Sintomatologia tipica e atipica nel Disturbo di Panico (DP): differenze in relazione al genere

G. Barzega, G. Maina, S. Venturello, A. Vitalucci, F. Bogetto

Dipartimento di Neuroscienze, Unit� di Psichiatria, Universit� di Torino

Parole chiave:— Disturbo di Panico – Genere – Esordio – Sintomatologia – Decorso
Key words:— Panic Disorder – Gender – Onset – Symptomatology – Course

Introduzione

Numerosi studi in letteratura si sono recentemente occupati di analizzare le possibili differenze in relazione al genere nella prevalenza, nella presentazione clinica e nella risposta al trattamento di diversi disturbi psichiatrici. Mentre sono da tempo note per quanto riguarda la schizofrenia le differenze in relazione al genere nella presentazione clinica, nel decorso della malattia e nella risposta al trattamento tra i pazienti di giovane et� (1-6), recentemente l’attenzione dei ricercatori si � focalizzata su possibili differenze in relazione al genere anche tra pazienti schizofrenici di et� superiore ai 45 anni (7). Per quanto concerne i disturbi dell’umore, � un dato ormai assodato che la depressione unipolare si manifesta con una prevalenza circa doppia nella popolazione femminile rispetto a quella maschile e si stanno raccogliendo numerosi dati circa la presenza di differenze correlate al genere che possono influire in modo significativo sulla diagnosi e sul trattamento delle condizioni depressive nei due sessi (8). Anche per quanto riguarda i disturbi d’ansia i dati epidemiologici (9,10) hanno evidenziato una maggiore prevalenza per il sesso femminile e pi� recentemente alcuni autori hanno focalizzato la loro attenzione sulle possibili differenze cliniche in relazione al genere (11-13).

Per quanto riguarda pi� specificamente il Disturbo di Panico (DP), gli studi epidemiologici sostanzialmente concordano circa l’osservazione di una maggiore frequenza tra le donne: i dati raccolti dal Cross-National Epidemiology Study for Panic Disorder (1997) (14) hanno evidenziato un rapporto femmine/maschi variabile tra 1,3 e 5,8; per quanto riguarda l’Italia la prevalenza lifetime per il Disturbo di Panico � risultata del 3,9% tra le femmine e dell’1,2% tra i maschi. Gli estensori del DSM-IV (1994) (15) riportano che il disturbo di panico � diagnosticato con una frequenza doppia tra le donne rispetto alla popolazione maschile e che tale frequenza diventa tripla se si considera la diagnosi di Disturbo di Panico con Agorafobia. Nonostante il dato di una maggiore prevalenza del DP tra pazienti di sesso femminile, pochi studi si sono occupati specificamente delle possibili differenze di presentazione clinica del disturbo in relazione al genere e hanno evidenziato risultati spesso controversi (16,17). I dati maggiormente consolidati riguardano una maggiore frequenza di comorbidit� con Agorafobia tra le pazienti donne e una maggiore comorbidit� con abuso di alcool tra i pazienti di sesso maschile (18,19). Alcuni autori hanno recentemente focalizzato l’attenzione sulle caratteristiche del decorso del disturbo in relazione al genere. Pur essendo sostanzialmente riconosciuto che il DP presenta un decorso prevalentemente cronico, sembra che esso sarebbe caratterizzato da condotte di evitamento maggiormente persistenti e da pi� elevate percentuali di ricorrenza dei sintomi dopo la remissione, circa doppie nel sesso femminile (20-23). La complessit� del decorso del DP del resto �, come si � detto, esperienza clinica comune. Numerosi studi in letteratura si sono occupati, ad esempio, di valutare la relazione temporale tra l’esordio del DP e l’insorgenza di “complicanze” quali l’Agorafobia o la Depressione Maggiore, oppure le caratteristiche di personalit� peculiari dei pazienti con tale disturbo. Uno degli approcci pi� recenti di ricerca � quello elaborato da Cassano e colleghi (24,25) relativamente alla individuazione ed alla valutazione del cosiddetto “spettro panico-agorafobico”. Le ricerche che utilizzano il modello di “spettro” si propongono infatti di colmare il vuoto di attenzione che i sistemi categoriali, quali il DSM, lasciano tra il disturbo diagnosticabile esclusivamente in presenza dei sintomi nucleari specifici e le numerose condizioni prodromiche, residue, subcliniche oppure atipiche che costituiscono un continuum con le manifestazioni nucleari stesse. Secondo quanto proposto da Cassano e colleghi (24,25) all’interno dello spettro panico-agorafobico sarebbero compresi:

1) sintomi nucleari tipici, atipici e subclinici del disturbo;

2) segni, sintomi isolati, “cluster e pattern” comportamentali correlati ai sintomi nucleari che possono essere prodromi, possono rappresentare i precursori di una condizione non ancora completamente espressa, essere la conseguenza di un disturbo in remissione o di un quadro non ancora pienamente espresso;

3) tratti temperamentali o di personalit�.

Alla luce di quanto emerso da questi ultimi e pi� recenti filoni di ricerca, nel presente lavoro ci si � proposti di valutare in un campione di pazienti con DP (DSM-IV) le eventuali differenze socio-demografiche, di esordio, decorso e di presentazione clinica, anche in riferimento alle caratteristiche atipiche, in relazione al genere.

Materiali e Metodi

Sono stati ammessi allo studio tutti i pazienti, di et� compresa tra 18 e 65 anni, con diagnosi principale di DP, con o senza Agorafobia, (DSM-IV) consecutivamente afferiti al Servizio per i disturbi depressivi e d’ansia del Dipartimento di Neuroscienze dell’Universit� di Torino nel corso del primo semestre dell’anno 1998.

Il campione selezionato per lo studio comprendeva 64 soggetti con diagnosi di Disturbo di Panico (DSM-IV) di cui 38 femmine (59,4%) e 26 maschi (40,6%); una percentuale significativamente superiore di pazienti di sesso femminile presentava una comorbidit� con Agorafobia (81,6% vs 57,7%; p < 0,05).

Sono stati considerati criteri di esclusione: una diagnosi di Schizofrenia o altri disturbi psicotici oppure la presenza al momento dell’osservazione di gravi patologie neurologiche o internistiche. Tutti i pazienti ammessi allo studio hanno fornito il loro consenso informato prima di essere avviati al procedimento diagnostico previsto dallo studio.

I pazienti sono stati sottoposti ad un’intervista semistrutturata per la raccolta dei seguenti dati:

1) caratteristiche socio-demografiche: sesso, et�, stato civile, scolarit� e professione;

2) caratteristiche cliniche del DP: et� al primo attacco di panico, et� di esordio del disturbo, eventuali eventi psicosociali stressanti scatenanti occorsi nell’anno precedente l’esordio, decorso, tipo di sintomi; sono inoltre stati raccolti dati riguardanti la presentazione clinica del DP con riferimento all’Intervista Clinica Strutturata per lo Spettro Panico-Agorafobico (SCI-PAS);

3) comorbidit� con Agorafobia, con particolare attenzione al rapporto temporale tra l’esordio del DP e l’eventuale disturbo in comorbidit�.

I pazienti sono inoltre stati sottoposti alle seguenti scale di valutazione: Sheehan Clinician Rated Anxiety Scale (SCRAS), Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A), Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D).

Ai fini dell’analisi statistica il campione � stato suddiviso in due gruppi in relazione al genere. Il confronto tra i dati � quindi stato effettuato mediante il test del t di student per le variabili continue e il test del chi-quadro con la correzione di Pearson per le variabili categoriali.

Risultati

Caratteristiche socio-demografiche

L’et� media al momento dell’osservazione era di 38,0 (� 11,5) anni per l’intero campione e rispettivamente di 40,0 (� 9,5) anni per le donne e 35,2 (� 12,8) anni per i maschi, la differenza non raggiungeva la significativit� statistica. La scolarit� media era di 10,8 (� 3,3) anni; il 70,3% dei pazienti era coniugato e l’81,3% dei soggetti svolgeva un’attivit� lavorativa regolare al momento dell’intervista. Il confronto delle caratteristiche socio-demografiche in relazione al sesso � riportato nella Tabella I.

