Studio, in doppio cieco, degli effetti a livello comportamentale, psicofisiologico ed endocrinologico in pazienti con amenorrea ipotalamica, di un trattamento farmacologico a breve termine con Pivagabina (PVG)

C.A. Pruneti, F. Petraglia**, S. Rossi, S. Rota, M. Stomati*, M. Luisi*, A.R. Genazzani*

Ambulatorio di Psicologia Clinica, Servizio Neuropsichiatria Infantile, Ospedale "S. Chiara", Pisa * Dipartimento di Medicina della Procreazione e dell’Et� Evolutiva, Istituto di Clinica Ostetrica e Ginecologica, Universit� di Pisa ** Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Cattedra di Ostetricia e Ginecologia, Universit� di Udine

Parole chiave – Pivagabina – Profilo psicofisiologico – Cortisolo Ansia – Depressione – Amenorrea
Key words – Pivagabine – Psychophysiological profile – Cortisol – Anxiety – Depression amenorrhoea

Introduzione

Le differenti modalit� di controllo delle proprie emozioni giocano uno specifico ruolo nell’eziopatogenesi dei disturbi psicosomatici e di alcune malattie organiche (Pruneti e Coll., 1988). � infatti ben noto come, oltre a predisposizioni genetiche, anche alcuni comportamenti, abitudini, stili di vita, tratti di personalit�, possano avere una influenza sullo sviluppo e sul mantenimento di gravi disturbi o malattie, attraverso un particolare pattern di risposta allo stress. Per questo, la precoce individuazione di comportamenti e corrispondenti pattern fisiologici, � molto importante per la messa a punto di strategie terapeutiche multidisciplinari al fine di diminuire il rischio di eventi patologici anche gravi (Selye, 1970; Timio, 1980; Mertens, 1986; Carney, 1987; Izard, 1992; Pruneti e Coll., 1993; Collett e Coll., 1997). Studi prospettici e retrospettivi indicano, infatti, come il grado di espressione o repressione dei propri sentimenti, possa facilitare lo sviluppo di eventi patologici specifici anche di grave entit� (Rosenman e Friedman, 1977; De Faire, 1977; Friedman, 1977; Massing e Angermeyer, 1985). Nella letteratura sono disponibili numerose ricerche mirate all’identificazione dei vari profili di risposta allo stress, nelle quali vengono proposte quelle prove ritenute in grado di elicitare significative risposte di tipo psico-neuro-endocrino. Ci� � reso possibile anche dall’utilizzo di sempre pi� sofisticate metodologie per la misurazione di alcuni parametri fisiologici in grado di segnalare caratteristiche di iper o ipo attivazione neurovegetativa, quali il livello di conduttanza cutanea, la temperatura periferica, la frequenza cardiaca ecc; oppure attraverso la valutazione endocrina (cortisolo, prolattina ecc.) a livello basale, o prima e dopo la presentazione di vari stress mentali (Stratton e Holter, 1985; Petraglia e Coll., 1987; Bohnen, Houx, Nicolson e Jolles, 1990; Pruneti, Vogele e Steptoe, 1991).

L’aumento delle conoscenze inerenti i meccanismi psicofisiologici connessi alla risposta di stress ha tra l’altro contribuito allo sviluppo di nuovi approcci di trattamento e management, ivi compreso quello farmacologico.

Sempre a livello delle risposte psiconeuroendocrine, alcune delle anomalie della funzione riproduttiva femminile, quali l’amenorrea ipotalamica, sono ricollegabili ad eventi stressanti, frustrazioni ed a difficolt� nelle relazioni interpersonali, distorsioni dell’immagine corporea, scarsa stima di s� e, pi� in generale, a disturbi dell’adattamento.

Tra i sintomi principali del disturbo di adattamento vi sono ansia e depressione, spesso causati dall’utilizzo di inadeguati meccanismi di “coping”, ovvero di quegli schemi utilizzati per cercare di far fronte agli eventi stressanti, di tipo acuto o cronico, che possono determinare un impatto negativo sugli eventi di vita quotidiana e sul livello individuale di benessere.

La Pivagabina (4-[2,2-(dimetyl-1-oxopropylamino) butanoic acid] CAS 69542-93-4, Tonerg), viene proposta come farmaco d’elezione per una migliore modulazione della risposta adattiva allo stress, in quanto sembra agire attraverso:

– un’azione modulatrice sul rilascio ipotalamico del CRF;

– il potenziamento della sintesi endogena dei neurosteroidi;

– la riduzione del TBPS-binding a livello dei recettori gabaergici.

