali che era solita durante i rituali di lavaggio indugiare con delle lavande vaginali con le quali aveva causato la deflorazione dell’allora bambina.
La ricerca di una diagnosi e di una nosografia aggiornate valica l’esigenza di definire, per approdare a quella di prevenire e curare. Distinguere tra una comorbilit� e un disturbo direttamente legato ad un’altra patologia psichiatrica preminente, � importante sul piano dell’approccio terapeutico che com’� ovvio non potr� avere le stesse indicazioni e caratteristiche nelle varie situazioni.
Per arrivare a rispondere al quesito di fondo del presente lavoro, ci pare opportuno mettere a fuoco le diverse possibilit� terapeutiche farmacologiche, essenzialmente mirate all’inibizione dell’impulso sessuale (che prevedono l’uso di propanololo, reserpina, ciproterone acetato, estrogeni, spironolattone, psicofarmaci) e psicoterapeutiche.
La via farmacologica, pur agendo con modalit� contenitiva sulla sessualit�, ha come focus d’azione il controllo dell’aggressivit� e dell’impulso. Ad un recente congresso del CINP � stato proposto l’uso della sertralina per il trattamento delle parafilie, con uno studio in cui, dei 21 pazienti sottoposti ad un trattamento di dodici settimane, 18 hanno manifestato non solo il decremento dell’interesse sessuale nei confronti dei bambini, ma anche una maggior propensione al rapporto con individui adulti. � evidente, per�, che una casistica con questi numeri non pu� che dare una indicazione generica; peraltro ci sembra improbabile che una sostanza chimica possa agire selettivamente sulle fantasie sessuali ma qui entra in gioco la seconda via quella psicoterapeutica.
Il paziente aiutato farmacologicamente ha la sensazione che il controllo dell’impulso sessuale non dipenda esclusivamente dalla propria capacit� contenitiva, da qui una maggiore disponibilit� a rivedere, capire e, in ultimo, all’autocontrollo.
A questo punto riteniamo di poter asserire che la psicoterapia � possibile sebbene esistano particolari problemi che devono essere superati.
Innanzitutto la psicoterapia delle perversioni non si discosta drasticamente da quella delle nevrosi ma nel considerare le indicazioni ad una psicoterapia bisogna tenere conto che mentre nelle nevrosi il sintomo � desessualizzato e viene vissuto come spiacevole, nella pedofilia il sintomo � la sessualit� stessa e lo scarico dell’impulso � piacevole.
Inoltre, la pedofilia come sintomo pu� essere un sintomo schermo (cos� come ci sono i ricordi schermo): ecco perch� il trattamento rischia di far riaffiorare antichi conflitti, a cui il paziente � riuscito a sfuggire attraverso la perversione, e di distruggere l’unico piacere sessuale che il paziente conosce. Il piacere sessuale che il terapeuta propone �, infatti, per il paziente una cosa sconosciuta (a questo proposito ci torna in mente Zeno, quando accusa il suo analista di avergli tolto il piacere della sua podofilia).
�, poi, quasi impossibile fare un trattamento terapeutico, sia esso psicologico o farmacologico, ad individui che �si sentono in pace� per quanto riguarda la loro perversione. La prognosi dipende dall’intensit� della decisione di guarire e da dove nasce questa motivazione. A lato delle difficolt� strettamente medico-psichiatriche legate al trattamento dei pazienti parafilici, esiste infatti una serie di fattori in grado di modificarne sensibilmente il decorso e, conseguentemente, i risultati, fattori, in realt�, non propriamente di ordine clinico, quanto piuttosto connessi al contesto in cui lo stesso si realizza. Primo tra questi � senza dubbio la scarsa o comunque �viziata� motivazione che, frequentemente, sottende l’inizio della psicoterapia di questi pazienti che, qualora il trattamento non fosse disciplinato dalla Legge, raramente giungerebbero all’osservazione degli specialisti. Sono, infatti, rari i casi in cui la terapia viene affrontata da individui che riconoscono in loro stessi fantasie sessuali perverse e la possibilit� di mettere in atto comportamenti pedofilici. Nonostante questi siano i casi di maggior successo terapeutico, la richiesta di un trattamento avviene frequentemente a seguito di un aut-aut imposto dalle disposizioni giuridiche in vigore. In questi casi � possibile ipotizzare una terapia di prova, o meglio un trattamento preliminare finalizzato ad aumentare la coscienza di malattia e aumentare il desiderio di cura, prima di iniziare una vera e propria psicoterapia.
