Key words: Health services • Mental health • Job satisfaction • Health care workers • Questionnaire • Validity • Reliability
Correspondence: Dr. Antonella Gigantesco, Istituto Superiore di Sanità, Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica, Reparto Valutazione dei Servizi, viale Regina Elena, 299, 00161 Roma, Italy – Tel. +39 06 49902895 – Fax +39 06 49387069, E-mail: gigantesco@iss.it.
Introduzione
La soddisfazione degli operatori sta emergendo come un importante aspetto di cui tenere conto nella ricerca sui servizi sanitari. Negli ultimi anni si sta infatti iniziando ad apprezzare la necessità di considerare gli esiti a livello degli operatori e non solo dei pazienti, negli studi sull’efficacia nella pratica dei diversi modelli di organizzazione dei servizi. All’estero, sono stati recentemente condotti alcuni studi che hanno indagato il livello di stress, burnout e soddisfazione professionale negli operatori dei servizi di salute mentale (1)-(5). Fondamentale per il progresso delle ricerche in questo campo è lo sviluppo di strumenti standardizzati, validi e attendibili, per la valutazione della soddisfazione nei confronti della condizione lavorativa. In questo articolo viene illustrata la procedura di costruzione di uno strumento per la valutazione della soddisfazione professionale degli operatori dei servizi di salute mentale, vengono riportati dati a sostegno dell’attendibilità e della validità dello stesso e vengono presentati i risultati derivanti dal suo primo impiego.
Metodi
Inizialmente, è stata preparata una versione preliminare del questionario, includendo tutti quegli aspetti della soddisfazione degli operatori nei confronti della condizione lavorativa emersi come importanti in seguito ad un esame della limitata letteratura disponibile. Questa versione preliminare è stata discussa in un gruppo di focalizzazione (focus group), composto da otto operatori di diverse qualifiche professionali del Dipartimento di Salute Mentale (DSM) della ASL Roma D.
La versione preliminare del questionario è stata modificata sulla base dei risultati del focus group, eliminando gli item che erano risultati ambigui o scarsamente comprensibili, o che non erano apparsi adeguati per esplorare gli aspetti di interesse della soddisfazione degli operatori nei confronti della condizione lavorativa.
La versione finale del questionario, disponibile gratuitamente su richiesta scritta indirizzata all’autore corrispondente, è costituita da 21 item. Per ogni item, viene richiesto di attribuire un punteggio su una scala a sei punti che, a seconda del contenuto dell’item, può essere una misura di frequenza o di intensità. Gli item mirano a valutare la soddisfazione nei confronti dei seguenti aspetti della condizione lavorativa: spazi e arredamento, materiali e attrezzature a disposizione, possibilità di frequentare iniziative di formazione e aggiornamento, trattamento economico, possibilità di carriera, partecipazione all’organizzazione e alla gestione del servizio, riconoscimento del proprio impegno da parte dei superiori, qualità dei rapporti personali e di collaborazione con i colleghi, chiarezza dei ruoli e delle responsabilità, corrispondenza dei compiti con il ruolo professionale e con le competenze, autonomia nelle decisioni, aiuto e sostegno ricevuto dai superiori, circolazione delle informazioni nel servizio e nel dipartimento, capacità manageriali dei superiori (capacità organizzative, capacità di gestione dei conflitti, capacità di coinvolgere il personale).
Lo strumento è stato sottoposto ad uno studio di riproducibilità mediante una procedura test-retest a due settimane, condotto su un campione di 46 operatori con varie qualifiche, appartenenti a diversi servizi del DSM della ASL Roma A. Per la stima della riproducibilità, è stato calcolato il coefficiente Kappa ponderato per i punteggi di ogni singolo item.
È stato inoltre effettuato uno studio della validità fattoriale dello strumento su un ampio campione di operatori. Alcuni tirocinanti e specializzandi opportunamente addestrati hanno proposto di partecipare allo studio, spiegandone gli obiettivi e assicurando l’anonimato, a tutti gli operatori di ogni qualifica professionale presenti nel periodo settembre-ottobre 2000 nei Centri di Salute Mentale (CSM), nei Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura (SPDC) e nelle Strutture Intermedie dei DSM delle ASL Roma D e Roma A. Un foglio dati anonimo ha consentito la raccolta di informazioni relativi all’età, sesso, ruolo professionale, servizio di appartenenza e anzianità lavorativa dei partecipanti allo studio.
