Key words: Sexual abuse � Psychiatric disorders
Correspondence: Dr. Pier Luigi Rocco, Clinica Psichiatrica, Policlinico Universitario di Udine, via Colugna 50, 33100 Udine – Tel. +39 432 559494 – E-mail: p.lrocco@med.uniud.it
Introduzione
Lo sviluppo del bambino segue un andamento sufficientemente prevedibile ed organizzato, iniziando con l�acquisizione delle competenze più elementari (mangiare, dormire etc.) fino alle più evolute (competenze relazionali e sviluppo dell�area del simbolico, ad es.).
Nell�ambito di circostanze sfavorevoli, come nel caso delle situazioni di maltrattamento infantile, la predicibilità e l�organizzazione evolutiva possono subire profonde distorsioni, fuoriuscendo da un pattern adattativo normale.
I problemi psicologici che conseguono ad una situazione di maltrattamento (principalmente sfiducia nel prossimo, sviluppo morale inadeguato, attitudini aggressive, disordini dell�identità e, in minor misura, delle attitudini sessuali) conducono ad un generale disturbo dello sviluppo i cui effetti persistono nell�età adulta, talora strutturandosi fino alla produzione di disturbi psichiatrici rilevanti.
La variabilità delle tendenze psicopatologiche osservate in soggetti che hanno subìto un abuso sessuale è imputabile in parte all�ambiente che ha generato il maltrattamento e in parte alle distorsioni prodotte sullo sviluppo evolutivo dell�individuo.
Il maltrattamento infantile danneggia lo sviluppo della funzione riflessiva nel bambino e il suo senso del Sé, inficiando un adeguato sviluppo del processo di mentalizzazione.
La negazione o la distorsione del significato degli stati intenzionali altrui consegue alla mancanza di un sistema di attaccamento sicuro, la cui organizzazione è resa impossibile dalla presenza di una situazione di abuso.
Gli attuali orientamenti individuano negli effetti dell�abuso sessuale un disordine del processo di attaccamento, che fallisce nel provvedere modelli interiorizzati di attaccamento, con importanti riflessi negativi sull�immagine di sé e sull�ideale dell�Io.
L�essere stato vittima di una prevaricazione psicologica conduce all�interiorizzazione di un modello di Sé debole, incapace di difendersi, vergognoso e destinato all�insuccesso.
Tale immagine mentale di Sé è ulteriormente rafforzata da un sentimento intenso di colpevolezza e di responsabilità, riconducibile all�interpretazione dell�abuso sessuale elaborata da parte del bambino alla luce della curiosità sessuale infantile.
L�alterazione della funzione riflessiva e le distorsioni psicologiche proprie dell�adulto con una storia di abuso svolgono un ruolo significativo nel perpetuare la condotta abusiva nelle generazioni.
Le dimensioni evolutive connesse all�acquisizione del controllo, dell�attaccamento, dell�intimità nei confronti degli altri e delle competenze sociali sono le tematiche predominanti nella letteratura che concerne gli studi su adulti che sono stati abusati in età infantile.
Essi potranno sviluppare disturbi della sessualità e della modalità di relazionarsi nelle situazioni di intimità; inoltre, con una frequenza non trascurabile, potranno andare incontro allo sviluppo di disturbi psichiatrici, mediati da un utilizzo inadeguato dei meccanismi di difesa che sottendono alle capacità di relazionarsi con gli altri e con le proprie rappresentazioni di sé.
Gli effetti psicopatologici
La frequenza con cui l�abuso sessuale è rivelato non rispecchia l�esigenza di disporre di maggiori dati e informazioni al fine di poter ampliare la conoscenza di tale forma di maltrattamento come fenomeno; tale sottostima trova una parziale giustificazione nella difficoltà di raccontare tale evento, in quanto questo può necessitare di un�elaborazione lunghissima, anche di molti anni (1).
L�abuso sessuale infantile, inoltre, si presenta nel 50% circa dei casi come un epifenomeno molto frequente di un contesto familiare violento di per sé, in cui le madri sono spesso state a loro volta abusate, in cui l�abusante può essere un familiare o meno, in cui varie forme di abuso sono interconnesse e strettamente legate fra loro, come la violenza infraconiugale, l�abuso psicologico reciproco, la violenza psicologica, l�abuso fisico in termini di percosse e maltrattamenti anche gravissimi (2).
Disturbi della condotta, deriva sociale, disturbi dell�identità e dell�orientamento sessuale, condotte additive e patologie psichiatriche (dai disturbi del comportamento alimentare ai disturbi d�ansia) sono frequentemente in relazione con pregressi abusi sessuali durante l�infanzia (3)-(5). Secondo Pribor & Dinwiddie (6) (1992) l�abuso sessuale sarebbe così spesso presente nell�anamnesi di pazienti con disturbi d�ansia, disturbi dell�umore ed alcolismo da suggerire che a tutti i pazienti con questo tipo di disordini andrebbe posto un quesito specifico.
L�abuso sessuale rappresenta quindi un evento esistenziale responsabile dell�induzione di un�alterazione dell�equilibrio psicoaffettivo, che acquista svariate forme di espressione clinica indipendenti dalla struttura mentale del soggetto implicato.
