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U. ALBERT, C. BERGESIO, V. LASAPONARA, G. MAINA, F. BOGETTO - Vol. 9, December 2003, Issue 4

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Articolo originale/Original article

Disturbi di personalità nel disturbo di panico con e senza agorafobia
Personality disorders in panic disorder with and without agoraphobia

U. ALBERT, C. BERGESIO, V. LASAPONARA, G. MAINA, F. BOGETTO

Servizio per i Disturbi Depressivi e d’Ansia, Dipartimento di Neuroscienze, Università di Torino

Key words: Panic disorder • Agoraphobia • Personality disorders

Correspondence: Prof. Giuseppe Maina, Dipartimento di Neuroscienze, Clinica Psichiatrica, Università di Torino, via Cherasco 11, 10126 Torino, Tel. +39 011 6334848, Fax +39 011 673473, E-mail: giuseppemaina@hotmail.com

Introduzione

La relazione causale e clinica tra disturbo di panico (DP) ed agorafobia è oggetto di discussione. Gli studi epidemiologici (1) riportano che, pur essendo l’agorafobia comune nei soggetti affetti da DP, la maggior parte degli individui con agorafobia non soffre di DP; questi dati suggeriscono che si tratti di due disturbi distinti e che l’agorafobia possa o meno seguire l’esordio degli attacchi di panico. Il quadro illustrato dalle casistiche cliniche è totalmente diverso. In questi studi risulta che la diagnosi di agorafobia senza una storia di attacchi di panico è molto rara se non inesistente (2). Il DP e l’agorafobia appaiono quindi come manifestazioni dello stesso disturbo e l’agorafobia si presenta come una complicanza del DP. L’incongruenza tra le due tipologie di studi trova giustificazione nella scelta di differenti criteri diagnostici, metodi di valutazione e tecniche di campionamento.

La visione prevalente nella psichiatria americana, come si riflette nei manuali diagnostici e statistici a partire dal DSM-III-R in poi, è che lo sviluppo dell’agorafobia sia strettamente in relazione con il DP di cui rappresenta una complicanza. I cognitivisti hanno teorizzato una relazione causale tra gli attacchi di panico e la comparsa dell’agorafobia. Il modello cognitivo ipotizza che gli attacchi di panico siano causati dalla tendenza dell’individuo ad interpretare le sensazioni corporee in modo catastrofico (3).

La presenza di agorafobia complica frequentemente il DP; gli studi epidemiologici riportano una comorbidità in un terzo-metà dei pazienti affetti da DP (1), mentre in ambito clinico l’evitamento agorafobico, anche di lieve entità, è riportato in più di tre quarti del campione (4). Nonostante alcuni Autori suggeriscano che l’evitamento possa precedere l’esordio degli attacchi di panico (5), in letteratura risulta che nella maggior parte dei soggetti con DP ed agorafobia il disturbo che esordisce per primo è il DP (4) (6).

Dando per assodata l’esistenza di una relazione clinica e causale tra DP e sviluppo di agorafobia rimane da chiarire come mai alcuni individui affetti da DP sviluppino l’evitamento agorafobico mentre altri no. Sono state fatte numerose ipotesi per giustificare il differente decorso del disturbo in individui diversi. Gli Autori sono concordi nel sostenere il valore predittivo dell’età di esordio del DP: i soggetti con esordio precoce manifestano più frequentemente sintomi agorafobici rispetto ai soggetti nei quali il disturbo esordisce tardivamente (7)-(10). Più discussa invece è l’influenza della durata del disturbo (8) e della gravità degli attacchi di panico (8) (11). Anche la tipologia dei sintomi durante l’attacco è stata ampiamente studiata alla ricerca di un profilo di sintomi che correli con lo sviluppo ed il mantenimento dell’evitamento agorafobico (10) (12) (13). Altri Autori hanno focalizzato l’attenzione sui fattori cognitivi rilevando che determinati pattern cognitivi influenzano il decorso del DP favorendo lo sviluppo dell’agorafobia (12) (14). I risultati degli studi precedentemente citati, tuttavia, appaiono talvolta contrastanti e non permettono di trarre conclusioni definitive, nonostante il numero elevato di lavori compiuti.