La struttura fattoriale del questionario è stata esplorata preliminarmente mediante un’analisi delle componenti principali, determinando il numero di fattori da estrarre mediante lo scree-test di Cattell (6). Successivamente, i fattori sono stati estratti mediante il metodo del fattore principale, seguito da rotazione obliqua con il metodo quartimin diretto.
La consistenza interna delle sottoscale derivate fattorialmente è stata valutata mediante il calcolo del coefficiente alfa di Cronbach. Inoltre, per ciascuna sottoscala è stata valutata la possibile presenza di item non omogenei rispetto agli altri item. A questo scopo, per ciascun item sono stati calcolati la correlazione item-totale (corretta con l’esclusione dal computo dell’item in esame) ed il valore del coefficiente alfa di Cronbach che si sarebbe ottenuto omettendo l’item dalla scala.
Infine, per esaminare il livello di soddisfazione dei partecipanti, per ciascun item del questionario è stata calcolata la percentuale di operatori che hanno espresso piena soddisfazione, ovvero che hanno attribuito un punteggio pari o superiore a 5 ad ogni item. Sono inoltre state esaminate le distribuzioni per età, genere, ruolo professionale, servizio di appartenenza ed anzianità lavorativa del punteggio di soddisfazione complessiva, costituito dalla somma dei punteggi ottenuti agli item del questionario, e dei punteggi delle sottoscale derivate fattorialmente, ottenuti sommando i punteggi degli item pertinenti. La relazione tra soddisfazione, età ed anzianità lavorativa è stata esaminata mediante il calcolo del coefficiente di correlazione non parametrico rho di Spearman. Per lo studio delle differenze nei punteggi di soddisfazione tra sesso maschile e sesso femminile, è stato utilizzato il test T di Student per gruppi indipendenti. Le differenze nei punteggi di soddisfazione tra operatori appartenenti a diversi tipi di servizio e tra operatori con diverse qualifiche professionali sono state esplorate mediante l’analisi della varianza a una via.
Tutte le analisi statistiche sono state effettuate utilizzando il programma SPSS per Windows, versione 7.5 in italiano.
Risultati
Un totale di 46 operatori, dei quali 18 (39%) di sesso maschile e 28 (61%) di sesso femminile, ha preso parte allo studio di riproducibilità. Il campione include operatori di tutte le qualifiche professionali (1 ausiliario, 16 infermieri, 19 assistenti sociali, 4 psicologi e 6 psichiatri), ed è ben distribuito per fasce di età (14 partecipanti tra i 30 e i 39 anni di età, 22 partecipanti tra i 40 e i 49, 10 partecipanti tra i 50 e i 59), anzianità lavorativa (13 partecipanti con meno di 5 anni di anzianità, 15 partecipanti con anzianità compresa tra i 6 ed i 10 anni, 18 partecipanti con oltre 11 anni di anzianità), e servizio di appartenenza (20 partecipanti lavoravano presso un CSM, gli altri 26 presso un SPDC). La riproducibilità di tutti gli item del questionario è risultata soddisfacente, con valori del coefficiente Kappa ponderato superiori a 0,60 per la maggior parte degli item (15 item, pari al 71%), e comunque maggiori di 0,50 per tutti gli item.
Per quanto riguarda lo studio della validità fattoriale, il questionario è stato compilato da 361 operatori su 455 a cui era stato proposto, 202 su 236 della RMD e 159 su 219 della RMA. L’analisi è stata condotta soltanto sui questionari restituiti completamente compilati, escludendo i dati relativi a 29 soggetti che non avevano risposto a tutti gli item. Questi ultimi non differivano in misura significativa dagli altri partecipanti allo studio per genere, età e ruolo professionale. Il campione studiato è costituito da un totale di 332 soggetti, abbastanza ugualmente distribuiti tra i sessi (42% maschi, 58% femmine). Il 5% di essi aveva età compresa tra 18-29 anni, il 30% tra 30-39 anni, il 51% tra 40-49 anni, il 14% aveva più di 50 anni. La maggioranza erano infermieri (36%), seguiti da psichiatri (24%), assistenti sociali (22%), psicologi (15%) e ausiliari (3%). Il 51% dei partecipanti prestava servizio presso un CSM, il 29% in un SPDC, il 19% in una struttura intermedia. Infine, il 41% lavorava nei dipartimenti da meno di 5 anni, il 31% da 6-10 anni, il 28% da più di 15 anni.