Le sequele psicopatologiche conseguenti a tale forma di maltrattamento infantile presentano una collocazione temporale nel breve e nel lungo termine, ma risultano caratterizzate dalla capacità di produrre degli effetti sulle generazioni successive, integrandosi nell�ambito di un modello transgenerazionale.
Collocandosi in una dimensione individuale e personologica della condotta abusiva, si evidenzia l�esistenza di stretti legami tra aggressività auto o eterodiretta ed ostilità percepita in coloro che sono stati maltrattati durante l�infanzia (7).
Alti livelli di impulsività, comportamento auto- ed etero-aggressivo, tentativi di suicidio sono inoltre riportati in grandi campioni di soggetti che avevano subìto abusi sessuali durante l�infanzia. Il tratto “impulsività” potrebbe essere in realtà connesso sia alla maggiore attitudine all�esporsi a situazioni pericolose che possono aver suscitato l�abuso sessuale, sia all�impulsività di per sé (8).
La registrazione di una generale tendenza alla messa in atto di comportamenti e attitudini impulsive trova la sua giustificazione in uno spazio mentale in cui agiscono atteggiamenti verso se stessi estremamente dolorosi come odio, crudeltà e indifferenza. La difficoltà di elaborare tali contenuti in rappresentazioni mentali, in conseguenza del deficit di maturazione della funzione riflessiva, conduce alla scelta dell�acting-out come modalità privilegiata di espressione di vissuti emotivi dolorosi.
La strutturazione di tale meccanismo comunicativo induce il riscontro di disturbi del comportamento, nel senso di gesti autolesionistici fino alla massima espressione dell�attacco al corpo rappresentato dal tentato suicidio.
L�abuso sessuale può indurre una sensazione di helplessness e, poiché la situazione non può essere rivelata né interrotta, può accadere che l�unica via di uscita possa essere rappresentata da fantasie di morte; sebbene sia raro che l�abuso sessuale di per sé sia causa di suicidio, esso sembrerebbe indurre nell�individuo una certa attitudine a pensare che la morte potrebbe essere una soluzione in situazioni particolarmente difficili.
Mentre forme di maltrattamento infantile come l�abuso fisico ed emozionale e l�incuria materna non influenzano lo sviluppo di dinamiche autolesionistiche e l�induzione di tentativi di suicidio, la presenza di una storia infantile di abuso sessuale interviene in modo significativo nell�induzione, nell�adolescente in particolar modo, di modalità comportamentali automutilatorie e ideazione suicidiaria.
In tal senso l�adolescenza rappresenta un momento critico dell�elaborazione di contenuti emotivi che possono rendere il soggetto più vulnerabile e in cui la presenza di una sensazione di helplessness può indurre a ritenere che la morte rappresenti l�unica soluzione possibile per sfuggire ad una situazione interna estremamente dolorosa (9).
Studi condotti su soggetti adolescenti che presentavano una storia personale, caratterizzata da un pregresso abuso infantile, evidenziano più alti livelli di dipendenza, ideazione suicidiaria, impulsività e abuso di sostanze (10).
La letteratura evidenzia che esiste uno stretto legame tra esperienze infantili avverse e rischio di suicidio, e le ricerche sembrerebbero dimostrare che l�abuso sessuale infantile ed altre avversità severamente traumatiche esperite in età precoce possano rappresentare un fattore di rischio per comportamenti autolesivi e suicidio. Un�ampia osservazione epidemiologica effettuata negli Stati Uniti ha dimostrato che almeno il 19% dei tentativi di suicidio si correla positivamente ad una storia di abuso sessuale avvenuto in età infantile (11).
I comportamenti autolesivi, nella loro accezione più ampia, sono frequenti fra coloro che sono stati vittima di un abuso sessuale infantile e le condotte suicidarie, l�autolesionismo, l�etilismo, le condotte sessuali più promiscue e rischiose contraddistinguono il gruppo dei soggetti che hanno subìto abusi sessuali da bambini (12) (13).
Le condotte autolesive rappresentano l�espressione di un�aggressività autodiretta derivante dalla disillusione delle aspettative di sicurezza da parte del care-giver e dalla tendenza del soggetto abusato a perpetrare lo stato di svalutazione personale ricorrendo all�attuazione di comportamenti a rischio.
Tale tendenza è sostenuta da differenti studi tra cui quello effettuato dal National Institute of Mental Health americano (2001) che mette in rilievo come le donne che hanno subìto abusi sessuali in età infantile siano un gruppo a rischio particolare: esse tendono più frequentemente ad essere ingaggiate in comportamenti delittuosi, a prostituirsi e ad utilizzare più generalmente la sessualità come merce di scambio per ottenere favori, droghe, miglioramenti sociali; sarebbero inoltre più prone a comportamenti a rischio per contrarre l�HIV.