Paradossalmente la prognosi � tanto pi� favorevole quanto pi� il paziente sta male, cio� in quei casi che si presentano in comorbilit� con un altro disturbo psichico (aumenta il senso di colpa � diminuisce la perversione � aumenta la nevrosi). Anche se tra questi capita di incontrare pazienti che dicano di voler guarire dalla nevrosi e mantenere la loro perversione: il che � peraltro impossibile. Di solito solo i pazienti che avvertono la compromissione delle aree relazionali, sociali o lavorative, ricercano un trattamento e questo accade dopo l’essere stati scoperti.
Purtroppo il guadagno secondario che pu� derivare dal mettersi in cura o il clima d’obbligo che aleggia intorno alla vicenda giuridica danno luogo ad una falsa richiesta che inevitabilmente altera fin dalle fasi iniziali l’iter terapeutico. Curare con queste premesse significa costruire un palazzo su fondamenta di sabbia. E lo stesso succederebbe se si pensasse di accettare l’incauta proposta di allargare il Trattamento Sanitario Obbligatorio alla pedofilia. Ben sappiamo quanto lo psichiatra chiamato a rispondere ad esigenze di controllo sociale, imperative, ineludibili non possa che rivolgere le proprie risorse al riequilibrio di una situazione contingente, senza sperare nell’effettivo cambiamento.
Parlando di trattamento di un individui che agiscano comportamenti aggressivi e sessualmente perversi, sappiamo che oltre al modello di riferimento giuridico, principalmente indirizzato verso la ricerca di una pena prima di tutto giusta, esiste il modello clinico che ci coinvolge in quanto medici, che focalizza come area di azione la personalit� dell’individuo deviante ed, essendo aderente ad un criterio che traduce l’anormale in patologico, si oppone, in teoria, ad ogni forma punitiva.
Come psichiatri, terapeuti, sappiamo di essere frequentemente chiamati a dover rispondere a richieste che nascono primariamente da esigenze sociali, a volte di controllo, che ci vengono rivolte anche in modo imperativo dal nostro prossimo, ma raramente in questi casi ci viene richiesta una terapia che non sia indirizzata unicamente al riequilibrio della situazione contingente, bens� anche al cambiamento. Nel caso del trattamento dell’individuo parafilico, invece, dovremmo diventare, nella intenzione dei richiedenti, il rifugio delle loro perversioni o nella migliore delle ipotesi la guida in grado di spiegare l’origine della loro scelta mentre nella finalit� dell’inviante � palese la richiesta di annullare le pulsioni.
Se in ambito privato a questo punto l’ambivalenza sarebbe tale da farci desistere da ogni tentativo, nel pubblico declinare l’invito a curare assume immediatamente il significato di imperizia, negligenza, abbandono della persona che necessita di aiuto e che tra l’altro ne fa esplicita richiesta.
L’inevitabile clima di obbligo, quasi trattamento sanitario obbligatorio con caratteristiche riflessive, non pu� che suscitare movimenti controtransferali che vanno a sommarsi a quelli gi� evocati comunemente dal trattamento delle perversioni e quando presente dalla psicopatologia associata, il pericolo � quello di atteggiamenti rigidamente punitivi od eccessivamente accondiscendenti di fronte all’attivit� perversa.
Da queste premesse si evince come la terapia del pedofilo rappresenti nella maggior parte dei casi un miraggio, ma affermare �la maggior parte� non significa dire �tutti� e, sebbene arduo sotto ogni punto di vista, un tentativo terapeutico che raggiunga lo scopo ha una incidenza positiva tale da giustificarne ampiamente lo sforzo.
Ci sembra chiaro che la terapia del pedofilo diventa quindi in primo luogo un mezzo di prevenzione.