Pochi, invece, sono gli studi che hanno indagato l’influenza dei disturbi di personalità sullo sviluppo di agorafobia nel DP. La letteratura riporta che i pazienti affetti da DP, indipendentemente dalla presenza di agorafobia, rispondono ai criteri per almeno un disturbo di personalità in percentuale che varia dal 20 al 95% con una preponderanza dei disturbi del cluster C, l’"anxious cluster" (15)-(17). L’associazione tra il DP e i disturbi di personalità del cluster C (dipendente, evitante, ossessivo-compulsivo, passivo-aggressivo) non sembra tuttavia essere specifica, poiché un profilo simile di disturbi di personalità è stato osservato in campioni di pazienti con depressione maggiore e in pazienti con altri disturbi d’ansia (GAD, DOC, fobia sociale) (17) (18). Brooks et al. (19) ipotizzano una relazione specifica tra DP e disturbo di personalità dipendente, ma questo dato è contestato da altri Autori (20); ad ogni modo non si tratterebbe di una relazione esclusiva dal momento che altri Autori segnalano un’associazione tra questo stesso disturbo di personalità ed un disturbo d’ansia diverso dal panico, ad esempio il GAD (21). Si segnala, inoltre, che anche altri disturbi di personalità, quali l’istrionico ed il borderline, presentano elevate prevalenze nei soggetti con DP (17) (18).

Un possibile sistema per indagare la relazione tra disturbi di personalità e sviluppo di agorafobia è quello di confrontare i profili di personalità dei pazienti affetti da DP non complicato (PDN) con quelli dei pazienti affetti da DP con agorafobia (PDA) per verificare se la suddivisione del DP in DP senza o con agorafobia, così come da classificazione nel DSM-IV-TR, corrisponde a differenze nella prevalenza dei disturbi di personalità.

Gli studi che hanno effettuato questo confronto sono pochi e i risultati discordi. Gli strumenti e la metodologia utilizzati in questi studi sono disomogenei ed inoltre alcuni di questi lavori non avevano come obiettivo primario la valutazione della relazione tra sviluppo di agorafobia e disturbi di personalità, ma fornivano i dati sulle prevalenze dei disturbi di personalità semplicemente nella descrizione del campione. Tutto questo fa sì che l’interpretazione dei risultati sia difficile.

Alcuni Autori riportano prevalenze di disturbi di personalità simili nei due sottogruppi con pattern di personalità sovrapponibili (17) (22) (23). Una prevalenza maggiore di disturbi di personalità nel DPA rispetto al DPN è, invece, riportata nello studio di Reich et al. (24) e in quello di Iketani et al. (25). Reich e Iketani sono gli unici Autori che riportano una correlazione significativa tra sviluppo di agorafobia e presenza di specifici disturbi di personalità. Nel lavoro di Reich et al. lo sviluppo di agorafobia risulta significativamente associato al disturbo dipendente di personalità, mentre Iketani individua come disturbi predittivi di agorafobia il disturbo evitante ed ossessivo-compulsivo di personalità. Tali indicazioni, tuttavia, non sono state confermate in altri studi.

Obiettivo del nostro lavoro è quello di confrontare, all’interno di in un campione di pazienti con DP, le caratteristiche dei pazienti affetti da DPA con quelle dei pazienti affetti da DPN. Oggetto specifico di indagine è la comorbidità di Asse II con lo scopo di valutare se la prevalenza dei disturbi di personalità nel DPA è uguale, maggiore o minore rispetto a quella nel DPN e se ci sono disturbi di personalità specifici significativamente associati al DPA.

Materiali e metodi

Campione

Il nostro campione è stato reclutato tra i pazienti consecutivamente afferiti all’ambulatorio del Servizio per i disturbi depressivi e d’ansia del Dipartimento di Neuroscienze dell’Università di Torino. I pazienti erano stati inviati dal medico di base, da un altro psichiatra o si erano rivolti di loro iniziativa al nostro ambulatorio. Per essere inclusi nello studio i pazienti dovevano presentare una diagnosi di DP in accordo con i criteri del DSM-IV (26), come confermato alla SCID-I. Tra i pazienti che presentavano diagnosi di DP con agorafobia abbiamo inserito nello studio solo quelli per i quali fosse possibile determinare che l’esordio dell’agorafobia seguiva quello del DP. Sono stati esclusi i pazienti con diagnosi di schizofrenia o di altri disturbi psicotici e quelli con gravi condizioni mediche generali o gravi malattie neurologiche. Sono stati esclusi anche i soggetti con disturbo depressivo maggiore attuale, quando tale diagnosi rappresentava la diagnosi principale dominante il quadro clinico. Alla fine del reclutamento sono stati selezionati 86 pazienti con DP di cui 51 (59,3%) con e 35 (40,7%) senza agorafobia in accordo con la classificazione del DSM-IV.