Le donne che sono state abusate durante l�infanzia sono ad alto rischio di subire un altro abuso in età adulta; un�indagine effettuata a Londra ha individuato che la maggioranza delle donne che avevano subìto uno stupro in età infantile ne subiva un altro in età adulta; l�interpretazione di questi dati rimane controversa, ma indica inequivocabilmente che le donne abusate da bambine costituiscono un gruppo a rischio per subire un�ulteriore violenza (14).
Un ulteriore studio condotto su 113 donne di colore che avevano subìto un abuso sessuale nell�infanzia ha evidenziato che il 30% circa delle stesse donne era in seguito nell�età adulta stato stuprato altre volte. L�analisi del campione individuava, quale caratteristica di tali donne, l�aver intrapreso percorsi esistenziali in cui emergevano prostituzione, abusi di sostanze, patologie infettive (15).
Accanto a ciò, l�abuso sessuale, assieme alla violenza fisica, costituisce un elemento che frequentemente si trova nelle popolazioni che sperimentano sintomatologia nevrotica, caratterizzata da sintomi astenici, come ad esempio la cosiddetta sindrome da fatica cronica, che in realtà sembra essere l�espressione di una particolare modalità nevrotica di funzionare (16).
Il rapporto con la sessualità potrebbe essere influenzato pesantemente dalla storia di abuso. In un lavoro su 942 persone adulte, tutte omosessuali, è emerso che gli omosessuali che avevano subìto molestie da parte di omosessuali erano il 46%, contro solo il 7% di eterosessuali in grado di fornire informazioni circa il fatto di essere stati molestati durante l�infanzia da omosessuali. Le donne omosessuali che riportarono molestie omosessuali erano il 22% contro solo l�1% di donne eterosessuali che avevano ricevuto molestie omosessuali (17).
Questi studi sembrerebbero indicare che l�orientamento sessuale possa essere influenzato, in modo ancora sconosciuto, dall�esperienza di abuso.
In un altro studio (18) sono state esaminate le possibili relazioni esistenti tra disturbo da depersonalizzazione ed abusi sessuali e maltrattamenti subiti nell�infanzia ed è emerso che la violenza psicologica, più che l�abuso fisico o sessuale in senso stretto, può dare adito ad un disturbo da depersonalizzazione. Ciò può essere legato alla mancanza dello sviluppo della capacità riflessiva nel bambino; egli pertanto, piuttosto che riconoscere nel genitore un oggetto con valenze sadiche ed aggressive, preferirebbe scinderne le rappresentazioni, risultandone poi una carenza nella sua capacità di mantenere coeso l�oggetto interno.
Numerosi quadri psichiatrici sembrerebbero secondari ad un abuso subìto in età evolutiva.
I disturbi da somatizzazione (sindrome di Briquet) e le convulsioni epilettiformi si associano frequentemente ad un pregresso trauma da abuso sessuale, suggerendo che il trauma induca un profondo disturbo a livello del vissuto corporeo; il corpo diverrebbe in seguito veicolo di devastanti stati emotivi interni, non ulteriormente elaborabili (19)-(21). Secondo alcuni autori (22) (23) la vittimizzazione sessuale sarebbe frequentemente presente in soggetti con sindrome da colon irritabile, un�altra forma di somatizzazione.
L�abuso infantile, sia sessuale che fisico, compresi i maltrattamenti minori continuativi, è associato allo sviluppo di disturbi depressivi in età adulta. Poco si sa circa i possibili meccanismi che sottostanno a queste associazioni.
Benché connesso a numerosi disturbi psicologici, emozionali e fisici, l�abuso sessuale infantile appare significativamente rappresentato in soggetti affetti da depressione.
Risulta importante chiarire se l�abuso sessuale infantile rappresenti un fattore di rischio indipendente per l�insorgenza, la severità e altri parametri del disturbo depressivo.
Nel corso di uno studio condotto su una popolazione di soggetti affetti da depressione maggiore è emerso che la presenza all�anamnesi di un pregresso episodio di abuso sessuale non era direttamente correlato allo sviluppo del quadro depressivo; si evidenzia un�influenza significativa svolta dal contesto familiare in cui il soggetto era collocato.
La presenza di un ambiente disfunzionale dominato da figure genitoriali inadeguate svolge un ruolo determinante nell�insorgenza di un disturbo depressivo in soggetti che hanno subìto un abuso sessuale, in quanto contribuisce alla formazione di un�organizzazione interna deficitaria con induzione di una vulnerabilità verso tale quadro psicopatologico (24).
Un gruppo di lavoro ha provato ad identificare se le linee di sviluppo del disturbo depressivo fossero le stesse nel caso del maltrattamento parentale e dell�abuso sessuale infantile e se esse fossero dipendenti dall�avere, una volta adulti, una buona relazione d�amore.
È stato rilevato che mentre il gruppo che aveva solo subìto un generico maltrattamento poteva avere una buona possibilità di essere protetto dallo sviluppo di una depressione maggiore dalla presenza di una relazione d�amore funzionante, il gruppo che aveva subìto un abuso sessuale non ne veniva avvantaggiato e continuava a sviluppare disturbi depressivi maggiori (25). Questo sembrerebbe indicare un diverso percorso dello sviluppo depressivo legato ai diversi tipi di maltrattamento infantile.