Studi sperimentali condotti sui ratti hanno evidenziato che negli animali sottoposti a stress acuto (ad esempio il “foot-shock”, la Pivagabina � in grado (al dosaggio di 200 mg/kg) di contrastare l’accumulo di CRF a livello ipotalamico e corticale e di prevenire la diminuzione funzionale, sia corticale che ippocampale, dei recettori GABA dopo stimoli stressanti (Esposito e Luparini, 1997; Serra e Coll.,1998).

La modulazione della risposta di stress infatti, oltre ad essere regolata da differenti meccanismi sia a livello del sistema nervoso centrale (SNC), autonomo (SNA) che periferico (SNP), � sicuramente influenzata da trasmettitori quali GABA, CRF, b-endorfine, noradrenalina e dopamina, a loro volta in grado di modulare l’attivit� dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene.

La risposta di stress � infatti, per definizione, in grado di indurre, attraverso l’attivazione ipotalamo-ipofisi cortico surrene, cambiamenti a breve termine allo scopo di fronteggiare prontamente gli eventi reali o immaginari, ma questi cambiamenti, se adattivi per l’individuo, sono di breve durata e volti al ripristino del livello ottimale di omeostasi. Quando invece lo stress � prolungato, o meglio cronico e quindi disadattivo, � evidente che non si � messo in moto o non � stato sufficientemente supportato un adeguato sistema di feedback negativo in grado di modulare la risposta di stress allo scopo di ricondurla, una volta raggiunto il suo scopo, ai livelli pi� bassi di attivazione (Rivier e Coll., 1986;1988; Gennazzani e Coll., 1991; Gennazzani, 1992; Biggio e Coll., 1996).

Lo scopo del presente studio � quello di porre ad una prima verifica, gli effetti psicofisiologici, endocrinologici e comportamentali della PVG in donne con amenorrea ipotalamica.

Campione e metodo

Sono state consecutivamente esaminate, in uno studio controllato in doppio cieco, 20 donne (et� media = 21.1 � 4.34 anni) con amenorrea ipotalamica ed un quadro clinico caratterizzato da sospensione del ciclo mestruale da almeno tre mesi (m. = 4.1 � 2.6) e valori di LH < 1 senza diminuzioni significative del peso corporeo negli ultimi sei mesi. L’intero campione, diviso secondo criteri random in due gruppi � stato sottoposto a trattamento per sette giorni continuativi: il primo con PVG (900mg/2/die), il secondo con placebo.

A tutto il gruppo sono stati somministrati i seguenti test psicologici:

– Symptom Questionnaire (SQ): un questionario di 92 items raggruppati in quattro scale che indicano sia stati patologici che stati di benessere, risultato in grado di discriminare tra gli effetti del trattamento farmacologico e placebo (Canestrari, 1982). Tutti gli items raggruppano quattro scale che valutano sintomi quali Ansia, Depressione, Sintomi fisici ed Ostilit�.

– Crown & Crisp Experiential Index (CCEI): un questionario composto da 48 items raggruppati in sei scale che esaminano: Ansia Libera Fluttuante, Ansia Fobica, Comportamento Depressivo ed Isteroide, tratti Ossessivi e il livello di somatizzazione dell’ansia (somatic complaints).

– Pisa Stress Questionnaire (PSQ): un questionario composto da 32 items raggruppati in sei scale identificate con analisi fattoriale (Bonaguidi e coll., 1996; Pruneti, 1996.): Senso di Responsabilit�, Vigore, Disturbi da stress, Precisione-Puntualit�, Tempo Libero ed Iperattivit�.

Inoltre, a tutto il campione, prima e dopo il trattamento, � stato effettuato il Profilo Psicofisiologico (PPF) consistente nella registrazione simultanea dei seguenti parametri fisiologici: attivit� elettrica del muscolo frontale (EMG), Conduttanza cutanea (GSR), Temperatura periferica (TEMP), Frequenza Cardiaca (FC) e Frequenza Respiratoria (FR).