L’analisi delle componenti principali ha evidenziato la presenza di 5 componenti con un autovalore superiore all’unità. Le ultime due presentavano tuttavia un autovalore di poco superiore all’unità, e sul grafico decrescente degli autovalori (il cosiddetto scree-plot) era chiaramente apprezzabile un forte appiattimento della curva dopo il punto corrispondente alla terza componente. È stato quindi deciso di estrarre tre fattori, che nell’insieme rendono conto del 50,1% della varianza totale. La maggior parte delle variabili sono risultate ben definite dalla soluzione fattoriale, come evidenziato da valori delle comunalità mediamente elevati. La rotazione obliqua ha consentito di ottenere una struttura fattoriale piuttosto ben definita. Il Fattore I, interpretabile come “Soddisfazione per la funzionalità del servizio”, è saturato da item relativi alla comunicazione ed alla circolazione delle informazioni nel servizio e nel dipartimento, alla solidarietà e alla collaborazione con i colleghi, al lavoro di gruppo, alla possibilità di formazione ed aggiornamento, alla disponibilità di spazi e materiali. Il Fattore II, interpretabile come “Soddisfazione nei confronti del ruolo e dei compiti svolti”, presenta saturazioni elevate in item relativi alla corrispondenza dei compiti svolti con le competenze e con il ruolo, allo spazio decisionale, alla chiarezza delle funzioni, alla partecipazione alle attività organizzative e gestionali, al trattamento economico, ed alle possibilità di carriera. Il Fattore III, interpretabile come “Soddisfazione per l’operato dei superiori”, è saturato da item che riguardano il riconoscimento del proprio impegno da parte dei superiori, l’aiuto da loro ricevuto, le loro capacità organizzative, e le loro capacità di superare i conflitti e coinvolgere il personale.
Sulla base dei risultati dell’analisi fattoriale, sono state derivate tre sottoscale: “Funzionalità” (9 item), “Ruolo” (7 item) e “Superiori” (5 item). La consistenza interna di queste tre sottoscale derivate fattorialmente è risultata soddisfacente: il coefficiente alfa di Cronbach è infatti risultato pari a 0,79 per la sottoscala “Funzionalità”, pari a 0,77 per la sottoscala “Ruolo”, e pari a 0,88 per la sottoscala “Superiori”. Per la grande maggioranza degli item (81%) sono state riscontrate correlazioni item-totale superiori a 0,40 e comunque in alcun caso inferiori a 0,35. È stato inoltre calcolato che in nessun caso la delezione di un item avrebbe condotto ad un incremento di rilievo del coefficiente alfa di Cronbach.
Per quanto riguarda i livelli di soddisfazione dei partecipanti, per la maggioranza degli item la percentuale di operatori che hanno espresso piena soddisfazione non supera il 20%. Per entrambi i dipartimenti, i più bassi livelli di soddisfazione nei singoli item hanno riguardato le possibilità di carriera, la circolazione delle informazioni, il rispetto e la disponibilità da parte dei colleghi. La maggiore soddisfazione è stata registrata per le capacità manageriali dei superiori.
Non sono state riscontrate differenze significative tra operatori di sesso maschile e operatori di sesso femminile per quanto riguarda il punteggio totale ed i punteggi delle sottoscale fattoriali. Non è stata osservata alcuna correlazione significativa tra il punteggio totale ed i punteggi delle sottoscale fattoriali e l’età o l’anzianità lavorativa dei partecipanti. Per quanto concerne la relazione tra soddisfazione e servizio di appartenenza, negli operatori dei SPDC sono stati osservati livelli significativamente inferiori di soddisfazione totale (p < 0,01), soddisfazione nei confronti della funzionalità del servizio (p < 0,05) e soddisfazione nei confronti del ruolo e dei compiti svolti (p < 0,05), rispetto a quanto osservato sia negli operatori dei CSM che in quelli delle Strutture Intermedie. Per quanto concerne infine la distribuzione della soddisfazione nelle diverse categorie professionali, non sono state osservate differenze significative nel punteggio di soddisfazione totale, mentre esaminando i punteggi delle sottoscale gli psichiatri sono risultati più soddisfatti degli infermieri e degli assistenti sociali rispetto al ruolo e ai compiti svolti (p < 0,01), e meno soddisfatti degli ausiliari e degli assistenti sociali (p < 0,05) relativamente all’operato dei superiori.