Non sussiste alcuna associazione tra l�età del soggetto al momento in cui l�abuso è intercorso e rischio d�insorgenza di un quadro depressivo (26).
Lo sviluppo di un disturbo depressivo in età adulta sembra essere correlato con la gravità dell�abuso sessuale; in uno studio caso-controllo la presenza di un disturbo depressivo in età adulta era correlato alla penetrazione o alla tentata penetrazione in un episodio di abuso infantile (27).
Ci sono anche elementi che sembrano indicare una correlazione tra disturbi affettivi nell�adulto, abuso sessuale da parte di perpetratori non legati biologicamente e qualità della relazione parentale (28).
I quadri di depressione che si configurano in soggetti che hanno subìto un trauma infantile sono caratterizzati da un�alta possibilità di recidiva fino a delineare delle vere e proprie situazioni di depressione resistente al trattamento (29).
L�abuso sessuale è associato positivamente ad alta possibilità di recidiva depressiva in adulti con episodi di depressione maggiore ricorrente (30), ed è inoltre associato ad un peggior funzionamento psicosociale nei soggetti affetti da disturbi schizofrenici (31); ciò si spiegherebbe con il carente sviluppo di strutture interne sufficienti a consentire relazioni sociali in cui sia necessario modulare l�intimità.
È stata investigata anche la relazione tra il disturbo bipolare e il pregresso abuso sessuale infantile; l�aumentata incidenza di abuso sessuale infantile nelle donne e negli uomini con patologia bipolare è stata evidenziata da uno studio che ha messo a confronto le differenze di sottotipi di disturbo depressivo in soggetti abusati, sottolineando la frequente presenza di abusi sessuali nei maschi bipolari (32).
L�esperienza dell�abuso provocherebbe, inoltre, interferenze cognitive che, sebbene non pienamente comprensibili, condurrebbero a disordini della rievocazione di memorie connesse all�evento traumatico; Waller & Raddock (33) hanno evidenziato, attraverso un�applicazione del test di Stroop, come vi sia un deficit nell�elaborazione mnestica di materiale verbale concettualmente collegato all�esperienza dell�abuso in pazienti con disturbo del comportamento alimentare; evidentemente questa osservazione potrebbe avere delle implicazioni che riguardano lo sviluppo della dissociazione, delle attitudini di automaltrattamento somatico e di gratificazione orale osservabili in pazienti con pregressa storia di abuso.
L�abuso sessuale, oltre a comportare un�alterazione dell�equilibrio psicoaffettivo del soggetto implicato, determina una serie di sequele che presentano un�estensione transgenerazionale.
Recentemente, uno studio ha definitivamente convalidato l�ipotesi secondo cui coloro che sono vittime di abuso infantile sessuale o fisico sono ad alta possibilità di perpetrarlo una volta adulti; circa il 10% dei 7.850 soggetti adulti esaminati aveva commesso uno stupro, ma i fattori predittivi di tale comportamento erano stati l�aver subìto anch�essi un abuso, sia nella forma di un maltrattamento fisico che sessuale (34).
Gli adolescenti incarcerati per abusi sessuali sono risultati più frequentemente degli altri a loro volta vittime dello stesso tipo di abuso (35).
Uno studio pone in rilievo come l�abuso sessuale sia correlato alla maggior incidenza di depressioni post-partum; questa situazione clinica ha un pesante impatto sulla relazione precoce madre-bambino e sulle sue implicazioni future (36).
L�aver subìto abusi fisici e sessuali conduce inoltre ad una peggiore capacità di sviluppare delle attitudini materne ottimali; in uno studio effettuato su un vasto campione di madri che avevano subìto abusi sia durante l�infanzia che durante l�età adulta, si sono evidenziate importanti carenze nell�attitudine materna e severi disturbi comportamentali nei figli, che ricevevano un�educazione inadeguata (37). La competenza genitoriale, un�acquisizione che si basa su modelli interiorizzati delle figure di attaccamento, può presentare una distorsione nel senso dello sviluppo di un ennesimo genitore maltrattante o può risultare nella messa in atto di modalità di accudimento disturbate di segno opposto, caratterizzate da un comportamento eccessivamente adesivo, affettivamente intrusivo e globalmente inadeguato, pur in assenza di condotte di abuso fisico.
Abuso di sostanze
L�abuso sessuale, al pari delle violenze domestiche, rappresenta un importante fattore di rischio per l�abuso di sostanze (38).
Caratteristiche di personalità come un Sé debole, incapace di difendersi e caratterizzato da un profondo sentimento di vergogna, frequentemente riscontrate tra i soggetti che utilizzano sostanze a scopo non terapeutico, sono generalmente sviluppate da adulti che hanno subìto in passato un abuso sessuale.
L�abuso di sostanze si correla positivamente con l�abuso sessuale infantile: in un gruppo di 763 soggetti intervistati consecutivamente in un ambulatorio psichiatrico, la possibilità che coloro che erano dipendenti da oppiacei avessero subìto abusi sessuali nell�infanzia era di circa un terzo più alta rispetto ai pazienti che non abusavano di droghe (39) (40).
