La depressione nel post-partum è stata descritta come “un ladro che ruba la maternità”; si tratta di una grave condizione, che ricorre frequentemente e che spesso non viene trattata: fino al 50% dei casi resta sconosciuto (1) e solo il 49% delle donne che si sentono profondamente depresse cerca aiuto (2).
La documentazione più antica sulle malattie mentali nel post-partum risale ad Ippocrate nel 400 a.C. e a Tortula nel primo secolo dell�Era Cristiana. Nella metà del diciannovesimo secolo iniziò il dibattito sulle caratteristiche cliniche e sull�etiologia delle malattie mentali post-natali. Nel 1845 Esquirol descriveva una serie di sindromi dell�umore post-natali e ne contestava la supposta associazione con l�allattamento (3). Nel 1858 Marcè pubblicava uno studio definitivo, i Traits de la Folie des Femmes Enceintes, in cui suggeriva che le malattie mentali del post-partum potessero essere classificate in due gruppi: quelle ad esordio precoce, caratterizzate soprattutto da sintomi cognitivi quali la confusione o il delirio, e quelle con esordio tardivo, caratterizzate prevalentemente da sintomi fisici (4). Lo stato del trattamento della psicosi nel post-partum dopo il 1860, comunque, illustra quale fosse allora il potere dei criteri diagnostici nell�influenzare le attitudini ed il focus della ricerca: erano in uso i criteri kraepeliniani, che non includevano una categoria per la depressione nel post-partum. Le donne colpite dal disturbo erano definite “maniaco-depresse” o affette da “demenza precoce”, da “confusione tossica” o da “stati neurotici”. Di conseguenza, molti psichiatri sostenevano che la “psicosi nel post-partum” non esistesse come sindrome separata (5). Nel 1940 Jacobs stabiliva che “nel puerperium si poteva manifestare ogni tipo di reazione” per cui la “Psicosi puerperale come entità clinica non esisteva” (6). Secondo Founder et al. (1957) “la definizione di malattia del post-partum come malattia distinta non è giustificata, sarebbe come se quei giovani che non reagiscono bene alla vita del college dovessero essere definiti come affetti da una “psicosi da college” (7).
L�incertezza riguardo alla nosologia della depressione nel post-partum continua tuttora. L�American Psychiatric Association (APA) nel 1952 rimosse il termine post-partum dalla I edizione del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) e costruì uno schema diagnostico fondato esclusivamente sui sintomi della malattia (8). Le malattie mentali del post-partum furono da allora in poi denominate disturbi schizofrenico, affettivo o tossico (9). Il DSM-II (1968) descriveva come entità separata la depressione nel post-partum, “294.4 Psicosi ad esordio col parto”, ma il DSM-III (1980) eliminava questa categoria e sosteneva: “non vi è prova sicura che la psicosi nel post-partum sia una entità distinta” (APA 1968, 1980) (10) (11). Indipendentemente dalla nosologia del DSM-IV, in cui il termine “depressione nel post-partum” è stato incluso sotto la denominazione “Mood Disorders with a Post-partum Onset Specifier”, oggi la maggior parte dei ricercatori riconosce il continuum di gravità del disturbo dell�umore nel post-partum che può essere distinto in tre categorie: maternity blues, depressione nel post-partum e psicosi puerperale.
In realtà, sebbene la gravidanza sia stata descritta come un periodo durante il quale le donne sono a minor rischio di sviluppare disturbi mentali, vari studi indicano che circa il 10% delle donne manifesta sintomi depressivi clinicamente significativi durante la gravidanza (12) (13) e circa 1 donna su 8 soddisfa i criteri per episodi depressivi nei mesi che seguono la nascita del bambino (14)-(16) inoltre, in circa un terzo delle donne, che diventano depresse in gravidanza, la depressione rappresenta il primo episodio affettivo maggiore (13). Mentre le forme più gravi di disturbo affettivo possono essere rapidamente individuate, la depressione che di frequente si manifesta in gravidanza in genere viene trascurata e sottostimata. Le madri depresse possono ignorare o minimizzare i vissuti depressivi, perché:
� alcuni sintomi della depressione sono comunemente associati alla nuova condizione di maternità, per esempio, alterazioni del sonno, calo della libido, bassi livelli di energia;
� alcuni disturbi internistici comunemente rilevati in gravidanza quali l�anemia, il diabete gestazionale e l�alterazione della funzione tiroidea possono rendere più difficile la diagnosi di depressione in questo periodo (17).
� erroneamente questi sintomi vengono attribuiti ai “maternity blues”. I “maternity blues”, tra le più comuni alterazioni dell�umore in epoca postnatale, colpiscono dal 50% all�80% delle neomadri nelle prime due settimane dopo il parto (18) (19). I “maternity blues” sono sindromi limitate nel tempo e caratterizzate da lievi sintomi depressivi che si risolvono rapidamente; raramente necessitano di attenzione specialistica e non vengono considerati “disturbi” nel senso più stretto del termine. Tuttavia, sarebbe importante poter identificare le donne con i maternity blues, poiché il 20% dei casi evolve in un episodio depressivo maggiore nel primo anno dopo il parto (19) (20).