Esordio e decorso del disturbo

L’et� media di esordio del disturbo non presentava una differenza significativa in relazione al genere ed � risultata di 32,7 (� 10,7) anni per le femmine e di 31,3 (� 13,3) anni per i maschi con un range compreso rispettivamente tra i 18 ed i 55 anni e tra i 13 ed i 62 anni. Il numero medio di attacchi di panico per settimana, con riferimento al mese precedente il momento della rilevazione dei dati, � risultato di 4,6 (� 5,7) per le femmine e di 3,4 (� 4,8) attacchi di panico per i maschi e la differenza non era statisticamente significativa. L’et� media di esordio dell’Agorafobia � risultata di 33,2 (� 7,2) anni tra le femmine e di 31,8 (� 9,4) anni tra i maschi. In 4 (13,0%) casi tra le pazienti femmine con DP in comorbidita con Agorafobia ed in 1 (6,7%) caso tra i pazienti maschi con DP in comorbidit� con Agorafobia l’esordio dell’Agorafobia precedeva nel tempo l’esordio del DP; in tutti i restanti casi l’esordio dell’Agorafobia risultava concomitante con l’esordio del DP oppure successivo (comunque entro l’anno dopo l’esordio del DP).

I punteggi medi alla Scala di Hamilton per l’Ansia non sono risultati differenti nei due gruppi di pazienti (rispettivamente 25,6 � 3,7 per le femmine e 22,8 � 5,6 per i maschi), mentre tra le pazienti di sesso femminile il punteggio medio alla Scala di Hamilton per la Depressione � risultato significativamente superiore (15,2 � 2,7 vs 10,4 � 5,3; p < 0,05). Nel gruppo delle pazienti donne, inoltre, era rilevabile al momento dell’osservazione una depressione minore (HAM-D = 8 e < 14) in percentuale superiore che nel gruppo dei pazienti maschi (71,1% vs 53,8%), anche se la differenza non raggiungeva la significativit� statistica.

La durata media di malattia era maggiore tra le donne che tra i pazienti di sesso maschile (8,4 � 5,2 anni vs 4,6 � 6,9 anni), con un trend verso la significativit� statistica. Il decorso era prevalentemente cronico, senza differenze tra i due gruppi di pazienti. Il confronto tra i dati clinici di esordio e di decorso in relazione al sesso � riportato in Tabella II.

Sintomatologia

Per quanto riguarda le caratteristiche sintomatologiche previste dal DSM-IV per l’attacco di panico i dati relativi al campione sono riassunti nella Tabella III. Dall’esame dei risultati si nota che sudorazione, sensazione di sbandamento, di instabilit�, di testa leggera o di svenimento, paura di perdere il controllo o di impazzire e brividi o vampate di calore sono risultate significativamente pi� frequenti tra i soggetti di sesso femminile, mentre palpitazioni, cardiopalmo o tachicardia, dolore o fastidio al petto e paura di morire sono risultati significativamente pi� frequenti nel gruppo di pazienti di sesso maschile. I sintomi di derealizzazione o depersonalizzazione sono stati osservati nel 34,6% dei pazienti maschi e nel 28,9% delle pazienti donne senza differenze significative.

Significativamente pi� elevato tra le pazienti di sesso femminile � risultato il numero medio di sintomi per attacco (10,4 � 2,3 vs 5,8 � 2,9; p < 0,05).

Tutti i pazienti in entrambi i gruppi riferivano attacchi di panico inaspettati o sensibili alle situazioni, mentre sono risultati significativamente pi� frequenti tra le donne gli attacchi di panico situazionali (21,1% vs 3,8%; p < 0,05).

Nessuna differenza � stata osservata in relazione al genere per quanto riguarda la presenza nel mese successivo ad uno degli attacchi di panico di “preoccupazione persistente di avere altri attacchi”, “preoccupazione a proposito delle implicazioni dell’attacco o delle sue conseguenze”, oppure “significativa alterazione del comportamento correlata agli attacchi”.