L�uso di sostanze in età adulta, ma anche in età infantile, si correla positivamente con l�esperienza dell�abuso sessuale; l�uso di eroina, crack, inalanti, altre sostanze risulta significativamente più presente nei soggetti che hanno subìto abusi sessuali in età evolutiva (41) (42).
Uno studio effettuato su 1.411 donne gemelle ha evidenziato che il tipo di abuso sessuale, cioè la sua gravità in termini di solo contatto o rapporto completo, aumentava la possibilità di sviluppare disturbi psicopatologici in età adulta ed in particolare di un abuso di sostanze. Lo stesso studio sottolineava che la gemella che non aveva subìto l�abuso presentava un ridotto rischio di sviluppo psicopatologico, adducendo che non tanto il contesto sociofamiliare, quanto l�abuso di per sé costituisse un fattore causale (43).
Coloro che riportano storie di abuso sessuale hanno una frequenza più elevata di disturbi d�ansia, dipendenza da abuso di alcol o droghe, comportamento antisociale, disturbi depressivi, ma mentre questa associazione è piuttosto forte per le donne, lo è meno per gli uomini, i quali comunque tendono maggiormente ad abusare di sostanze (44). La relazione tra abuso sessuale e abuso di alcol ha due aspetti. Primo, numerose ricerche indicano che l�abuso di alcol da parte dei genitori sovente aumenta la possibilità di molestie sui figli, sia di natura fisica che sessuale; secondo, l�esperienza di essere stato abusato durante l�infanzia può aumentare i rischi di divenire un bevitore o un consumatore di sostanze.
Numerosi fattori sembrerebbero contribuire a influenzare questo rapporto, incluse le capacità di adattamento, i comportamenti antisociali, i problemi psicologici, lo strutturarsi di un disturbo post-traumatico da stress (45) (46).
I disturbi di personalità
Le diagnosi di disturbo di personalità sono altrettanto frequenti della diagnosi di disturbo depressivo nei soggetti che hanno subìto abuso sessuale infantile.
Differenti studi hanno sostenuto l�ipotesi secondo cui l�abuso sessuale infantile rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo di un disturbo di personalità in età adulta (47).
Gli studi sulla relazione tra evento traumatico e disturbi di personalità si sono principalmente focalizzati sul disturbo di personalità borderline ed un numero significativo di essi ha dimostrato una correlazione tra questo disturbo e l�aver subìto un trauma (48).
Sembrerebbe che diversi tipi di trauma possano concorrere allo sviluppo di tipi particolari di disturbo personologico; mentre la violenza psicologica sembrerebbe essere concausa dello sviluppo di personalità evitanti o paranoidi, la violenza fisica o l�abuso sessuale sembrerebbero essere connesse maggiormente con lo sviluppo di personalità schizoidi, borderline o passivo-aggressive in età adulta (49).
In realtà, l�associazione tra disturbi di personalità nell�adulto ed esperienze di abuso sessuale nell�infanzia è tutt�altro che chiara (50), sebbene molti quesiti rimangano ancora senza risposta: in che misura il maltrattamento generico influisca sulla crescita individuale o ancora in che misura l�abuso sessuale sensu strictu generi una distorsione del senso di percezione del sé e come questo avvenga, etc. (47) (51).
Vi sono in letteratura numerosi studi che dimostrano come l�abuso sessuale infantile abbia un impatto disastroso sull�immagine di sé, sulla propria autostima, sulla propria capacità di progettarsi nel futuro e addirittura, come effetto a lungo termine, sulla sensazione percepita di essere un buon genitore o un buon partner (52).
Le persone che hanno subìto abusi sessuali in età adulta soffrono più frequentemente di bassa autostima, scarsa capacità di progettarsi nel futuro, scarsa fiducia negli altri, bassi livelli di funzionamento psicosociale (53); in sostanza, stili di coping così carenti indurrebbero un malfunzionamento generalizzato che si manifesta lungo tutto l�arco dell�esistenza (54).
Sembrerebbero esserci quattro fattori particolarmente significativi per la predizione di un disturbo di personalità in soggetti che hanno subìto abusi sessuali infantili: il genere femminile, l�abuso sessuale subìto da uno sconosciuto, il diniego emotivo da parte del padre e una comprensione insufficiente da parte della madre (55). Il disturbo di personalità che più frequentemente si associa alle storie di abuso è il disturbo borderline. Il disturbo di personalità borderline è, negli orientamenti attuali, concordemente ritenuto un problema grave della struttura del carattere che trae le sue origini da una distorsione profonda e precoce nelle dinamiche di attaccamento che si sviluppano tra il bambino e l�ambiente di accudimento; sembrerebbe confermato che alti indici di suscettibilità interpersonale, ostilità, spunti paranoici, disturbi della relazione d�oggetto, uso di difese primitive siano presenti nei soggetti che hanno subìto abusi, siano essi pazienti con disturbo di personalità borderline che non (56) (57).