La registrazione psicofisiologica era suddivisa in quattro differenti sessioni: 4 minuti di adattamento, 6 minuti di baseline, 6 minuti di Stress-session durante i quali veniva presentata al soggetto una versione computerizzata delle Matrici Progressive Colorate di Raven (CPM 47), ed infine sei minuti di recupero. Infine, durante le fasi di baseline e recupero del profilo psicofisiologico, ogni soggetto era invitato a raccogliere un campione di saliva (direttamente da parte del paziente). La stessa operazione era ripetuta direttamente dalle persone reclutate nelle loro abitazioni, con la consegna di refrigerare i campioni raccolti, alle 7 del mattino ed alle ore 23, per valutare l’escursione giornaliera del cortisolo (Pruneti e Coll., 1991).

Sono stati calcolati i valori medi ottenuti alle prove psicologiche e psicofisiologiche e del cortisolo salivare; i punteggi ottenuti alle singole scale dei test psicologici utilizzati, nonch� i valori dei parametri fisiologici sono quindi stati sottoposti al test statistico del t di Student per dati appaiati nel confronto pre – post trattamento nei due gruppi, farmaco e placebo.

Risultati

Nelle Figure 1, 2, 3, 4 sono rappresentati i valori medi ottenuti al CCEI ed all’SQ nei due gruppi placebo e trattati e nelle Tabelle I, II, III, IV, i relativi livelli di significativit�.

Si pu� notare come, per quanto riguarda le significativit� riscontrate, non vi sia alcuna corrispondenza tra i due gruppi. Infatti nel gruppo placebo, sia all’SQ che al CCEI, le scale che ottengono punteggi di t significativi, sono quelle relative ai correlati somatici dell’ansia e, solo all’SQ, risulta significativamente inferiore la scala che misura il livello di rabbia ed ostilit�. Tali differenze probabilmente influenzano anche il punteggio totale del test, che risulta significativamente differente nel confronto prima-dopo (p > 0.05).

Nel gruppo trattato non si riscontrano significative differenze all’SQ; nel CCEI, invece, le scale relative all’Ansia Libera Fluttuante (A), all’Ossessivit� (O) ed ai Sintomi Depressivi (D), risultano con un punteggio significativamente pi� basso, rispetto alla rilevazione pre-trattamento, cos� come il punteggio totale (p < 0.001).

Per quanto riguarda gli indici fisiologici registrati nel confronto prima-dopo trattamento (vedi Tab. V), nel gruppo trattato sono risultati statisticamente significativi i valori basali (t = 2.37; p = .042) e della fase di recupero (t = 2.32; p = .045) del parametro della conduttanza cutanea, ed i valori basali del parametro della frequenza cardiaca (t = -2,31; p = 0.046).

Infine, i valori dell’LH, FSH, GH, PRL, IGF-1, b-EP, e del cortisolo plasmatico hanno evidenziato differenze significative per quanto riguarda l’AUC dell’ACTH e del cortisolo plasmatico, nel senso di una diminuzione dei valori (con p < .05) e con un incremento invece dei valori del GH con p < .05 (Gennazzani e Coll., 1998). Sono invece risultati statisticamente significativi alcuni valori del cortisolo salivare, nel senso di una diminuzione del tasso di cortisolo nella sola fase di recupero, ovvero dopo la somministrazione di un mental stress test all’interno del profilo psicofisiologico nel solo gruppo dei pazienti trattati (t =  4.6; p < 0.01).

Discussione

Nella presente ricerca, la valutazione del farmaco � stata effettuata dopo un brevissimo periodo di tempo di somministrazione (7 giorni).

Lo studio in doppio cieco non ha evidenziato effetti del farmaco sugli indici endocrinologici/ematici, mentre � risultata significativa la diminuizione del cortisolo salivare nel “recupero”, dopo stress indotto nel solo gruppo trattato.

Tale risultato induce alla considerazione di un possibile effetto del farmaco sui meccanismi di regolazione autonomica, nel senso di un ritorno pi� veloce a parametri basali dopo stress indotto.

La PVG, inoltre, risulta in grado di ridurre significativamente alcuni dei sintomi comportamentali legati ai disturbi da stress.