Sintomi atipici (SCI-PAS)

Per quanto riguarda i sintomi atipici proposti dallo SCI-PAS (Tab. III), sono risultati significativamente pi� frequenti tra le donne l’essersi sentita “come se non potesse controllarsi nell’urinare o nel defecare”, “sul punto di perdere il controllo delle sue azioni”, “nervosa o a disagio al buio” e “come se avesse perso la vista o l’udito”. L’unico dei sintomi atipici risultato significativamente pi� frequente tra i pazienti di sesso maschile � stato l’essersi sentito “come se qualcosa si fosse rotto nel cervello o nel corpo”. Anche alcuni dei sintomi atipici per l’Agorafobia proposti dallo SCI-PAS (Tab. IV) sono risultati significativamente pi� comuni tra le pazienti donne: il timore e l’evitamento “nel sottoporsi a procedure medico-diagnostiche come EEG, TAC, RMN, perch� si sentiva intrappolata”, “di inghiottire o vomitare per timore di soffocare”, e “di recarsi in luoghi senza essere certo che vi fosse una toilette disponibile”.

Discussione

Nel campione esaminato la percentuale di femmine e maschi � risultata rispettivamente di 59,4% e di 40,6%, con un rapporto femmine/maschi pari a 1,5.

I dati osservati nel confronto tra pazienti di sesso femminile e di sesso maschile hanno evidenziato per quanto riguarda le caratteristiche socio-demografiche una sostanziale sovrapponibilit� dei due gruppi. L’unica differenza rilevata riguarda la distribuzione dei soggetti in base all’attivit� lavorativa con una percentuale significativamente superiore di donne non impiegate al momento dell’intervista; tuttavia, tale riscontro, come gi� osservato da altri studi analoghi (23), pu� essere correlato soprattutto a caratteristiche socio-culturali proprie della popolazione di provenienza del campione. Per quanto riguarda le caratteristiche socio-demografiche, in letteratura gli autori sono concordi nel rilevare tra i pazienti con DP una maggiore frequenza di donne, un’alta percentuale di soggetti coniugati ed una scolarit� prevalentemente media (26).

L’et� media di esordio non differiva nei due gruppi, essendo di 32,7 (� 10,7) anni per le donne e di 31,1 (� 13,3) anni per i maschi. L’et� di esordio osservata � in accordo con quanto riportato in letteratura. In particolare, Eaton e colleghi (1994) (26) hanno riscontrato nella popolazione americana un andamento bimodale per l’et� di esordio del DP con un primo picco tra i 15 e i 24 anni ed un secondo picco pi� tardivo attorno ad un ampio arco di anni compreso tra i 35 ed i 54 anni; l’andamento descritto non presenterebbe differenze nel confronto tra maschi e femmine. Nel campione studiato la distribuzione dei pazienti nelle varie fasce di et� sembrerebbe confermare l’andamento descritto per le pazienti donne ed evidenzierebbe per gli uomini una lieve anticipazione del secondo picco con una percentuale maggiore di maschi tra i 31 e i 35 anni ed una percentuale di donne maggiore tra i 36 e i 40 anni. Non molto numerosi sono, al momento, i pazienti con esordio precoce (et� adolescenziale), anche se in entrambi i gruppi il range di et� di esordio del disturbo era piuttosto ampio.