I pazienti con questo tipo di disturbo della personalità sono più proni allo sviluppo di fenomeni dissociativi qualora abbiano subìto abusi sessuali, maltrattamenti fisici nell�infanzia o abbiano avuto uno dei genitori deceduto precocemente (58) (59). In alcuni studi (60) è sottolineato come l�abuso sessuale nell�infanzia, sebbene sia consistito in toccamenti, penetrazioni anali o vaginali, non venga necessariamente percepito come una violenza vera e propria ed i perpetratori vengano per la maggior parte indicati come “amici” e l�infanzia giudicata “un periodo felice”. Questi rilievi sono comunque occasionali e riflettono differenze culturali e socio-ambientali.
Sembrerebbe, inoltre, che le lamentazioni somatiche nell�adulto, in termini di dolore riferito, siano più frequenti in soggetti che hanno subìto vari gradi di molestie sessuali o somatiche con dolore fisico (61); in realtà vi sono studi che confermano come l�interiorizzazione di esperienze negative e violente, quali la brutalità tra i genitori, la brutalità tra figli e genitori e l�abuso sessuale stesso, conduca ad una maggiore sensibilità in termini di dolore psicosomatico in generale; evidentemente è come se nel bambino il subire o aver subìto sollecitazioni dolorose abbassasse la soglia di percezione del dolore stesso, mantenendola tale anche in età adulta (62).
I disturbi del comportamento alimentare
Numerosi studi indicano che i disturbi del comportamento alimentare sono correlati all�abuso sessuale infantile (63) (64); questo risulta vero per una serie di dimensioni che riguardano prevalentemente la tendenza a comportamenti impulsivi, risultando in una maggiore attitudine all�abuso di sostanze, alla bulimia, all�aggressività (65). Va rilevato che il tipo di esperienza traumatica subìta in età evolutiva può evidentemente essere molteplice e che il focalizzarsi solo sull�abuso sessuale appare riduttivo; in quest�ottica pertanto l�abuso sessuale, più che un fattore eziologico specifico, può essere considerato un fattore di rischio per lo sviluppo di un disturbo del comportamento alimentare, principalmente della serie bulimica (66) (67), sebbene questa evidenza continui ad essere fonte di controversie (68).
Soggetti che hanno subìto molestie sessuali durante il periodo infantile sviluppano dei quadri di bulimia nervosa, caratterizzati dall�adozione in modo significativo di comportamenti purgativi e condotte di eliminazione (69); secondo Wonderlich et al. (70) l�abuso sessuale rappresenterebbe un fattore di rischio vero e proprio per lo sviluppo di una bulimia nervosa.
Molteplici osservazioni epidemiologiche dimostrerebbero una correlazione tra abusi sessuali e psicopatologia dei genitori e sviluppo di disturbi dell�alimentazione in soggetti di sesso femminile.
La relazione tra disturbi del comportamento alimentare e abuso sessuale è controversa e non del tutto chiaramente dimostrata; ciò che appare interessante è che in diverse fasi dell�esistenza sembrano prevalere diverse attitudini a sviluppare disordini dell�alimentazione o insoddisfazione per il proprio corpo come conseguenza di abusi sessuali (71). Secondo Kenardy & Ball (72) l�abuso sessuale pregresso nelle donne giovani sembrerebbe predire un aumento dell�insoddisfazione corporea e ponderale piuttosto che lo sviluppo di disturbi del comportamento alimentare, mentre in donne di mezza età il pregresso abuso sessuale sarebbe in relazione alla presenza di disordini alimentari. Si potrebbe obiettare a questo studio che le donne giovani che presentano una insoddisfazione riguardante il proprio corpo e il peso siano le stesse che in età più matura sviluppano un disturbo dell�alimentazione; ma al di là di questo è chiaro che l�abuso sessuale nelle donne innesca dei meccanismi di compenso che hanno a che fare, in un modo non ancora chiarito, con l�alimentazione. Il disturbo da alimentazione incontrollata sembra avere un legame forte con l�abuso subito in età infantile; in un campione di 145 pazienti con BED, l�83% aveva subìto un qualche tipo di abuso, psicologico il 59%, sessuale il 30%, fisico il 36%, incuria fisica ed emotiva il 69%. Alcune dimensioni sono risultate essere connesse fra loro, ad esempio l�abuso sessuale sembrava maggiormente correlato con l�insoddisfazione corporea nei maschi e la violenza psicologica con lo sviluppo depressivo nelle donne (73).
Le esperienze sessuali negative e il maltrattamento fisico in età evolutiva sono spesso presenti nelle storie individuali di soggetti di sesso maschile con disturbi del comportamento alimentare, ma ciò non sembrerebbe connesso all�orientamento sessuale; l�omosessualità tra i soggetti maschi con disturbi del comportamento alimentare non è infatti presente in modo significativo (74).
Il disturbo post-traumatico da stress
Il disturbo post-traumatico da stress può rappresentare l�esito a lungo termine di un abuso sessuale (75) (76).
Più del 30% delle donne che hanno subìto un abuso sessuale svilupperebbe un disturbo post-traumatico da stress, che può essere favorevolmente trattato sia con psicoterapie psicoanalitiche che con psicoterapie ad orientamento cognitivo-comportamentale (77).
