La comune matrice delle psicosi maggiori

The common matrix of major psychoses

R. Brugnoli, F. Pacitti, A.Iannitelli, P.Pancheri

III Clinica Psichiatrica, Università di Roma "La Sapienza" Fondazione Italiana per lo Studio della Schizofrenia (FIS), Roma

Parole chiave: Disturbo bipolare • Schizofrenia • Depressione maggiore • Diagnosi dimensionale • Categorie diagnostiche • Valutazione psicometrica
Key words: Bipolar Disorder • Schizophrenia • Major depression • Dimensional diagnosis • Diagnostic categories • Psychometric assessment

Introduzione

I criteri per la diagnosi delle malattie mentali hanno subito nel tempo numerosi cambiamenti volti soprattutto al miglioramento dell’intervento terapeutico. L’osservazione clinica del paziente è stata per molti decenni il solo metodo utilizzato per diagnosticare i disturbi mentali che, a seconda della personale formazione ed indirizzo terapeutico del clinico-ricercatore, ha favorito il raggruppamento dei segni e dei sintomi osservati o secondo un modello di psicopatologia trasversale (1) o secondo quello longitudinale, basato cioè sul decorso della malattia (2). Questi due modi di approcciarsi alla sofferenza psichica hanno portato allo sviluppo di una nosografia definita “categoriale”, la cui caratteristica fondamentale consiste nel far riferimento ad entità nosografiche chiaramente definite e separate l’una dall’altra. È questa, attualmente, la nosografia più utilizzata che ha trovato nel DSM-IV e nell’ICD-10 i punti di riferimento diagnostici più rappresentativi e conosciuti (3,4). Tuttavia, un approccio diverso, definito “dimensionale” è più antico di quanto si creda e risale addirittura ad Aristotele il cui sistema diagnostico si basava si di un continuum tra salute e malattia (5). Questi differenti approcci e soluzioni dimostrano, fondamentalmente, le due anime che da sempre si incontrano e si scontrano nella psichiatria: da una parte la necessità di una cornice nosografica entro cui collocare disturbi “medici” e dall’altra la difficoltà a collocare in ambito medico sofferenze che sono della cosiddetta “anima”. L’approccio categoriale, se da un lato ha facilitato soprattutto l’omogeneità nella comunicazione tra operatori presenta, tuttavia, molti limiti in campo clinico (6) e di ricerca (7).

Negli ultimi decenni l’utilizzo nella clinica di differenti rating scales così come dello strumento dell’analisi fattoriale ha offerto alla disciplina psichiatrica uno strumento “scientifico” per valutare in termini dimensionali la psicopatologia osservata.

L’analisi dimensionale ha così iniziato ad essere utilizzata in clinica. È un metodo per la diagnosi in psichiatria che, come abbiamo visto, poggia le sue basi in una lontana visione “dimensionale” dell’uomo, dimenticata negli anni recenti a favore di una visione “categoriale” della malattia ma che non si contrappone a quest’ultima anzi la integra e ne facilita l’uso. Il vantaggio dell’approccio dimensionale è evidente in clinica per quanto riguarda la terapia e la prognosi: l’intervento psicofarmacologico diventa più mirato ed i pazienti vengono trattati in relazione allo stato psicopatologico che non è rigido e stabile ma mutevole in conseguenza del variare delle fasi della malattia; i criteri prognostici diventano più specifici, per esempio la dimensione prevalentemente negativa è altamente predittiva per una disabilità sociale per i successivi 5 anni mentre le dimensioni positiva e disorganizzazione non sembrano essere fattori di importanza prognostica (8). L’approccio dimensionale è importante nella ricerca perché facilita l’integrazione, comunque sempre complessa, tra le variabili psicopatologiche, quelle morfologiche e quelle funzionali del “sintomo”, contribuendo alla individuazione di modelli psicopatologici basati su un numero minimo di variabili; l’individuazione di dimensioni psicopatologiche facilita, inoltre, la correlazione di queste con le variabili biologiche che sottendono quello specifico meccanismo patogenetico che si manifesta nel fenotipo dimensionale (9,10,11).

Se da un lato la diagnosi categoriale consente di inquadrare il paziente come appartenente ad un preciso gruppo sindromico definito, la diagnosi dimensionale individua il differente “peso” delle specifiche dimensioni psicopatologiche che caratterizzano quel paziente. Risulta pertanto possibile, anzi inevitabile, che dimensioni che sembravano di pertinenza propria della schizofrenia si ritrovino anche in soggetti affetti da depressione maggiore e viceversa (12). È, per esempio, un dato comune nella pratica clinica riscontrare un elevato “peso” della componente depressiva in molti soggetti schizofrenici o, ancora, della componente “distorsione della realtà” in soggetti con depressione. Su questo terreno gli strumenti categoriali, frequentemente, nella pratica clinica non sono in grado di aiutarci e spesso ci si trova nella situazione di porre una diagnosi categoriale sapendo bene che non soddisfa pienamente il quadro clinico osservato oppure, condizione ancor meno dirimente, ad abusare di diagnosi NAS.

Negli ultimi anni, la ricerca sulle dimensioni psicopatologiche che sottendono al disturbo schizofrenico e al disturbo depressivo ha portato alla identificazione di un numero variabile di fattori. Tali fattori tendono a variare in funzione del campione di popolazione preso in esame, della fase della malattia e del tipo di scale psicometriche.