In relazione alle caratteristiche cliniche non � emersa dal confronto tra maschi e femmine una differenza significativa per quanto riguarda la gravit� del disturbo. Infatti i punteggi alle scale di valutazione della sintomatologia ansiosa e la frequenza degli attacchi di panico non sono risultati significativamente differenti tra i due gruppi. Tale osservazione concorda con quanto riportato in letteratura. Tuttavia, l’analisi delle caratteristiche della sintomatologia specifica ha evidenziato come il DP possa manifestarsi nei due sessi con alcune interessanti differenze. In particolare, gli attacchi di panico osservati nelle pazienti donne sembrano essere caratterizzati da un numero di sintomi significativamente maggiore e dalla presenza di sintomi quali la sensazione di instabilit�, di sbandamento, di svenire, i brividi o le vampate di calore, le parestesie ed inoltre per una maggiore frequenza del sintomo paura di perdere il controllo o di impazzire. I pazienti di sesso maschile, invece, presentano un minor numero di sintomi per attacco di panico ed in maggiore percentuale sembrano riportare le manifestazioni sintomatologiche del dolore al petto, della tachicardia, palpitazione o cardiopalmo e della paura di morire. Non sono risultati differenti nella frequenza di presentazione in relazione al genere i sintomi di tipo respiratorio (mancanza di respiro, sensazione di soffocare), per quanto pi� frequenti nel sesso femminile, i sintomi tipo derealizzazione e depersonalizzazione, che comunque sembrano caratterizzare circa un terzo dei pazienti in entrambi i gruppi con una lieve prevalenza tra i maschi, ed infine i disturbi di tipo gastroenterologico (nausea, mal di stomaco e diarrea), riscontrati anch’essi in circa un terzo dei pazienti di entrambi i gruppi. Nell’insieme, pertanto, sembrerebbe che tra le pazienti femmine siano pi� comuni attacchi di panico di tipo “vestibolare”, mentre tra i pazienti di sesso maschile attacchi di panico del tipo “cardiovascolare”, senza che si siano evidenziate peraltro caratteristiche esclusivamente correlate ad un gruppo di pazienti. In letteratura recentemente numerosi autori hanno descritto possibili sottotipi di DP sulla base della prevalente componente sintomatologica, anche se i dati disponibili non sono al momento univoci. Cos� ad esempio, sono stati descritti sottotipi “respiratorio”, “cardiorespiratorio”, “derealizzazione-depersonalizzazione”, “vestibolare” e “misto” (27,28). Differenze sintomatologiche in relazione al sesso non sono state riportate in altri studi riguardanti il confronto tra maschi e femmine, mentre i nostri dati sembrerebbero suggerire una possibile differenza nella frequenza con cui diversi sottotipi di DP si manifestano in relazione al genere senza che si siano evidenziate peculiarit� esclusive per i pazienti maschi o le pazienti femmine. I dati del presente studio sono preliminari, devono essere presi con cautela per il numero dei pazienti in osservazione e necessitano di ulteriori conferme. Le differenze rilevate, potrebbero, inoltre, essere messe in relazione con variabili differenti rispetto al sesso, come ad esempio i tratti o gli eventuali disturbi di personalit� sottostanti, un’eterogeneit� delle caratteristiche biologiche sottese alla sintomatologia, la presenza di disturbi internistici. Per quanto riguarda i dati relativi al DP non abbiano evidenziato, come gi� sottolineato, una differenza nella gravit� tra i due gruppi di pazienti, tuttavia tra le pazienti di sesso femminile si � osservata una percentuale significativamente pi� elevata di comorbidit� con Agorafobia ed un punteggio alla Scala di Hamilton per la Depressione significativamente pi� elevato, anche se la differenza in percentuale di soggetti con depressione minore al momento dell’osservazione pur essendo superiore nel sesso femminile non raggiungeva la significativit� statistica. Tali dati possono essere interpretati come una maggiore frequenza di demoralizzazione secondaria tra le pazienti di sesso femminile, altro aspetto clinico frequentemente osservato tra le complicanze nel decorso del DP. Tra le pazienti di sesso femminile, pertanto, sembrerebbe che il DP presenti un impatto maggiore determinando con maggiore frequenza l’instaurarsi di quella che � stata descritta in letteratura come “marcia del panico”.