Risulta difficile discriminare il ruolo svolto dall�episodio isolato o ripetuto di abuso sessuale rispetto all�intervento di altri fattori di rischio, quali la vittimizzazione infantile, la presenza di un ambiente disfunzionale o una vulnerabilità genetica.
Infatti la collocazione del bambino in un contesto intersoggettivo inadeguato lo espone alla possibilità di subire un ulteriore trauma, ponendo di conseguenza la questione relativa all�attribuzione della responsabilità dell�induzione del disturbo post-traumatico da stress (PTSD) all�evento originario (abuso sessuale) o al successivo trauma intercorso.
Alcuni studi hanno evidenziato che l�abuso, più che altre forme di maltrattamento infantile, induce la comparsa di problemi dissociativi (78).
Le eventuali implicazioni esistenti tra eventi traumatici e l�utilizzo della dissociazione come meccanismo di difesa in donne che avevano subìto un abuso sessuale in età infantile sono state ampiamente studiate. La dissociazione rappresenta un elemento ricorrente in differenti disturbi psichiatrici; uno studio pone in rilievo che la presenza di traumi precoci, sia fisici che sessuali, è altamente correlata con il comportamento autolesivo in età adulta e con l�uso della dissociazione (79) (80), mentre i dati risultano più controversi per quanto riguarda il nesso tra dissociazione ed il trauma infantile nei soggetti che avevano attacchi di panico (81).
La dissociazione psichica, intesa come meccanismo di difesa attraverso cui si separano i contenuti psichici dai loro correlati angosciosi dando origine ad un funzionamento psichico in cui prevale un�incapacità ad elaborare i vissuti delle esperienze ed i loro effetti psichici, è un meccanismo che appare strettamente in connessione con l�abuso sessuale subìto in età infantile. Il soggetto che ha subito abusi sessuali in età infantile potrà andare frequentemente incontro a malattie psichiatriche, condotte autolesive, suicidalità, abuso di sostanze ed altro, ma più frequentemente potrà sviluppare un comportamento basato sulla dissociazione psichica (82) (83).
I disturbi dissociativi presenti in soggetti con storia di abuso sessuale possono assumere valenze e fenomenologia drammatiche, risultando in comportamenti di automutilazione e quadri di pseudoconvulsioni (84) (85); l�aggressività autodiretta sembrerebbe, inoltre, correlarsi positivamente alla gravità, alla frequenza ed alle caratteristiche di intrusività fisica dell�abuso (86).
Numerosi studi hanno evidenziato un�importante relazione tra eventi traumatici e disturbi dissociativi, così come osservato nel disturbo post-traumatico da stress, nei disturbi del comportamento alimentare e nel disturbo di personalità borderline. In pazienti ospedalizzati l�abuso fisico e sessuale, l�incuria materna, la severità dell�abuso sessuale e la sua durata erano i migliori predittori per lo sviluppo di un disturbo dissociativo (87) (88).
L�emergenza della problematica connessa alla dissociazione propone l�analisi delle dinamiche coinvolte nell�elaborazione mnestica dell�evento traumatico.
Infatti l�emergenza di un PTSD sembrerebbe più probabile in persone che non sono state in grado di rivelare l�episodio di abuso, rinchiudendolo pertanto in uno spazio privato nel proprio mondo interno. Gli stessi pazienti psichiatrici sarebbero in grande difficoltà a rivelare un episodio di abuso e a discuterne con il proprio psichiatra (89); pur esistendo controversie circa la validità dei ricordi infantili che riguardano abusi sessuali, vi sono dati che indicano come sia possibile un�alta incidenza di falsi negativi nella popolazione con PTSD (90). Alcuni autori si spingono ad affermare che le memorie ed i ricordi legati ad un�esperienza di abuso subirebbero una rimozione che può durare anche diverso tempo, causando un ritardato riemergere alla coscienza dell�episodio, dilatando nel tempo il processo di rievocazione e di disvelamento (91); quest�osservazione, sebbene più accurata sul piano della metodologia di ricerca, non è certamente nuova, basti pensare alle prime teorizzazioni di Freud (92), che per primo aveva intuito i legami profondi tra abusi sessuali, isteria e disturbi dissociativi.
La relazione tra dissociazione ed abusi sessuali rimane comunque in realtà non del tutto chiarita; risulta infatti che i sintomi dissociativi sono connessi con il disturbo di personalità borderline e che il disturbo di personalità borderline è a sua volta in relazione con l�abuso sessuale, che non si correla significativamente in modo diretto con lo sviluppo di disturbi dissociativi (93) (94). Ciò sembrerebbe indicare pertanto una eziologia indiretta e multifattoriale.
Il disturbo post-traumatico da stress associato ad abuso di sostanze si correlerebbe, inoltre, positivamente con traumi sessuali in età evolutiva (95).
Altre osservazioni
L�abuso sessuale, oltre a rappresentare un importante fattore di rischio per lo sviluppo di sequele psicopatologiche, presenta un proprio impatto sull�insorgenza di problematiche di ordine fisico.