La ricerca sulle dimensioni psicopatologiche è stata indirizzata soprattutto verso la schizofrenia e sono numerosi gli studi che, dalla metà degli anni ’80, hanno dimostrato la struttura prima bidimensionale (13,14), poi tridimensionale (15,16), poi tetra (17-27) o pentadimensionale (28-36,18) della schizofrenia. Non sempre i risultati di questi studi sono stati confermati. Un recente lavoro critica due lavori di meta-analisi sulla struttura tridimensionale della schizofrenia (15,16) e dimostra come, probabilmente, questa rappresenti solo un artefatto di una inadeguata misura della gravità sintomatologica, legata all’utilizzo di campioni di schizofrenici cronici, alla esclusione di alcuni items dall’analisi effettuata ed al debole riferimento a modelli psicopatologici per la schizofrenia (37). A favore di questa osservazione si ricordano studi che, privi di questi limiti, riscontrano nella schizofrenia almeno 11 dimensioni che spiegherebbero il 64% della varianza totale (38). Dai dati di letteratura emerge, dunque, che la struttura fattoriale dei sintomi psicotici è molto più complessa di quanto sia comunemente risaputo e che le dimensioni “positiva”, “negativa” e “disorganizzata” sono solo dimensioni, per così dire, di secondo ordine. In Tabella I sono indicati i principali lavori che hanno osservato una struttura dimensionale della schizofrenia.

Gli studi che hanno utilizzato l’analisi fattoriale su pazienti con disturbi primari dell’umore sono stati eseguiti utilizzando soprattutto l’HAM-D (Hamilton Depression Rating Scale) (39,40) e la BDI (Beck Depression Inventory) (41,42). L’analisi fattoriale eseguita con diverse versioni della HAM-D (43), in differenti campioni, ha consentito la individuazione di un numero di fattori che varia da uno a sette (44-49,40). Anche l’utilizzo di differenti versioni della BDI ha portato alla individuazione di un numero di fattori che varia da uno a sette. I diversi risultati ottenuti sono da attribuire alle differenti versioni di rating scales utilizzate, alla inconsistenza o errore nelle procedure dell’analisi fattoriale e, naturalmente, ai diversi campioni studiati. Paradossalmente anche per la depressione sta accadendo quanto avvenuto per la schizofrenia tanto è vero che recenti lavori sono a favore della esistenza di tre dimensioni per la depressione: umore depresso, distorsione della realtà e ansia somatizzata (50,51). In Tabella II sono indicati i principali lavori che hanno individuato una struttura dimensionale della depressione.

I lavori che hanno dimostrato una sovrapposizione dimensionale tra schizofrenia e disturbi affettivi sono pochi e nessuno di essi ha utilizzato rating scales diagnosi-specifiche applicandole ad un campione con diagnosi diversa. La maggior parte di questi studi ha cercato, infatti, nella depressione dimensioni già note nella schizofrenia, oppure la sola dimensione “depressione” nella schizofrenia (10,29,32,52,53).

Alla luce di quanto noto in Letteratura, scopo del presente lavoro è stato quello di riesaminare la struttura fattoriale che emerge dall’analisi di due campioni di pazienti, un gruppo affetto da disturbi dello spettro schizofrenico ed uno affetto da disturbi depressivi, utilizzando in entrambi i gruppi gli stessi strumenti di valutazione (HAM-D e PANSS) per evitare l’influenza di elementi imputabili alla specificità per patologie delle scale di valutazione.

Materiali e Metodi

Il campione

È stato studiato un campione costituito da 254 pazienti, 131 con diagnosi dello spettro schizofrenico (range di età = 17-67 anni; età media = 33,45; DS = 9,89) e 123 con diagnosi dello spettro depressivo (range di età = 20-74; età media = 44,26; DS = 13,84) secondo i criteri del DSM-IV, afferenti presso l’ambulatorio della III Clinica Psichiatrica dell’Università di Roma “La Sapienza”.

I soggetti schizofrenici presentavano una durata di malattia in media di 125 mesi (range = 4 mesi-42 anni; DS = 9,02), i soggetti con depressione avevano una durata di malattia in media di 32 mesi (range = 0-60 mesi; DS = 7,02). Per quanto concerne la distribuzione per sesso: 100 schizofrenici erano maschi (76%) e 31 femmine (23,7%); dei depressi, 57 erano maschi (46,3%) e 66 femmine (53,7%). Il 27% degli schizofrenici erano alla loro prima visita contro il 60,2% dei depressi.

Valutazione psicopatologica

L’intero campione di schizofrenici e depressi è stato valutato mediante la compilazione di due scale: la PANSS (54) e la HAM-D (40) nella forma italiana (55,56); (In Tabb. III e IV sono riportate le due scale nella traduzione italiana). Le rating scales sono state compilate dallo psichiatra senior.

La HAM-D è una rating scale sviluppata alla fine degli anni ’50 per valutare e misurare la gravità dei sintomi depressivi (39). Negli anni successivi è stata ampiamente utilizzata ed è diventata punto di riferimento per la valutazione di altri strumenti messi a punto per la misura della sintomatologia depressiva (57,58). La scala è costituita da 21 items con un punteggio che varia da 3 a 5 a seconda della gravità e dello specifico sintomo da valutare (Tab. III). In alcuni studi l’HAM-D è stata utilizzata nella sua forma a 17 items (60-62,40,45,46,59), in altri nella forma a 23 items (63) o a 26 items (64,65).

La PANSS (Positive and Negative Symptoms Scale) è una scala proposta da Kay nel 1988 (66) ed è costituita da 30 items: 7 per la dimensione positiva, 7 per quella negativa e 16 che descrivono la sintomatologia generale (Tab. IV). Questa scala è la risultante dei 18 items della BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) e dei 12 items della Psychopathology Rating Scale (66-68,55). La scala fa riferimento al modello bidimensionale di Crow (sintomatologia positiva e negativa) con l’aggiunta di una dimensione definita “psicopatologia generale” che la validazione italiana ha dimostrato presentare un basso inter-rater, così come una bassa omogeneità della scala positiva (55). Numerosi sono gli studi che hanno individuato almeno quattro fattori nella PANSS: Impoverimento, Distorsione della realtà, Disorganizzazione cognitiva e Disturbo Affettivo (69-71,30,31); un recente studio ne ha individuati cinque (35).