All�estremo opposto dello spettro affettivo che può colpire le donne nel periodo del post-partum vi è la psicosi puerperale, la più grave delle sindromi del post-partum; è relativamente rara, manifestandosi in meno di 2 casi ogni 1000 parti. L�esordio della psicosi puerperale è di solito nelle prime 3 settimane dopo il parto, e spesso nell�arco di pochi giorni (21). Circa il 70% degli episodi psicotici nel post-partum appartiene al disturbo bipolare o ad una depressione maggiore (22). I sintomi includono deliri, allucinazioni, rapide oscillazioni del tono dell�umore dalla depressione, all�irritabilità e all�euforia, disturbi del sonno e rimuginazioni ossessive sul bambino. Nelle psicosi puerperali vi è un tasso di suicidio del 5% e d�infanticidio del 4% (23). La diagnosi di psicosi puerperale ha importanti implicazioni prognostiche: in circa i 2/3 dei casi si hanno ricadute nelle gravidanze successive (24) (25) e, inoltre, nella stessa percentuale si verificano episodi psicotici non puerperali (24)-(26).
La depressione in gravidanza è un fattore di rischio per lo sviluppo di preeclampsia (27) ed è il maggiore predittore della depressione nel post-partum (28). Studi recenti hanno rilevato una correlazione fra sintomi depressivi nella madre e parto pretermine, minor peso alla nascita del neonato, circonferenza cardiaca più piccola e più bassi punteggi di Apgar (29)-(31). Il disturbo mentale in gravidanza può far sì che le donne abbiano meno cura di se stesse, spesso riducano l�apporto calorico e presentino un aumento del peso corporeo inferiore a quello atteso. Inoltre, le donne gravide depresse tendono a fumare di più e ad utilizzare più spesso alcool o sostanze stupefacenti (32), fattori che aumentano il rischio per il feto. Nelle forme più gravi di depressione aumenta, inoltre, il rischio di gesti autoaggressivi o di tentativi di suicidio.
Una sintomatologia affettiva clinicamente rilevante che compromette il funzionamento delle neomadri può condizionare il comportamento e lo sviluppo dei bambini. Le madri depresse non sono in grado di prendersi cura del neonato in modo adeguato nelle varie fasi del suo sviluppo (33) sembrano avere una minore possibilità di sviluppare e di godere di una relazione con i propri figli rispetto alle madri non depresse (34) (35); cullano meno i loro bambini, prestando loro minore attenzione e mostrandosi meno attaccate (36). I neonati di madri depresse sono a maggior rischio di essere abbandonati, possono avere temperamenti difficili e sono sicuramente meno attaccati alle loro madri (34) (36) (37). La compromissione della relazione madre-figlio rende il bambino più vulnerabile al rischio di sviluppare futuri problemi emotivi (37)-(40); avere una madre depressa rende duplice la possibilità che il figlio possa soffrire dello stesso disturbo (41). I bambini le cui madri hanno manifestato sintomi depressivi persistenti possono presentare un ritardo nello sviluppo fino al quinto anno di età.
Gli sforzi per migliorare l�assistenza nel post-partum dovrebbero andare oltre la durata del periodo puerperale; mentre i primi 3 mesi sono stati considerati il periodo più a rischio per sviluppare sintomi depressivi (42), Stuart et al. (15) hanno riscontrato una incidenza del 7.5% di episodi depressivi fra la 14esima e la 30esima settimana dopo il parto, raccomandando quindi di considerare il rischio di depressione almeno per le successive 30 settimane dopo il parto; infatti, il riconoscimento tempestivo di queste condizioni ed il loro trattamento precoce si associano ad un esito migliore (43). La psichiatria, però, non appare presente nei riguardi delle problematiche psicopatologiche della donna gravida, mentre da tempo sono noti i criteri e disponibili gli strumenti per prevenire i disturbi affettivi in questa fase della vita della donna. La prevenzione della depressione nel post-partum può dare risultati significativi, come confermato da uno studio in cui in un gruppo di donne ad alto rischio, l�8% di quelle che avevano ricevuto un trattamento mirato sviluppava depressione nei 3 mesi successivi al parto rispetto al 16% del gruppo di controllo (44). Screening mirati a registrare i fattori di rischio ed i primi segnali clinici possono essere attuati senza costi eccessivi e senza turbare l�equilibrio della gravida; a questo scopo è stato preparato un protocollo di ricerca che presto sarà disponibile presso la Clinica Psichiatrica dell�Università di Pisa, facilmente utilizzabile nell�assistenza alla donna in gravidanza e nel post-partum, diretto alla prevenzione e al riconoscimento della depressione.
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