Un elevato numero di pazienti in entrambi i gruppi presentava sintomi di panico cosiddetti atipici secondo la valutazione effettuata con lo strumento elaborato da Cassano e Colleghi (SCI-PAS) (24,25). Alcune differenze, inoltre, si sono evidenziate in relazione al genere: nel nostro campione le pazienti donne riferivano con una frequenza significativamente superiore la sensazione di non potersi controllare nell’urinare o nel defecare, di essere sul punto di perdere il controllo, di essere nervose o a disagio al buio, o addirittura di sentirsi come se avessero perso la vista o l’udito, e di essere nervose o a disagio di fronte a prospettive indefinite; i pazienti di sesso maschile presentavano caratteristicamente la sensazione che qualcosa si fosse rotto nel cervello o nel corpo. Anche per quanto riguarda i sintomi atipici di Agorafobia l’osservazione del campione ha evidenziato una elevata frequenza dei sintomi proposti dallo SCI-PAS, con percentuali significativamente superiori tra le donne di disagio o evitamento “nel sottoporsi a procedure medico-diagnostiche come EEG, TAC, RMN, perch� si sentivano intrappolate”, “nell’inghiottire o vomitare per timore di soffocarsi” e “nel recarsi in luoghi senza essere certe che vi fosse una toilette disponibile”.

La valutazione dei dati di decorso, anche se il presente studio ha i limiti dell’osservazione retrospettiva, sembra evidenziare per le pazienti di sesso femminile un tipo di decorso pi� complesso, come recentemente osservato (23,29) e come gi� riportato in precedenti studi (20-22). In particolare, le donne sembrano essere pi� frequenti nel gruppo di pazienti che presentano una storia caratterizzata dall’insorgenza gi� in periodo infantile o pre-adolescenziale di sintomi ansiosi (tipo Disturbo d’Ansia di Separazione, sintomi ossessivo-compulsivi, sintomi fobici) oppure di sporadici attacchi di panico e dal perdurare di tali manifestazioni ansiose con un andamento fluttuante, senza tuttavia mai soddisfare a pieno i criteri richiesti per una diagnosi di Disturbo d’Ansia. Ad un certo punto nel corso della vita della paziente si verifica un primo, oppure un ulteriore, attacco di panico al quale fanno seguito successivi attacchi di panico e l’insorgenza di ansia anticipatoria clinicamente rilevante. All’esordio del DP si pu� spesso accompagnare un aggravamento di altri sintomi ansiosi, soprattutto di tipo fobico. Tra i pazienti di sesso maschile, invece, sarebbe pi� frequente il riscontro di un altro tipo di decorso caratterizzato dall’insorgenza improvvisa ed inattesa di un primo attacco di panico, cui fanno subito seguito altri episodi critici, l’instaurarsi di ansia anticipatoria e la comparsa di sintomi fobici. L’osservazione riportata circa la distribuzione per sesso tra le tipologie di decorso delineate � indicativa di una prevalenza e non esclude affatto che un paziente maschio oppure una paziente femmina possano andare incontro ad una di tutte e tre le modalit� descritte.

In conclusione il presente studio, per quanto preliminare e necessitante di ulteriori approfondimenti, ha evidenziato alcune differenze interessanti nel confronto delle caratteristiche del DP tra maschi e femmine. In primo luogo le pazienti femmine sembrano presentare un pi� ampio spettro di sintomi, sia per quanto riguarda i sintomi tipici sia per quanto riguarda i sintomi atipici, pur senza che si siano evidenziate caratteristiche esclusivamente presenti nel gruppo femminile. Esse, inoltre, presentavano al momento dell’osservazione un quadro clinico pi� complesso per la maggiore frequenza di comorbidit� con Agorafobia e di demoralizzazione. Infine, sembra che la maggiore complessit� del DP all’osservazione trasversale tra le pazienti femmine corrisponda anche ai dati ricavati dall’analisi del decorso del disturbo.

Tab. I.
Caratteristiche socio-demografiche in un campione di 64 pazienti con DP: differenze in relazione al genere.
Socio-epidemiological characteristics in a 64 patient sample with PD: gender-related differences.

Tab. II.
Caratteristiche cliniche in un campione di 64 pazienti con DP: differenze in relazione al genere.
Clinical characteristics of a 64-PD patient sample: gender-related differences.

Tab. III.
Sintomi tipici ed atipici dell’attacco di panico: differenze in relazione al genere.
Typical and atypical panic attack symptoms: gender-related differences.

Tab. IV.
Sintomi atipici di Agorafobia: differenze in relazione al genere.
Atypical symptoms of Agoraphobia: gender-related differences.

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