Intervista

Tutti i pazienti hanno fornito il loro consenso informato prima di essere avviati al procedimento previsto dallo studio.

I pazienti sono stati quindi valutati con un’intervista clinica semistrutturata costituita da tre sezioni per la raccolta rispettivamente dei dati riguardanti:

1) caratteristiche socio-demografiche: sesso, età, stato civile, scolarità;

2) diagnosi: le diagnosi di Asse I, sia attuali che longitudinali, sono state indagate da psichiatri specialisti, ciascuno con esperienza clinica post-specialità di almeno tre anni, attraverso l’intervista clinica strutturata nella versione adattata per il DSM-IV (SCID-I). La personalità dei pazienti è stata indagata tramite la specifica sezione dell’intervista clinica strutturata per il DSM-IV (SCID-II). Gli intervistatori hanno effettuato un training per l’utilizzo della SCID-II e la valutazione della reliability tra i diversi intervistatori ha dato buon esito (kappa coefficient > 0,75) per tutti i disturbi di personalità;

3) caratteristiche cliniche: età al primo attacco di panico, età di esordio del disturbo, durata del disturbo.

L’inquadramento dei pazienti comprendeva infine le seguenti scale psicometriche: Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A), scala progettata per la valutazione della sintomatologia ansiosa nei disturbi d’ansia, Sheehan Clinician Rated Anxiety Scale (SCRAS), scala specifica per il DP, Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D) scala per la valutazione della sintomatologia depressiva.

Analisi statistica

Ai fini statistici il campione di pazienti con DP è stato suddiviso in due sottogruppi sulla base della presenza (PDA) o dell’assenza (PDN) dell’agorafobia. Le analisi statistiche sono state condotte con il software SPSS Statistical Package, Version 11.0 (SPSS, Inc., Chicago, Ill.).

Per le variabili continue è stato utilizzato il test del t di Student; per le variabili categoriali è stata utilizzato il test del Chi-quadro di Pearson. La correlazione statistica è stata considerata significativa per valori di p < 0,05.

Risultati

Caratteristiche socio-demografiche

Le caratteristiche socio-demografiche dei soggetti sono descritte nella Tabella I. L’analisi della distribuzione per sessi indica che il rapporto maschi/femmine nel campione di DP globalmente considerato è 1:1,8. Nel sottogruppo di PDN i maschi sono in rapporto di 2:3 con le femmine, mentre nel sottogruppo di PDA le femmine sono in proporzione ancora maggiore con un rapporto maschi/femmine di 1:2,2. Queste differenze non raggiungono, tuttavia, il livello di significatività statistica (p = 0,410) per cui si può concludere che i due sottogruppi PDN e PDA non differiscono significativamente per la distribuzione dei sessi.

Anche per quanto riguarda lo stato civile, l’età media al momento dell’osservazione e gli anni di scolarità non si evidenziano differenze statisticamente significative.

Caratteristiche cliniche

La Tabella II illustra le caratteristiche cliniche del campione. Sia l’età al primo attacco che l’età d’esordio del DP risultano significativamente più precoci nei pazienti con DPA rispetto a quelli con DPN. Differenze significative si osservano anche per la durata del disturbo, che risulta maggiore nei pazienti con agorafobia.

Il confronto dei punteggi delle scale di valutazione compilate all’ingresso nello studio non rileva, in relazione alla presenza o assenza di agorafobia, nessuna differenza statisticamente significativa ad eccezione dell’Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A) il cui punteggio risulta significativamente più elevato nei pazienti con DPA.