Analisi dei dati

È stata eseguita una analisi fattoriale basata sulle correlazioni tra sintomi secondo il loro livello di gravità (co-varianza tra sintomi). Questo tipo di analisi permette di ridurre l’ampia variabilità sintomatologica ad un minor numero di variabili rappresentative di gruppi di sintomi. Per contro, ogni nuova variabile è identificata dai sintomi da cui è stata isolata. Il “peso” di ogni sintomo è variabile in funzione della sua importanza nella costruzione del fattore.

I dati provenienti dalle due scale sono stati esaminati separatamente nei due gruppi diagnostici e successivamente sono stati estratti i fattori emersi dall’unione degli items delle due scale di valutazione. I punteggi dei singoli items sono stati sottoposti ad analisi fattoriale esplorativa senza attribuzione “a priori” di alcuna struttura fattoriale. Inoltre, si è proceduto ad un’analisi fattoriale delle due scale insieme per ciascun fattore individuato separatamente nei due gruppi in studio. Infine, è stata eseguita un’analisi fattoriale delle due scale per l’intero campione (schizofrenici e depressi). Il numero dei fattori inclusi nella soluzione finale è stato definito in funzione della presenza di un coefficiente di Eigen > 1 e dello “scree test” che consiste nell’analisi della curva dei coefficienti di Eigen e nell’individuazione nella curva del punto di “break”, cioè del punto in cui si osserva un chiaro cambiamento di pendenza. I fattori estratti sono stati ruotati con metodo Varimax che impone ai fattori estratti un’ortogonalità statistica, cioè la presenza di una indipendenza reciproca.

Risultati

Nel gruppo affetto da disturbo schizofrenico l’analisi fattoriale della PANSS ha portato all’estrazione di quattro fattori (Impoverimento; Distorsione della realtà; Depressione/Ansia; Eccitamento) e di quattro fattori dalla HAM-D (Ansia, Insonnia, Depressione, Distorsione della realtà).

Nel gruppo affetto da disturbo depressivo sono stati estratti dalla HAM-D quattro fattori (Depressione; Ansia; Distorsione della realtà; Insonnia) e dalla PANSS tre fattori (Impoverimento affettivo; Distorsione della realtà, Ansia).

L’analisi della struttura fattoriale degli items combinati della PANSS e della HAM-D ha portato alla identificazione di quattro fattori nel gruppo con disturbo schizofrenico (Impoverimento; Distorsione della realtà; Affettivo; Ansia) e di quattro fattori nel gruppo con disturbo depressivo (Impoverimento affettivo; Distorsione della realtà; Depressione; Ansia (Tabb. V, VI, VII, VIII).

L’analisi della struttura fattoriale degli items combinati delle due scale nell’intero campione ha portato alla identificazione di quattro fattori: Impoverimento, Distorsione della realtà, Ansia e Depressione (Tab. IX).

Il fattore “Impoverimento” sembra essere la principale componente (PCA: principal-component analysis) che spiega il 21,7% dell’intero campione. Gli items inclusi in questo fattore sono: mancanza di spontaneità, rapporto insufficiente, appiattimento affettivo, pensiero stereotipo, ritiro emozionale, povertà attentiva, disturbi della volontà, non cooperatività, ritiro sociale, rallentamento, rallentamento motorio, difficoltà di pensiero astratto, ritiro sociale attivo, perdita di giudizio, manierismi, disorientamento, scarso controllo degli impulsi.

Il secondo fattore estratto, convogliante l’11,6% della varianza è la “Distorsione della realtà” ed è caratterizzato dai seguenti items: deliri, sintomi paranoidei, sospettosità, eccitamento, comportamento allucinatorio, ostilità, grandiosità, depersonalizzazione, contenuti di pensiero insoliti, insight, disorganizzazione concettuale.

Il terzo fattore estrapolato “Ansia” (varianza: 11,3%) è caratterizzato dagli items: preoccupazione somatica, ansia somatica, ansia, agitazione, ipocondria, sintomi somatici generali, tensione, ansia psichica, sintomi gastrointestinali, sintomi ossessivi e preoccupazione.

Il quarto fattore estratto “Depressione”, pari al 10,5% della varianza, è caratterizzato dagli items: umore depresso, depressione, sentimenti di colpa, insonnia centrale, suicidio, insonnia ritardata, perdita di peso, insonnia iniziale.

Discussione

L’analisi fattoriale, eseguita sull’intero campione in studio, ha individuato quattro fattori che consentono di analizzare e rappresentare i due gruppi sindromici come se appartenessero ad una stessa area psicopatologica.

Il fattore “impoverimento” è quello che si presenta come componente principale del nostro campione, e questo in linea con i numerosi studi di letteratura. È un fattore che è stato spesso definito come “negativo” in quanto variabile il “peso” degli items che lo connotano. È un fattore abbastanza omogeneo e definito e nel nostro campione spiega la maggiore percentuale relativa alla varianza totale (21,7%), elemento riportato in numerosi lavori. Il dato interessante relativo al nostro campione è che questo fattore emerge con la PANSS utilizzata da sola sia nel gruppo degli schizofrenici (varianza: 23,4%) che nel gruppo dei depressi (38,4%), sia quando la PANSS è utilizzata insieme alla HAM-D in ciascun gruppo (15,6% di varianza negli schizofrenici; 29,2% di varianza nei depressi), sia nell’intero campione (varianza: 21,7%). Gli items che appaiono selettivamente saturati da questo fattore possono essere raggruppati in gruppi differenti; abbiamo così items che valutano l’appiattimento inteso come mancanza di modulazione emozionale; items che valutano la perdita di interessi e di spinta motivazionale; items che valutano il rallentamento psicomotorio, ed infine un gruppo di items che valuta le capacità relazionali. Gli items che più pesano in questo fattore sono quelli relativi all’area della relazione interpersonale come la mancanza di spontaneità, rapporto insufficiente, appiattimento affettivo. Va sottolineato il fatto che l’analisi fattoriale non stabilisce rapporti gerarchici di importanza o di dipendenza tra i vari items che sostengono il fattore. Tuttavia, sia i dati del peso relativo che l’analisi delle correlazioni tra i vari items all’interno dello stesso fattore danno all’appiattimento un ruolo centrale tra le caratteristiche psicopatologiche presentate dal nostro campione. Va fatto notare che un unico item della scala HAM-D contribuisce alla identificazione di questo fattore, l’HAM-D8: rallentamento, la qual cosa suggerirebbe, nella pratica clinica, l’utilizzo della PANSS anche nei pazienti con diagnosi di depressione al fine di “pesare” meglio il fattore “impoverimento”.