Un’attenta analisi dei dati, in apparente contraddizione, mette in evidenza:

– una corrispondenza tra SQ e CCEI per quanto riguarda la attenuazione di disturbi ad espressione somatica nel gruppo placebo, con livelli di significativit� appena al di sotto della soglia (rispettivamente con p = .048 e p = .049);

– una maggiore significativit� riscontrata al CCEI, nel gruppo trattato, dei sintomi bersaglio della PVG, rispettivamente: ansia libera fluttuante (p > 0.0019), ossessivit� (p = 0.013), punteggio totale (p > 0.001).

I risultati ottenuti nel gruppo placebo sono pi� facilmente da ascrivere perci� all’effetto prodotto dall’intervento di valutazione ed assistenza riservata alle pazienti, quale la diminuizione dei sintomi comportamentali caratterizzati da rabbia ed ostilit�, scala O dell’SQ (Tab. II); mentre quelli del gruppo trattato sembrano pi� incisivamente interessati da un fenomeno esterno al farmaco.

Un’altra tendenza a favore di un effetto del farmaco � quella di una minore variabilit� rilevata nel gruppo trattati rispetto ai placebo, sia nei punteggi ottenuti ad alcune scale dei tests psicologici, che in 4 dei 5 parametri fisiologici registrati. Tale minore dispersione dei punteggi delle varianze � facilmente imputabile, in gruppi randomizzati, ad una sorta di “fattore esterno” al campione, che pu� essere individuato da un effetto del farmaco nel senso atteso, tale da provocare una sorta di omogeneizzazione del campione in trattamento (nel senso di una generalizzata e costante diminuzione di alcuni dei parametri relativi allo stress).

La Pivagabina sembra perci� avere un sicuro effetto modulatore su alcune delle pi� tipiche componenti comportamentali e psicologiche dello stress.

Tali risultati incoraggiano pertanto al prosieguo dello studio (gi� attualmente in corso), su un campione pi� ampio di soggetti e con una durata del trattamento pi� consona al tipo di effetto atteso.

Tab. I
CCEI, Gruppo Placebo, confronto pre – post trattamento.
CCEI scores, comparison baseline-end of treatment in the placebo group.

Tab. II
SQ, Gruppo Placebo, confronto pre-post trattamento.
SQ scores, comparison baseline-end of treatment in the placebo group.

Tab. III
CCEI, Gruppo Trattato, confronto pre-post trattamento.
CCEI scores, comparison baseline-end of treatment in the pivagabine group.

Tab. IV
SQ, Gruppo Trattato, confronto pre-post trattamento.
SQ scores, comparison baseline-end of treatment in the pivagabine group.

Tab. V
Profilo psicofisiologico, confronto prima/dopo (t paired test), gruppo trattato.
Psychophysiological profile, comparison baseline-end of treatment (t-paired test) in the pivagabine group.

 Nel gruppo placebo, viceversa, non si sono riscontrate differenze significative in nessuno dei parametri registrati (Tab. VI)

Tab. VI
Profilo psicofisiologico, confronto prima/dopo (t paired test), gruppo placebo.
Psychophysiological profile, comparison baseline-end of treatment (t-paired test) in the placebo group.

Fig. 1 C.C.E.I., confronto prima-dopo gruppo placebo (range = 0-16) CCEI scores, comparison baseline-end of treatment in the placebo group (range = 0-16)

Fig. 2 C.C.E.I., confronto prima-dopo gruppo trattato CCEI scores, comparison baseline-end of treatment in the pivagabine group (range = 0-16)

Fig. 3 S.Q., confronto prima-dopo, gruppo placebo Kellner’s SQ scores, comparison baseline-end of treatment in the placebo group

A=tensione ansiosa D=depressione S=disturbi somatici O= ostilit�

Fig. 4 S.Q. di Kellner, confronto valori medi amenorree trattate Kellner’s SQ scores, comparison baseline-end of treatment in the pivaabine group

A=tensione ansiosa D=depressione S=disturbi somatici O= ostilit�

Fig. 5 Cortisolo salivare, gruppo placebo Salivary cortisol, comparison baseline-end of treatment in the placebo group

Fig. 6 Cortisolo salivare, gruppo trattato (* = p<O.1) Salivary cortisol, comparison baseline-end of treatment in the pivagabine group

1 Biggio G, Concas A, Mostellino MC, e Coll.
Inhibition of Gaba ergic transmission enhances neurostroids concentration in the rat brain.
In: Genazzani AR, Petraglia F, Purdy RH, eds. The brain: Source and target for sex steroid hormones. Parthenon Publ. Group, Casterton Hall, Lancs, UK 199643-62.