Comorbidità con i disturbi di personalità

La tabella III illustra le comorbidità di Asse II del nostro campione confrontando le prevalenze dei disturbi di personalità nei due sottogruppi in cui è stato suddiviso: DPN e DPA.

Circa i 2/3 dei pazienti del campione totale soddisfano i criteri per almeno un disturbo di personalità. I disturbi del cluster C sono quelli più frequenti (41,9%) seguiti dal cluster B (27,9%) e a notevole distanza dal cluster A (9,3%). Dall’analisi delle prevalenze di ciascun specifico disturbo emerge che nel campione globalmente considerato i disturbi più rappresentati sono il disturbo dipendente di personalità (presente in 1/5 dei pazienti), seguito dall’ossessivo-compulsivo, l’evitante, l’istrionico ed il borderline.

Il confronto tra i due sottogruppi mette in evidenza che la prevalenza dei disturbi di personalità nel DPA è doppia rispetto a quella nel DPN. Il gruppo PDA presenta una prevalenza significativamente più elevata di disturbi del cluster B rispetto al gruppo DPN mentre non emergono differenze statisticamente significative per il cluster A e per il cluster C. Nel sottogruppo PDN i disturbi prevalenti sono il disturbo ossessivo-compulsivo di personalità, lo schizoide, il dipendente e l’evitante. Nel sottogruppo PDA i disturbi più frequentemente diagnosticati sono il dipendente, l’istrionico, il borderline, l’evitante e l’ossessivo-compulsivo. In nessuno dei due gruppi sono presenti pazienti con disturbo antisociale di personalità.

Confrontando le prevalenze di ciascun disturbo di personalità tra i due gruppi, emerge che due disturbi del cluster B sono significativamente più frequenti nel DPA: il disturbo istrionico (19,6% vs 2,9% con p = 0,022) ed il disturbo borderline (17,6% vs 2,9% con p = 0,036). All’interno del cluster C non emergono differenze statisticamente significative per nessuno dei disturbi anche se si evidenzia una tendenza alla significatività per il disturbo dipendente di personalità che è più frequente nel gruppo DPA (27,5% vs 11,4% con p = 0,073).

Discussione

Obiettivo del nostro lavoro è stato di valutare la relazione tra presenza di disturbi di Asse II e presenza di agorafobia in un campione di soggetti con diagnosi principale di DP.

La relazione tra disturbo di panico ed agorafobia è ancora incerta. Mentre gli studi epidemiologici dimostrano l’esistenza di agorafobia senza anamnesi di disturbo di panico, negli studi clinici l’agorafobia è sempre secondaria alla comparsa di DP. Nell’attesa di ulteriori dati a riguardo, al fine di evitare di includere pazienti con diagnosi primaria di agorafobia, sono stati selezionati, per l’inclusione nel presente studio, solo i pazienti per i quali è stato possibile determinare che l’esordio dell’agorafobia seguiva quello del DP.

Le caratteristiche socio-demografiche del campione analizzato nel presente studio appaiono nel complesso conformi ai dati presenti in letteratura a questo proposito. Alcuni Autori sostengono che tra i fattori di vulnerabilità allo sviluppo di agorafobia ci sia il sesso femminile (27) (28), mentre studi recenti sui predittori di agorafobia non hanno confermato questo dato (9) (10). Il riscontro nel nostro campione di una distribuzione tra i sessi sovrapponibile nei due gruppi risulta in linea con quanto evidenziato dai più recenti studi sui predittori di agorafobia e ci permette di escludere il sesso tra i fattori di confondimento nella nostra indagine.

Per quanto riguarda le caratteristiche cliniche, l’età media d’esordio del DP (31,8 ± 10,5) si colloca ai limiti superiori del range segnalato dalla letteratura (29). Nel corso del nostro studio abbiamo ritenuto opportuno distinguere l’età d’esordio del primo attacco (29,0) dall’età d’esordio del DP vero e proprio per il quale è richiesta rigorosamente la soddisfazione di tutti i criteri esplicitati nel DSM-IV. L’esordio del primo attacco di panico e del DP vero e proprio si collocano in età significativamente inferiore nei pazienti con agorafobia. Questo dato è in accordo con quanto riportato in letteratura; la maggior parte degli studi infatti, sia epidemiologici che clinici, ha riscontrato un’associazione tra età d’esordio precoce e sviluppo di agorafobia (7) (8). Langs et al. (9) hanno confermato tale associazione, evidenziando altresì che la probabilità di sviluppare agorafobia si riduce man mano che aumenta l’età d’esordio.