Il secondo fattore isolato nel nostro campione è la “distorsione della realtà” che può essere ricondotta alla dimensione “positiva” della schizofrenia o a quella “psicotica” della depressione. Nel nostro studio compare, anche se con diverso “peso”, in tutte le analisi fattoriali condotte e con tutte le scale e gruppi diagnostici. Nell’intero gruppo rappresenta il II fattore isolato con una varianza dell’11,6%. Gli items che sostengono questo fattore sono prevalentemente quelli dell’area positiva della PANSS e tre fattori della HAM-D quali l’HAM-D 20: sintomi paranoidei; l’HAM-D 19: depersonalizzazione e l’HAM-D 17: insight. Anche questo dato sarebbe a favore di un utilizzo anche nei pazienti con depressione di una scala in grado di misurare la sintomatologia cosiddetta “positiva”. Questa considerazione è avvalorata non solo dal fatto che questo fattore è sempre presente ma anche dal fatto che il suo “peso” è maggiore nei depressi quando viene valutato con la PANSS (varianza:18,4%) piuttosto che con la HAM-D (varianza:10,1%). Gli items, che anche nel nostro studio, come in altri che hanno utilizzato scale diverse dalle nostre, descrivono questo fattore sono soprattutto quelli relativi ai deliri, alle allucinazioni, alla sospettosità, all’eccitamento.

Il terzo fattore individuato nel nostro campione è il fattore “Ansia” che spiega una varianza dell’11,3%. È un fattore sempre presente, anche se con diverso “peso”, in tutte le analisi fattoriali compiute ad eccezione dell’analisi fattoriale PANSS sugli schizofrenici dove compare insieme alla depressione. Per quanto riguarda il fattore “Depressione/Ansia”, è evidente che la PANSS non riesce a discriminare i due sottofattori, depressione e ansia, nel campione di schizofrenici; questo dato è comunque in linea con i risultati di altri studi che dimostrano come anche con l’utilizzo di scale specifiche per la depressione e l’ansia in campioni di pazienti con depressione maggiore, i due sottofattori non vengano discriminati quando il range di gravità sintomatologica è ristretto (72). Quanto detto viene confermato dal fatto che è solo con l’utilizzo delle due scale PANSS e HAM-D nell’intero gruppo in studio, schizofrenici e depressi, che i due fattori vengono discriminati. Il fattore “Ansia” appare come un fattore altrettanto importante nel nostro campione tanto da spiegare il 15,9% della varianza negli schizofrenici ed il 14,5% della varianza nei depressi alla HAM-D. Gli items che lo sostengono sono soprattutto quelli relativi all’ansia e alla preoccupazione somatica ed alla ipocondria. Questo fattore è frequentemente riscontrabile, nella clinica, in pazienti “categorialmente” definiti schizofrenici o depressi. È strettamente legato alla sintomatologia e può essere o un fattore di polarizzazione somatico di un contenuto più propriamente psicotico oppure può essere legato al livello di insight del paziente. Non molti sono gli studi che hanno individuato questo fattore anche se si riscontra con alta frequenza nella clinica.

Il quarto fattore individuato nel nostro campione è la “Depressione” che spiega il 10,5% della varianza dell’intero campione. La scala che più lo individua è, come è facile presumere, la HAM-D e spiega il 16,3% della varianza nel gruppo dei depressi e l’11% della varianza nel gruppo degli schizofrenici. Non viene individuato dalla PANSS se non come subfattore insieme all’ansia nel gruppo degli schizofrenici. Se non necessita di commento questo fattore nel gruppo dei depressi, appare invece come un fattore importante e nuovo nel gruppo degli schizofrenici. Anche in questo caso, come per il fattore “ansia”, la spiegazione possibile appare più difficile. È possibile che, almeno in alcuni pazienti, la depressione sia espressione di una dimensione affettiva propria della sindrome schizofrenica; è anche probabile che essa sia in comorbidità con la schizofrenia, ma è anche probabile che rappresenti una manifestazione di un lieve grado di insight. A guardar bene gli items che sostengono questo fattore, sembrerebbero disporsi in tre raggruppamenti: un primo gruppo sarebbe costituito da items che spiegano proprio l’umore depresso; un secondo gruppo farebbe riferimento prevalentemente ai sentimenti di colpa esperiti dal paziente e potrebbe assumere una connotazione legata alla sintomatologia prevalentemente psicotica; un terzo gruppo, cosituito da items relativi alle varie forme di insonnia, sarebbe sì indicativo di depressione ma potrebbe contenere al suo interno anche quel fattore “insonnia” che l’HAM-D individua negli schizofrenici (11,8% della varianza) e nei depressi (8,2% della varianza) ma che scompare quando si esegue l’analisi fattoriale dell’intero gruppo dove sembrerebbe essere conglobato nella depressione. Il fattore “Depressione” così suddiviso ha una ricaduta clinica notevole. È di frequente riscontro clinico la presenza di disturbi del sonno sia nei pazienti schizofrenici che nei pazienti depressi ed è anzi l’insorgenza precoce di questo sintomo una importante spia, o diremo “fattore” da ricercare per una diagnosi precoce del disturbo sia schizofrenico che depressivo.