Ma, se queste sono le premesse che si possono fare sulla motivazione alla cura, non pi� allettanti sono le difficolt� del trattamento vero e proprio. Entriamo nello specifico e affrontiamo lo scottante problema della castrazione chimica proposta come cura. Inutile dire che l’ipotesi ha le stesse radici e probabilmente la stessa efficacia del TSO: l’allarme sociale che spinge verso un intervento d’urto immaginato risolutivo alla fonte. Purtroppo stiamo parlando di chimere! La castrazione chimica come quella chirurgica oltre che sollevare rilevanti problemi etici e deontologici non intaccano il processo istinto-appagamento, possono nella migliore delle ipotesi ostacolarlo mettendo per� in moto la ricerca di pratiche alternative che non vedono mutato l’oggetto del desiderio. Pu� accadere per� che la castrazione chimica sia richiesta dal pedofilo stesso come un mezzo contenitivo momentaneamente tranquillizzante rispetto alla pulsione nel tentativo di poter intraprendere una terapia senza la pressione dell’istinto. Nel caso specifico la castrazione chimica verrebbe richiesta come un super-io vicario ed escluderla dalle possibilit� di intervento potrebbe non avere senso.
L’approccio terapeutico che finora ha dato qualche risultato � comunque quello che prevede una doppia via: farmacologica e psicoterapeutica.
In generale si potrebbe dunque affermare che la psicoterapia del pedofilo non sia pi� complessa di quella di una grave nevrosi, dove per� sorgono immediati e alcune difficolt� di applicazione della tecnica.
Innanzitutto il momento migliore per iniziare � probabilmente quello in cui il senso di colpa del pedofilo � smosso, come durante un processo, o subito dopo essere stato colto nell’atto di abuso di un bambino. Non ci si deve aspettare che il paziente durante il trattamento si astenga dalla sua perversione. La terapia affronta per certi versi un problema simile a quello dell’abuso di sostanze, che si � in parte risolto con l’ambito contenitivo e rassicurante delle comunit� terapeutiche.
Un’altra modifica tecnica � sovrapponibile a quella suggerita da Freud per l’angoscia isterica, dove la situazione sessuale normale rappresenta la situazione che viene evitata in modo fobico e che il terapeuta ad un certo punto pu� dover proporre di affrontare.
Molti pedofili presentano nel corso della terapia, nel loro comportamento transferale e nella loro vita, un Disturbo Narcisistico di Personalit� o in alcuni casi un quadro psicotico. In tali casi come � ovvio lo psicoterapeuta si imbatte nelle stesse difficolt� che queste situazioni prevedono: la costituzione pregenitale, narcisistica del paziente rende necessario lavorare su livelli pi� profonde l’intolleranza alle tensioni obbliga a delle modificazioni della tecnica.
Inutile forse precisare a questo punto che il comportamento sessuale viene prevalentemente vissuto come risposta sintonica all’appagamento dell’istinto, a cui � impensabile dover rinunciare e per certi versi � insostituibile. Ma come dicevamo, �la maggior parte� non significa dire tutti, e, sebbene difficile sotto ogni punto di vista, un trattamento dovrebbe essere tentato ogni qualvolta sia possibile. Un tentativo terapeutico che raggiunga lo scopo ha una ricaduta positiva tale da giustificarne lo sforzo. Il bambino vittima delle attenzioni sessuali di un adulto, infatti, oltre ad uno stato post-traumatico, corre il rischio di una deficitaria strutturazione superegoica e di rientrare da adulto in precisi disturbi psicopatologici, che vanno dai disturbi di personalit� all’avere a propria volta un comportamento sessuale parafilico. Del resto quale immagine dell’adulto pu� interiorizzare un bambino che ha nell’adulto, spesso genitore, un pedofilo?
Una psicoterapia del pedofilo che non abbia come unico scopo quello pedagogico, prevede comunque un sovvertimento dei principi teorici di base trattandosi comunque di dover indurre il paziente al controllo e non alla liberalizzazione dell’istinto del piacere. Terapie difficili sotto tutti i punti di vista, dunque, ma tutt’altro che impossibili. Il terapeuta che ha in cura un pedofilo � come una persona che si trovi ad abitare sulle pendici di un vulcano attivo, sa che di fronte all’eruzione lavica improvvisa esistono due possibilit�: scappare, se e quando � possibile, o modificare il corso della lava per limitarne i danni. Tanto pi� la tecnica per deviare il fiume lavico � fatta da esperti, quanto pi� diminuisce il rischio di bruciarsi.
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