Altra caratteristica associata allo sviluppo di agorafobia sembra essere la durata del DP; a questo proposito, tuttavia, gli studi in letteratura sono controversi: alcuni Autori sostengono che una durata maggiore del disturbo si associ ad un maggior rischio di agorafobia (10), mentre altri hanno riscontrato che la durata non ha valore predittivo (8). Non sembra invece che la gravità del disturbo, misurata con l’HAM-A per la valutazione globale della sintomatologia ansiosa, l’HAM-D per la valutazione di un’eventuale sintomatologia depressiva e la SCRAS, strumento per valutare in modo specifico la gravità del disturbo di panico, condizioni lo sviluppo di agorafobia. La sostanziale uguaglianza dei punteggi all’HAM-D va interpretata tenendo conto dell’esclusione dallo studio dei pazienti con diagnosi attuale principale di disturbo depressivo maggiore. Tale esclusione trova giustificazione nel fatto che la comorbidità con depressione è stata riconosciuta da più Autori come fattore predittivo di agorafobia e come fattore di confondimento nella valutazione della personalità. Per quanto riguarda le altre scale, l’HAM-A, che valuta le manifestazioni fisiche e psichiche comuni a tutti i disturbi d’ansia, è risultata significativamente più elevata nei pazienti con DPA. Per contro la gravità della sintomatologia panico misurata in modo specifico dalla SCRAS è risultata pari nei due gruppi. Questi risultati non ci permettono di concludere che la gravità del DP influenza lo sviluppo dell’agorafobia, e questo dato è in linea con i risultati degli studi che ne hanno fatto oggetto specifico di indagine, controversi e inconclusivi (11).

Oggetto specifico della nostra indagine era la comorbidità di Asse II con lo scopo di valutare se la prevalenza dei disturbi di personalità nel DPA è uguale, maggiore o minore rispetto a quella nel DPN e se ci sono singoli disturbi di personalità specificamente associati allo sviluppo di agorafobia.

Il campione oggetto del nostro studio presenta un’elevata comorbidità con i disturbi di personalità; la prevalenza del 67,4% nel campione globalmente considerato si colloca all’interno del range riportato dalla letteratura, 20-95% (15)-(17).

Il nostro campione presenta un’elevata comorbidità con disturbi di personalità del cluster B ma soprattutto con quelli del cluster C che rappresenta, in linea con quanto evidenziato dalla ricerca (5) (25), il più rappresentato tra i pazienti con DP. La frequenza relativamente bassa di disturbi del cluster A può essere giustificata da una reale bassa prevalenza di questi disturbi nei soggetti con il DP. Questo dato riflette, inoltre, la tipologia del servizio ambulatoriale da cui è stato prelevato il campione dei pazienti affetti da DP: si tratta di un Servizio per i disturbi depressivi e d’ansia a cui solitamente non afferiscono pazienti affetti da disturbi quali il disturbo schizoide o schizotipico. Non dimentichiamo infine che il cluster A è significativamente associato alla schizofrenia e agli altri disturbi psicotici (30) la cui presenza rappresenta criterio di esclusione per l’inserimento nel nostro studio. Il tipo di reclutamento del nostro campione giustifica anche il fatto che nessuno dei nostri pazienti soddisfa i criteri per disturbo di personalità antisociale, nonostante questa diagnosi non rappresentasse criterio di esclusione.