Conclusioni

I risultati del nostro lavoro dimostrano che tutte le dimensioni individuate per la schizofrenia sono presenti nei disturbi affettivi e viceversa (73). Quello che varia è il “peso” di ciascuna di esse nelle due aree sindromiche. È il differente grado di associazione di queste dimensioni ed il diverso “peso” che ciascuna di esse riveste nel paziente che determinano lo specifico quadro clinico.

Per quanto di nostra conoscenza, il nostro studio è l’unico ad aver utilizzato in un campione di schizofrenici e depressi due rating scales, la PANSS e la HAM-D, comunemente utilizzate singolarmente, la prima nei pazienti dello spettro schizofrenico e la seconda nei pazienti con diagnosi dello spettro depressivo. Un approccio di questo tipo risolve, a nostro parere, i limiti degli studi dimensionali che utilizzano l’analisi fattoriale. In primo luogo, la variabilità strutturale del nostro campione, caratterizzato da un’ampia eterogeneità sintomatologica, lo rende rappresentativo della popolazione generale. È su un campione numeroso e variegato che l’approccio dimensionale mostra tutti i suoi vantaggi mettendo in luce come l’approccio transnosografico riesca a cogliere le dimensioni psicopatologiche che più “pesano” nella variabilità sintomatologica di ciascun soggetto.

Per quanto riguarda, poi, l’uso delle scale psicopatologiche vanno fatte alcune considerazioni. Innanzitutto, l’utilizzo delle rating scales in un’ottica dimensionale, riabilita queste scale rendendole molto utili per l’approfondimento della conoscenza psicopatologica della malattia mentale intesa come sofferenza caratterizzata, individuo per individuo, dalla presenza di specifiche dimensioni. Ma, soprattutto, è l’utilizzo combinato di scale che misurano dimensioni psicopatologiche diverse che permette di osservare meglio la variabilità psicopatologica di una popolazione in studio e del singolo malato. Risulta improprio, allora, il quesito se l’HAM-D sia in grado di misurare un fattore generale “depressione” o se la somma degli specifici items che la compongono sia rappresentativa della gravità della depressione. L’approccio dimensionale, come dimostra il nostro studio, non solo risolve questi problemi ma conferma l’interesse clinico della multidimensionalità di scale utilizzate, nella pratica clinica, rigorosamente per la sintomatologia depressiva o per quella schizofrenica.

I risultati del nostro studio, inoltre, confermano, se ce ne fosse stato bisogno, l’importanza dell’approccio dimensionale per il trattamento specifico e diversificato di tipo psicofarmacologico e/o psicoterapeutico. La dimensione “depressione”, spesso trascurata nella schizofrenia (74) o confusa con la componente “negativa” (75) o “residuale”, si gioverebbe di un trattamento psicofarmacologico specifico, spesso difficile da attuare, per formazione ricevuta, se non supportato da una misura del “peso” del fattore. In ambito, poi, di ricerca, l’approccio dimensionale potrebbe rivoluzionare gli studi sulla patogenesi dei disturbi mentali divisi ancora per categoria diagnostica. Si gioverebbero, a tal proposito, gli studi, per esempio, di brain imaging sulle psicosi maggiori, migliorando la conoscenza sulle dimensioni che fenotipicamente sarebbero espresse da alterazioni cerebrali più o meno riconducibili a impairment neuroevolutivi, quali l'”Impoverimento” e la “Distorsione della realtà” e facilitando anche la comprensione di quelle alterazioni cerebrali che nei disturbi dell’umore si sovrappongono a quelle riscontrabili nella schizofrenia (76).

Tutte queste considerazioni confermano l’importanza di un approccio alla psicopatologia dimensionale basato sulla comorbidità dimensionale rispetto all’approccio tradizionale categoriale.

Bibliografia

Corrispondenza: dott.ssa Angela Iannitelli, III Clinica Psichiatrica, Università di Roma “La Sapienza”, viale dell’Università 30, 00185 Roma – Tel. 06 49914591 – Fax 06 4454765.Tab. I. Principali lavori che hanno dimostrato la struttura dimensionale della schizofrenia. Main studies showing the dimensional structure of schizophrenia.

Autore e anno

n. dei casi

Rating Scales

n. dei fattori

Bilder et al., 1985

49

SANS

3

Liddle, 1987

40

CASH, PSE

3

Liddle e Barnes, 1990

57

SANS, Manchester

3

Minas et al., 1992

114

SAPS, SANS

4

Peralta et al., 1992

115

SANS, SAPS, CASH

3

Malle et al., 1993

155

SAPS, SANS

3

Silver et al., 1993

40

BPRS, SANS, SAPS, Manchester

3

Thomson e Meltzer, 1993

242

SADS, PSE

3

Bell et al., 1994

146

PANSS

5

Brekke et al., 1994

128

BPRS, SANS, SAPS

3

Minas et al., 1994

41

SANS, SAPS

5

Peralta e Cuesta, 1994

100

PANSS

3

Andreasen et al, 1995

229

SANS, SAPS

3

Cuesta e Peralta, 1995

100

PANSS

5

Kitamura et al., 1995

429

Intervista ICD-10

5

Lindenmayer et al., 1995

517

PANSS

5

Marconi e Pancheri, 1995

126

3TRE, PANSS, SAPS, SANS

3

Palacios-Araus et al., 1995

67

SANS, SAPS, DAS

3

Brazo et al., 1996

136

PANSS

5

Lenzenweger e Dworkin, 1996

192

Case History Rating

4

Pancheri e Marconi, 1996

200

3TRE, PANSS, SAPS, SANS

3

Dollfus e Everitt, 1997

135

SANS, SAPS

4

Loas et al., 1997

153

PANSS, BPRS

4

Salokangas, 1997

156

CPRS

5

Lankon et al., 1998

205

PANSS

5

Mc Gorry et al., 1998

509

MIP

4

Ratakonda et al., 1998

221

SANS, SAPS, GAS

3

Holthausen et al., 1999

50

PANSS

5

Peralta e Cuesta, 1999

660

SAPS, SANS

11

Tab. II. Principali lavori eseguiti negli ultimi anni che hanno riportato una struttura dimensionale per la depressione. Main recent studies reporting the dimensional structure of depression.