2 Bonaguidi F, Michelassi C, Trivella MG, Carpeggiani C, Pruneti CA, L’Abbate A.
Cattel’s 16 PF and Psy Inventory: Relationship between personality traits and behavioral responses in patients with acute myocardial infarction.
Psychological Reports 1996;78:691-702.

3 Cabib S, Algeri S, Perego C, e Coll.
Behavioural and biochemical changes monitored in two inmbred strains of mice during exploration of a familiar environment.
Physiology and Behavior 1990;47:749-753.

4 Cabib S, Puglisi-Allegra S, Oliviero A.
Chronic stress enhances apomorphine induced stereotyped behaviour in mice: involvment of endogenous opioids.
Brain Research 1994;298:138-140.

5 Canestrari R.
Nuovi metodi in psicometria.
Organizzazioni Speciali Firenze 1982:51-64.

6 Chappell PB, Smith MA, Kilts CD, e Coll.
Alterations in corticotropin-releasing factor-like immunoreactivity in discrete rat brain regions after acute and chronic stress.
Neurosciences 1996;6:2908-2910.

7 Esposito G, Luparini MR.
Pivagabine, a novel psychoactive drug.
Arzneimittel Forschung Drug Research 1997;47:1306-1309.

8 Genazzani AR.
Neuroendocrine mechanism of stress- releated reproductive failure.
In: Genazzani AR, Petraglia F, eds. Hormones in Gynecological Endocrinology. Casterton Hal: Parthenon Publ Group 1992;l:329.

9 Genazzani AR, Nappi G, Petraglia F, Martignoni E.
Stress and related disorders from adpation to disfunction.
Casterton Hall: Parthenon Pub Group 1991.

10 Majewska MD.
Neurosteroids: endogenous bimodl modulators of the GABA-a receptors. Mechanism of action and physiological significance.
Prog Neurobiol 1992;38:379-395.

11 Munck A, Guyre PM, Holbrook NJ.
Physiological functions of glucoccorcoids in stress and their relation to pharmacological actions.
Endocr Rev 1984;5:25-44.

12 Nappi RE, Rivest S.
Corticotropin-releasing factor reproductive failure. The brain as a state of the art or ovary as a novel clue?
Endocrinology Inv 1995;18:872-880.

15 Petraglia F, Sutton S, Vale W, Plotsky P.
Corticotropin releasing factor decrease plasma luteinizing hormone levels in female rats by inhibiting gonatropin-releasing hormone into hypophyseal-portal circulation.
Endocrinology 1987;120:1082-1088.

14 Pruneti CA, Mazzei MG, L’Abbate A, Baracchini Muratorio G.
Aspetti Psicopatologici nel paziente cardiovascolare.
Annali di Neurologia e Psichiatria 1988;82:1-17.

15 Pruneti CA, Vogele C, Streptoe A.
Stress e disturbi cardiovascolari: problemi metodologici nell’utilizzo della tecnica dello stress mentale.
Medicina Psicosomatica 1991;36:343-356.

16 Pruneti CA, L’Abbate A, Steptoe A.
Personality and behavioral changes in patients after myocardial infarction.
Research Communication in Psychology, Psychiatry and Behavior 1993;18:37-51.

17 Pruneti CA.
Stress, disturbi dell’integrazione mente-corpo e loro valutazione.
Pisa: ETS 1996.

18 Rivier C, Rivier J, Vale W.
Stress- induced inhibition of reproductive functions: role et endogenous corticotropin factor.
Science 1988;231:607-609.

19 Rivier C, Rivier J, Vale W.
Stress-induced inhibition of reproductive functions: role of endogenous corticotropin-releasing fatctor.
Science 1986;231:607-609.

20 Valentino RJ.
Corticotropin Releasing Factor: Basic and Clinical Studies of a Neuropeptide.
In: De Souza EB, Nemeroff CB, eds. Corticotropin Releasing Factor: Basic and Clinical Studies of a Neuropeptide. Florida, USA: CRC Press Boca Raton 1990:217-222.

21 Yen SSC, Berger L, Suh BY.
In: Gennazzani AR, Montemagno V, Nappi C, Petraglia F, eds. The brain and female reproductive function. U. K.: Parthenon Publ. 1998:381.