Il primo dato che emerge dal confronto tra DPA e DPN è che la prevalenza dei disturbi di personalità nel gruppo di pazienti con agorafobia è doppia rispetto a quella nei pazienti senza agorafobia. Questo risultato è imputabile alle differenze di prevalenza del cluster C e del cluster B, mentre il DPA ed il DPN non differiscono nella frequenza dei disturbi del cluster A che in entrambi i gruppi è poco rappresentato. L’interpretazione ed il confronto dei nostri dati è ostacolato dalla carenza di studi che analizzano la distribuzione dei disturbi di personalità nel panico sulla base della presenza o assenza di agorafobia e dalla disomogeneità degli strumenti di valutazione di questi studi. Uno dei più recenti studi pubblicati su questo argomento, quello di Iketani et al. (25), su un campione di 98 pazienti con DP, analizza la relazione tra perfezionismo, disturbi di personalità ed agorafobia nei pazienti con disturbo di panico. Gli Autori riportano una prevalenza di disturbi di personalità indagati con la SCID-II significativamente superiore nel gruppo con agorafobia; in questo caso il rapporto tra le prevalenze (76,8% vs 50%) nei due gruppi è di 3:2 contro il rapporto 2:1 osservato nel nostro campione. Se andiamo ad analizzare la distribuzione nei vari cluster osserviamo differenze di prevalenza per il cluster C ed A, maggiormente rappresentati in caso di presenza di agorafobia, mentre il cluster B è rappresentato in egual misura nei due gruppi. La correlazione tra i disturbi del cluster C e la presenza di agorafobia era già stata messa in luce da Reich et al. in uno studio pubblicato nel 1987 (24). Gli Autori, in accordo con la classificazione del DSM-III, avevano suddiviso i pazienti in base al grado di evitamento agorafobico (DP non complicato, evitamento fobico limitato, evitamento fobico esteso) ed avevano osservato che nel DP non complicato la prevalenza di disturbi del cluster C indagati con il Millon Clinical Multiaxial Inventory era significativamente minore rispetto a quella riscontrata nei pazienti con evitamento parziale od esteso. Altri studi (17) (22) (23), invece, non hanno osservato alcuna differenza significativa tra il DPA ed il DPN né nella prevalenza dei disturbi di personalità in generale, né in quella dei tre cluster, né in quella di ciascun disturbo considerato singolarmente. È da osservare, però, che per nessuno di questi studi l’obiettivo specifico era quello di indagare se i disturbi di personalità rappresentassero fattori di vulnerabilità per lo sviluppo di agorafobia; i dati sulle prevalenze dei disturbi di personalità si potevano ricavare direttamente dalle Tabelle che descrivevano il campione. I due studi più recenti, inoltre, quello di Dyck et al. (17) e quello di Massion et al. (23), hanno utilizzato lo stesso campione d’indagine: i pazienti affetti da DP reclutati dall’Harvard/Brown Anxiety Research Program. In entrambi gli studi osserviamo che, al di là della presenza/assenza di agorafobia, le prevalenze dei disturbi di personalità risultano ai limiti inferiori del range riportato in letteratura (19,4% nel DPA e 31,0% nel DPN nello studio di Dyck et al., 20% nel DPA e 22% nel DPN nello studio di Massion et al.). È probabile che tali dati di comorbidità siano da porre in relazione con la scelta dello strumento di indagine per i disturbi di personalità: una versione abbreviata del "Personal Disorder Examination".

Alla luce dei dati della nostra ricerca e di quelli della letteratura, quindi, la possibilità che i disturbi di personalità rappresentino una condizione predisponente per lo sviluppo di agorafobia in persone con il disturbo di panico è plausibile. Obiettivo secondario del nostro lavoro è stato poi di analizzare se singoli disturbi di personalità possano essere associati in modo preferenziale all’agorafobia.

Nel nostro campione globalmente considerato, il disturbo di personalità più frequente in assoluto è il disturbo dipendente di personalità che è anche il più rappresentato tra i disturbi del cluster C. L’elevata prevalenza da noi riscontrata è in accordo con la letteratura che colloca i valori di prevalenza di tale disturbo tra il 5% ed il 25% con raggruppamento dei valori attorno al 18-19% (17) (18) (23)-(25) (31). Inizialmente riconosciuto come disturbo specificamente associato al DP e predisponente ad esso (19) il disturbo dipendente di personalità, così come gli altri disturbi del cluster C, sembrerebbe essere piuttosto un tratto comune a tutti i disturbi d’ansia (18).