Autore e anno

n. dei casi

Rating Scales

n. dei fattori

Fleck et al., 1995

60

HAM-D

3

Rush et al., 1996 77

771

IDS-C, IDS-SR

3

Serretti et al., 1996

1004

OPCRIT

4

Fischer et al., 1997

295

HAM-D, HAM-A, BDI, BAI

2

Peralta et al., 1997

158

SANS, SAPS

3

Enns et al., 1998 78

137

BDI, BAI

1

Gullion e Rush, 1998 79

324

IDS-C, IDS-SH, HAM-D, BDI

10

Ratakonda et al., 1998

189

SANS, SAPS, GAS

3

Toomey et al., 1998

155

SANS, SAPS

4

Wahlund et al., 1998

28

PCA per variabili biologiche

3

Tab. III. HAM-D – Scala di valutazione della depressione. Items of the 21-item version of the Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D).

HAM-D 1 Umore depressoHAM-D 2 Sentimenti di colpa

HAM-D 3 Suicidio

HAM-D 4 Insonnia iniziale

HAM-D 5 Insonnia centrale

HAM-D 6 Insonnia ritardata

HAM-D 7 Lavoro ed interessi

HAM-D 8 Rallentamento

HAM-D 9 Agitazione

HAM-D 10 Ansia psichica

HAM-D 11 Ansia somatica, aspetti somatici dell�ansia

HAM-D 12 Sintomi somatici gastro-intestinali

HAM-D 13 Sintomi somatici generali

HAM-D 14 Sintomi genitali

HAM-D 15 Ipocondria

HAM-D 16 Perdita di peso

HAM-D 17 Insight

HAM-D 18 Variazioni diurne

HAM- D 19 Depersonalizzazione e Derealizzazione

HAM-D 20 Sintomi paranoidei

HAM-D 21 Sintomi ossessivi e compulsivi

Tab. IV. PANSS – Scala di valutazione dei sintomi positivi e negativi. Items of the Positive And Negative Syndrome Scale (PANSS).

Scala PositivaP1 Deliri

P2 Disorganizzazione concettuale

P3 Comportamento allucinatorio

P4 Eccitamento

P5 Grandiosità

P6 Sospettosità/Persecuzione

P7 Ostilità

Scala Negativa

N1 Appiattimento affettivo

N2 Ritiro emozionale

N3 Rapporto insufficiente

N4 Ritiro sociale passivo/apatico

N5 Difficoltà del pensiero astratto

N6 Mancanza di spontaneità e di fluidità nel colloquio

N7 Pensiero stereotipo

Scala di Psicopatologia Generale

G1 Preoccupazione somatica

G2 Ansia

G3 Sentimenti di colpa

G4 Tensione

G5 Manierismi posturali

G6 Depressione

G7 Rallentamento motorio

G8 Non cooperatività

G9 Contenuti del pensiero insoliti

G10 Disorientamento

G11 Povertà attentiva

G12 Perdita di giudizio ed insight

G13 Disturbi della volontà

G14 Scarso controllo degli impulsi

G15 Preoccupazione

G16 Ritiro sociale attivo

Tab. V. Analisi fattoriale eseguita separatamente nel gruppo degli schizofrenici e nel gruppo dei depressi per la PANSS, L�HAM-D e per l�insieme delle due scale. Factor analysis carried-out separately for the schizophrenic and the depressed groups for the PANSS, the HAM-D and the two rating scales combined.

Analisi fattoriale – Schizofrenici

PANSS HAM-D PANSS e HAM-D
F1-Impoverimento 23,4% F1- Ansia 15,9% F1- Impoverimento 15,6%
F2- Distorsione della realtà 1 2,3% F2- Insonnia 11,8% F2- Distorsione della realtà 11,9%
F3- Depressione/Ansia 11,6% F3- Depressione 11% F3- Affettivo 9,8%
F4- Eccitamento 10,05 F4- Distorsione della realtà 10% F4- Ansia 9,7%
Varianza totale 57,3% Varianza totale 48,8% Varianza totale 47,1%

Analisi fattoriale – Depressi

PANSS HAM-D PANSS e HAM-D
F1-Impoverimento (affettivo) 38,4% F1- Depressione 16,3% F1- Impoverimento (affettivo) 29,2%
F2- Distorsione della realtà 18,4% F2- Ansia 14,5% F2- Distorsione della realtà 13,4%
F3- Ansia 12,2% F3- Distorsione della realtà 10,1% F3- Ansia 8,5%
F4- Insonnia 8,2% F4- Depressione 6%
Varianza totale 69,0% Varianza totale 49,2% Varianza totale 57%

Tab. VI. Analisi Fattoriale PANSS: descrizione dei fattori (4 per il gruppo degli schizofrenici e 3 per il gruppo dei depressi) presi in considerazione dopo rotazione VARIMAX. Gli items in corsivo o non segregano in un solo fattore oppure presentano un basso livello di comunalità (valore di communality < .30; communality < .10). Factorial analysis of the PANSS: description of the factors (4 for the schizophrenic group and 3 for the depressed group) taken into account after VARIMAX rotation. Items in italics either load on only one factor or they present a low level of communality (communality value <.30 or <.10).