Nel corso di alcuni studi effettuati in tal senso i dati estrapolati hanno evidenziato maggiori livelli di disabilità funzionale, sintomi fisici come disturbi gastrointestinali, cefalee, dolore pelvico, insonnia, problemi urinari, sintomi respiratori, comportamenti a rischio e diagnosi mediche (96).
Sembra, peraltro, esserci una tendenza nelle donne che hanno subìto abusi sessuali a contrarre da adulte patologie trasmesse sessualmente; uno studio inglese, pur in modo diverso, conferma i risultati dello studio precedente, ossia che le donne che hanno subìto un abuso sessuale durante l�infanzia in seguito assumono patterns comportamentali tali da esporle maggiormente al rischio di contrarre una patologia trasmessa sessualmente (97). Le donne sieropositive da HIV e le donne ad alto rischio di divenire sieropositive (sostanzialmente prostitute e tossicodipendenti) non sembrano presentare differenze in termini di abuso sessuale subito nell�infanzia; circa il 30% nei due gruppi aveva avuto quest�esperienza all�interno di un contesto di violenza domestica generalizzata (98).
L�abuso sessuale nell�infanzia sembra comunque sempre correlato con variabili di morbilità psichiatrica o sociodemografiche negative: in uno studio di comparazione tra ragazze madri e madri coniugate il Centro Canadese per lo Studio del Bambino a Rischio ha evidenziato come il gruppo costituito da ragazze-madri sia di per sé un gruppo in cui sono più rappresentati la povertà, i disturbi psichiatrici, la trascuratezza infantile e l�abuso stesso. È stata trovata nuovamente in questo gruppo una correlazione positiva tra patologia psichiatrica nell�adulto e abuso sessuale subìto in età infantile (99).
Le donne abusate sessualmente da bambine si rivelano essere, inoltre, un gruppo “grande utilizzatore” di servizi medici, in particolare Pronto Soccorso; ciò sembra correlato anche alla propensione alle lamentazioni somatiche (10)(0) (10)(1).
Oltre a questo l�esperienza di abuso, probabilmente attraverso un�accentuazione patologica dei livelli di autodisprezzo e colpa ed una riduzione della fiducia nelle proprie capacità, causerebbe un�incompetenza nell�acquisizione delle funzioni materne nelle donne abusate da bambine (10)(2).
L�impatto di un abuso sessuale è chiaramente correlato con lo sviluppo di disordini della personalità o depressione, ma non sembra modificare le misure di outcome o il risultato dei trattamenti ospedalieri di questi disturbi (10)(3).
Conclusioni
L�abuso sessuale, espressione di un atto di violenza e di prevaricazione psicologica, agisce come un fattore di sovvertimento nel processo di strutturazione dell�equilibrio psicoaffettivo dell�individuo.
Collocandosi in una dimensione evolutiva, la condotta abusiva interviene alterando la costituzione della funzione riflessiva.
L�individuo, che presenta dei limiti nella capacità di mentalizzazione degli stati mentali propri e altrui, è esposto al rischio di incorrere in distorsioni dello sviluppo psicologico e in sequele psicopatologiche.
Il polimorfismo dei quadri psicopatologici sottolinea l�estrema variabilità delle risposte individuali, che definiscono il tentativo di individuare delle modalità adattative verso una condizione svantaggiosa sul piano dell�economia della salute fisica e psichica dell�individuo.
L�alterazione delle basi strutturanti l�equilibrio psicopatologico dell�individuo ha una valenza tale da comportare la tendenza alla perpetuazione della condotta abusiva nelle generazioni successive.
L�abuso sessuale, quindi, rappresenta un fenomeno che non si esaurisce nella dimensione del singolo individuo, ma tende ad estendere i propri effetti in una dimensione di maggior respiro.
L�analisi descrittiva dell�associazione tra alcuni importanti quadri psicopatologici e l�abuso sessuale solleva ulteriori questioni relative alla ricerca delle basi eziopatogenetiche di tale correlazione.
L�abuso sessuale matura generalmente all�interno di un contesto psicosociale caratterizzato da inadeguatezza della figura del care-giver, carenze affettive e deprivazione emotiva.
Infatti i bambini che subiscono un abuso sessuale frequentemente si collocano in un ambiente svantaggioso per un adeguato sviluppo psicologico e che quindi rappresenta un fattore di rischio per l�insorgenza di disturbi psicopatologici.
Risulta, quindi, importante approfondire la responsabilità attribuibile all�evento abuso sessuale o alla presenza di un ambiente disfunzionale, evidenziando l�interdipendenza e l�interazione di questi due fattori di rischio.
Tale aspetto solleva la possibilità di ridurre l�incidenza di disturbi psicopatologici in soggetti abusati, qualora si riuscisse a collocare la vittima di tale forma di maltrattamento in un contesto intersoggettivo capace di promuovere la crescita e lo sviluppo della persona umana.
L�abuso sessuale, date le molteplici implicazioni psicologiche e affettive, rappresenta un fenomeno il cui studio e approfondimento consente di cogliere dinamiche individuali e interpersonali che trovano la loro piena espressione in quadri psicopatologici polimorfi e di variabile gravità.
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