Nel nostro campione la prevalenza del disturbo dipendente di personalità, in accordo con quanto riportato in letteratura (24), è maggiore nei pazienti con agorafobia. Tale differenza presenta un trend verso la significatività. Questa differenza nelle prevalenze, che potrebbe non raggiungere la significatività statistica a causa della esiguità del campione, confermerebbe il ruolo predisponente di tale disturbo nello sviluppo dell’agorafobia. È stato altresì ipotizzato che disturbi di personalità come quello dipendente possano essere secondari al disturbo di panico, specialmente quando complicato da evitamento agorafobico. È possibile che le limitazioni nello stile di vita secondarie al disturbo contribuiscano a modificare i pattern cognitivi e a sviluppare una personalità dipendente (24). Tuttavia l’esclusione dallo studio di soggetti con età d’esordio del disturbo di panico precoce ci permette di escludere che nel nostro campione sia il DP ad aver contribuito all’emergere di un disturbo di personalità dipendente.

Gli altri disturbi di personalità che sembrano predisporre allo sviluppo di agorafobia, in quanto significativamente più frequenti nei pazienti con DPA, sono il disturbo borderline ed il disturbo istrionico di personalità, disturbi che appartengono al cluster B. I disturbi del cluster B rappresentano disturbi di notevole gravità, in grado di interferire significativamente con il funzionamento socio-lavorativo del paziente. Prevalenze elevate di disturbo borderline ed istrionico di personalità nei pazienti con il DP sono state riportate da diversi Autori che hanno inserito tali disturbi nell’ambito dei 4-5 disturbi di personalità più rappresentati nel panico (15) (18). Nel campione globalmente considerato del nostro studio abbiamo riscontrato prevalenze che cadono all’interno degli intervalli di valori riportati in letteratura (2-15% per il borderline e 3-14% per l’istrionico). Calcolando le prevalenze nei due sottogruppi abbiamo trovato, sia per il borderline che per l’istrionico, valori ai limiti inferiori di norma nel DPN e valori leggermente superiori a quelli riportati in letteratura per il DPA. Il riscontro di una correlazione statisticamente significativa tra disturbi del cluster B e complicanza agorafobica nel DP non è ancora stata riportata in letteratura. I disturbi del cluster B, ed in particolare il disturbo borderline di personalità, sembrerebbero in relazione con un particolare stile di interazione genitore-bambino, sperimentato dal paziente nell’infanzia, caratterizzato da un comportamento iperprotettivo e da uno scarso accudimento (32) (33). Anche per i disturbi d’ansia sono stati compiuti studi che indagano il ruolo predisponente dell’interazione con i genitori. Alcuni di questi studi hanno riscontrato che lo stesso comportamento parentale, che predispone ai disturbi del cluster B (iperprotezione e scarso accudimento), rappresenta un fattore di vulnerabilità per lo sviluppo di agorafobia (34)-(36). Alla luce di questi risultati la correlazione tra i disturbi borderline e istrionico di personalità e l’evitamento agorafobico può essere spiegata dalla presenza di una causa comune. È possibile che lo stile d’interazione genitore-bambino sopradescritto rappresenti un fattore predisponente per lo sviluppo sia di alcuni disturbi di personalità che dell’agorafobia e che di conseguenza queste due caratteristiche cliniche si presentino in associazione.

Il nostro studio presenta alcuni limiti: innanzitutto la tecnica del reclutamento, poiché il nostro campione deriva da un servizio specialistico e può quindi non essere rappresentativo di tutta la popolazione di pazienti con il DP. Secondariamente, la limitatezza numerica del campione riduce la validità dell’analisi statistica. Terzo, la raccolta di caratteristiche cliniche quali l’esordio del DP è avvenuta su base retrospettiva con minor garanzia per l’autenticità dei dati.

Conclusione

In conclusione, nonostante i limiti sopra menzionati, il nostro studio conferma che un esordio precoce del disturbo di panico ed una durata maggiore del disturbo sono fattori di vulnerabilità per la comparsa di agorafobia. Suggerisce, inoltre, che la comorbidità con disturbi di personalità, ed in particolare con il disturbo borderline, istrionico e dipendente di personalità, si associa ad un maggior rischio per il paziente di sviluppare agorafobia. La nostra ricerca conferma, infine, l’utilità di inserire nell’inquadramento diagnostico iniziale del paziente la valutazione della sua personalità ai fini di avere uno strumento in più per prevedere e quindi contrastare lo sviluppo di agorafobia.