Analisi Fattoriale – PANSS

Schizofrenici

Depressi

F1 � Impoverimento F1 – Impoverimento (Affettivo)
N6 mancanza di spontaneità .862 N6 mancanza di spontaneità .911
N1 appiattimento affettivo .855 N1 appiattimento affettivo .889
N3 rapporto insufficiente .840 N3 rapporto insufficiente .886
N2 ritiro emozionale .786 N2 ritiro emozionale .853
N4 ritiro sociale .747 N7 pensiero stereotipo .832
N5 difficoltà di pensiero astratto .728 G11 povertà attentiva .829
N7 pensiero stereotipo .705 G7 rallentamento motorio .805
G13 disturbi della volontà .660 G8 non cooperatività .791
G16 ritiro sociale attivo .642 N4 ritiro sociale .766
G7 rallentamento motorio .607 G13 disturbi della volontà .760
G11 povertà attentiva .544 G6 depressione .759
G8 non cooperatività .501 G16 ritiro sociale attivo .718
G5 manierismi .401 N5 difficoltà di pensiero astratto .686
Varianza 23.4% G12 perdita di giudizio .651
G5 manierismi .649
G9 contenuto di pensieri insoliti .594
G3 sentimenti di colpa .588
G15 preoccupazione .587
G14 scarso controllo degli impulsi .562
G10 disorientamento .499
Varianza 38,4%
F2 – Distorsione della realtà F2 – Distorsione della realtà
P1 deliri .769 P2 disorganizzazione concettuale .895
P6 sospettosità .708 P3 comp. allucinatorio .858
P3 comp. allucinatorio .690 P4 eccitamento .846
G9 contenuti pensiero insoliti 598 P1 deliri .834
G12 perdita di giudizio .547 P5 grandiosità .770
G10 disorientamento .491 P6 sospettosità .735
G14 scarso controllo degli impulsi .463 P7 ostilità .573
Varianza 12,3% Varianza 18,4%
F3 – Depressione/Ansia F3 – Ansia
G2 ansia .789 G2 ansia .856
G4 tensione .786 G1 preoccupazione somatica .810
G15 preoccupazione .723 G4 tensione .751
G6 depressione .680 Varianza 12,2%
G1 preoccupazione somatica .487
Varianza 11,6%
F4 � Eccitamento
P4 eccitamento .746
P5 grandiosità .657
P7 ostilità .481
P2 disorganizzazione concettuale .389
G3 sentimenti di colpa -.385
Varianza 10,05%

Tab. VII. Analisi Fattoriale HAM-D: descrizione dei fattori presi in considerazione dopo rotazione VARIMAX nel gruppo degli schizofrenici e depressi. Gli iems in corsivo o non segregano in un solo fattore oppure presentano un basso livello di comunalità (valore di communality < .30; communality <. 10). Factorial analysis of the HAM-D: description of the factors taken into account after VARIMAX rotation in the schizophrenic and the depressed groups. Items in italics either load on only one factor or they present a low level of communality (communality value <.30 or <.10).

Analisi Fattoriale – HAM-D

Schizofrenici

Depressi

F1 – Ansia F2 – Ansia
HAMD 11 ansia somatica .737 HAMD 11 ansia somatica .772
HAMD 15 ipocondria .712 HAMD 10 ansia psichica .704
HAMD 21 sintomi ossessivi .637 HAMD 9 agitazione .686
HAMD 9 agitazione .572 HAMD 13 sintomi somatici generali .581
HAMD 13 sintomi somatici generali .557 HAMD 15 ipocondria .539
HAMD 12 sintomi gastrointestinali .555 HAMD 12 sintomi gastrointestinali .438
HAMD 16 perdita di peso .525 HAMD 4 insonnia iniziale -.356
HAMD 14 sintomi genitali .522
HAMD 10 ansia psichica .409
Varianza 15,9% Varianza 14,5%
F2 – Insonnia F4 – Insonnia
HAMD 5 insonnia centrale ..871 HAMD 5 insonnia centrale ..805
HAMD 6 insonnia ritardata .760 HAMD 6 insonnia ritardata .670
HAMD 4 insonnia iniziale .701 HAMD 14 sintomi genitali -.531
Varianza 11,8% Varianza 8,2%
F3 – Depressione F1 – Depressione
HAMD 2 sentimenti di colpa .767 HAMD 8 rallentamento .768
HAMD 3 suicidio .695 HAMD 7 lavoro e interessi .704
HAMD 1 umore depresso .593 HAMD1 umore depresso .653
HAMD 18 variazioni diurne .390 HAMD2 sentimenti di colpa .633
Varianza 11% HAMD 3 suicidio .609
HAMD 16 perdita di peso .580
Varianza 16,3%
F4 – Distorsione della realtà F3 – Distorsione della realtà
HAMD 19 depersonalizzazione .747 HAMD 17 insight .768
HAMD 20 sintomi paranoidei .692 HAMD 19 depersonalizzazione .628
HAMD 17 insight .566 HAMD 20 sintomi paranoidei .594
HAMD 7 lavoro e interessi .404 HAMD 18 variazioni diurne -.515
HAMD 21 sintomi ossessivi .392
Varianza 10% Varianza 10.1%

Tab. VIII. Analisi Fattoriale PANSS e HAM-D: descrizione dei fattori presi in considerazione dopo rotazione VARIMAX nel gruppo degli schizofrenici e nel gruppo dei depressi. Gli items in corsivo o non segregano in un solo fattore oppure presentano un basso livello di comunalità (valore di communality < .30; communality < .10). Factorial analysis of the PANSS and HAM-D: description of the factors taken into account after VARIMAX rotation for the schizophrenic and the depressed groups. Items in italics either load on only one factor or they present a low level of communality (communality value <.30 or <.10).

Analisi Fattoriale – PANNS e HAM-D

Schizofrenici

Depressi

F1 – Impoverimento F1 – Impoverimento (affettivo)
N6 mancanza di spontaneità .858 N3 rapporto insufficiente .906
N1 appiattimento affettivo .854 G11 povertà attentiva .875
N3 rapporto insufficiente .825 N1 appiattimento affettivo .861
N2 ritiro emozionale .792 G13 disturbi della volontà .850
N4 ritiro sociale .750 N6 mancanza di spontaneità .850
N5 diff. pensiero astratto .714 N7 pensiero stereotipo .842
N7 pensiero stereotipo .714 N2 ritito emozionale .833
G13 disturbi della volontà .692 G8 non cooperatività .833
G16 ritiro sociale attivo .667 G7 rallentamento motorio .795
HAMD 8 rallentamento .649 HAMD 8 rallentamento .776
G7 rallentamento motorio .642 G6 depressione .760
G11 povertà attentiva .578 G12 perdita di giudizio .750
G8 non cooperatività .485 N4 ritiro sociale .744
G10 disorientamento .415 G5 manierismi .730
G5 manierismi .410 G16 ritiro sociale attivo .728
N5 diff. pensiero astratto .685
Varianza 15.6% G15 preoccupazione .684
G14 scarso controllo degli impulsi .681
G9 contenuti di pensiero insoliti .650
G3 sentimenti di colpa .635
G10 disorientamento .589
G4 tensione .525
HAMD 21 sintomi ossessivi .445
HAMD 2 sentimenti di colpa .428
Varianza 29,2%
F2 – Distorsione della realtà F2 – Distorsione della realtà
P1 deliri .821 P2 disorganizzazione concettuale .871
HAMD 20 sintomi paranoidei .750 P3 comp. allucinatorio .825
P6 sospettosità .733 P4 eccitamento .823
G9 contenuti di pensiero insoliti .700 P1 deliri .813
P7 ostilità .644 HAMD 20 sintomi paranoidei .751
G12 perdita di giudizio .605 P5 grandiosità .747
P4 eccitamento .605 P6 sospettosità .719
P5 grandiosità .563 HAMD 19 depersonalizzazione .550
HAMD 19 depersonalizzazione .555 P7 ostilità .536
HAMD 17 insight .554 HAMD 17 insight .434
P3 comp. allucinatorio .505
G14 scarso controllo degli impulsi .485
Varianza 11,9% Varianza 13,4%
F3 – Affettivo F4 – Depressione
G6 depressione .763 HAMD 16 perdita di peso .603
HAMD 1 umore depresso .750 HAMD 3 suicidio .553
HAMD 2 sentimenti di colpa .628 HAMD 1 umore depresso .543
G3 sentimenti di colpa .615 HAMD 7 lavoro e interessi .538
HAMD 3 suicidio .554 HAMD 4 insonnia iniziale .448
G15 preoccupazione .468 HAMD 5 insonnia centrale .437
HAMD-6 insonnia ritardata .416 HAMD 6 insonnia ritardata .349
HAMD 10 ansia psichica .405 Varianza 6%
Varianza 9,8%
F4 – Ansia F3 – Ansia
G1 preoccupazione somatica .787 HAMD 11 ansia somatica .708
HAMD 15 ipocondria .777 HAMD 10 ansia psichica .699
HAMD 11 ansia somatica .701 HAMD 9 agitazione .694
HAMD 12 sintomi gastrointestinali .667 G1 preoccupazione somatica .675
HAMD 13 sintomi somatici generali .629 G2 ansia .666
HAMD 21 sintomi ossessivi .547 HAMD 15 ipocondria .618
HAMD 9 agitazione .506 HAMD 13 sintomi somatici generali .496
G2 ansia .488 HAMD 12 sintomi gastrointestinali .393
HAMD 16 perdita di peso .471 HAMD 14 sintomi genitali .306
Varianza 9,7% Varianza 8,5%

Tab. IX. Analisi Fattoriale PANSS e HAM-D nell�intero gruppo in studio (schizofrenici+depressi): descrizione dei fattori presi in considerazione dopo rotazione VARIMAX. Gli items in corsivo o non segregano in un solo fattore oppure presentano un basso livello di comunalità (valore di communality < .30; communality < .10). Factorial analysis of the PANSS and HAM-D in the overall sample (schizophrenic + depressive groups): description of the factors taken into account after VARIMAX rotation. Items in italics either load on only one factor or they present a low level of communality (communality value <.30 or <.10).

Analisi Fattoriale – PANSS e HAM-D
Depressi+Schizofrenici

F1
Impoverimento
Varianza 21,7%
F2
Distorsione della realtà
varianza 11,6%
F3
Ansia
varianza 11,3%
F4
Depressione
Varianza 10,5%
N6 mancanza di spontaneità .876
N3 rapporto insufficiente .870
N1 appiattimento affettivo .867
N7 pensiero stereotipo .812
N2 ritiro emozionale .809
G11 povertà attentiva .780
G13 disturbi della volontà .777
G8 non cooperatività .731
N4 ritiro sociale .726
HAMD 8 rallentamento .701
G7 rallentamento motorio .684
N5 diff. pensiero astratto .681
G16 ritiro sociale attivo .673
G12 perdita di giudizio .672
G5 manierismi .633
G10 disorientamento .563
G14 scarso controllo degli impusi 559
P1 deliri .875
HAMD 20 sintomi paranoidei .813
P6 sospettosità .786
P4 eccitamento .692
P3 comp. allucinatorio .657
P7 ostilità .637
P5 grandiosità .636
HAMD 19 depersonalizzazione .617
G9 contenuti di pensiero insoliti .600
HAMD 17 insight .539
P2 disorganizzazione concettuale .492
G1 preoccupazione somatica .766
HAMD 11 ansia somatica .711
G2 ansia .694
HAMD 9 agitazione .691
HAMD 15 ipocondria .605
HAMD 13 sint. somatici generali .593
G4 tensione .571
HAMD 10 ansia psichica .531
HAMD 12 sint. gastrointestinali .517
HAMD 21 sintomi ossessivi .516
G15 preoccupazione .509
HAMD 1 umore depresso .676
G6 depressione .628
HAMD 2 sentimenti di colpa .604
G3 sentimenti di colpa .594
HAMD 5 insonnia centrale .577
HAMD 3 suicidio .569
HAMD 6 insonnia ritardata .552
HAMD 16 perdita di peso .519
HAMD 4 insonnia iniziale .456

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