Discussione
Lo strumento è risultato caratterizzato da una soddisfacente riproducibilità, in considerazione della buona stabilità dei punteggi nel tempo a livello della maggior parte degli item. Esso presenta inoltre una struttura fattoriale semplice e coerente, e le sottoscale derivate fattorialmente sono caratterizzate da una soddisfacente consistenza interna. Il questionario si propone quindi come uno strumento di valutazione che può rivelarsi molto utile per valutare la soddisfazione professionale degli operatori dei DSM italiani, nel corso di attività di ricerca sui servizi sanitari o di miglioramento continuo di qualità.
I risultati ottenuti nel corso del primo impiego del questionario suggeriscono che solo un limitato numero di operatori dei servizi di salute mentale siano soddisfatti della propria condizione lavorativa. Questo risultato contrasta con quanto osservato negli studi condotti all’estero, nei quali la soddisfazione nei confronti del lavoro è in genere risultata relativamente alta, pur in presenza di un elevato livello di stress e burnout (1) (2).
Se è stato inatteso il riscontro di un livello di soddisfazione piuttosto scarso nei confronti della disponibilità e dell’adeguatezza delle informazioni, non ha invece meravigliato particolarmente il basso livello di soddisfazione osservato nei confronti della retribuzione e delle opportunità di avanzamento nella carriera. Infatti, un recente studio (7) ha evidenziato che la soddisfazione lavorativa dipende in larga misura dal fatto di guadagnare bene e di ottenere avanzamenti di carriera, oltre che dall’approvazione e dai rinforzi positivi dei superiori.
Nel nostro campione, la soddisfazione nei confronti del ruolo e dei compiti svolti è risultata particolarmente ridotta negli infermieri e negli assistenti sociali rispetto al personale laureato, come osservato anche in uno studio recente condotto a Londra (4). I dati qualitativi raccolti nello studio londinese (5) suggeriscono le seguenti possibili spiegazioni per la scarsa soddisfazione lavorativa osservata negli assistenti sociali: scarsa definizione del ruolo professionale, confusione nell’attribuzione dei compiti, senso che le proprie competenze non siano sufficientemente comprese e valorizzate dagli altri membri dello staff.
Nel presente studio, a differenza di quanto osservato a Londra (3) (4), è stata inoltre riscontrata una minore soddisfazione tra gli operatori dei SPDC rispetto a quelli dei servizi territoriali. I dati qualitativi raccolti nello studio londinese suggeriscono che il basso livello di soddisfazione osservato negli operatori dei reparti psichiatrici per acuti possa essere in relazione ad un minor senso di utilità verso i pazienti e ad un minore percezione di autonomia professionale (5). Si tratta tuttavia soltanto di una ipotesi, che dovrebbe essere saggiata empiricamente nel contesto italiano.
I risultati che il questionario ha consentito di raccogliere, nel corso di questo suo primo impiego, sembrano indicare alcuni aspetti problematici della gestione delle risorse umane nei servizi di salute mentale e suggeriscono l’opportunità di interventi miranti ad incrementare la soddisfazione degli operatori. L’incremento della collaborazione e del sostegno reciproco tra colleghi appare un importante obiettivo per simili interventi, in quanto numerosi studi hanno riscontrato una correlazione positiva tra il sostegno ricevuto dai colleghi e la soddisfazione lavorativa (8). Importante per incrementare la soddisfazione lavorativa appare anche promuovere la formazione e l’aggiornamento professionale degli operatori, come suggerito dai risultati di alcuni recenti studi (9). Alla luce di queste considerazioni, nei DSM sede dell’indagine si è ritenuto opportuno definire un progetto di intervento migliorativo che riguarda soprattutto aspetti di qualità gestionale, quali ad esempio maggiore e migliore comunicazione di cosa il servizio si aspetta dagli operatori, maggiore coinvolgimento nelle decisioni, aumento delle informazioni e della loro circolazione, promozione della comunicazione tra operatori di diverse qualifiche e servizi.
Ringraziamenti
Si ringraziano le dott.sse Tiziana Liverani e Veronica Salvi per aver svolto l’indagine sul campo in modo efficiente, nel rispetto dei tempi e con capacità di motivazione degli operatori.
1 Prosser D, Johnson S, Kuipers E, Szmukler G, Bebbington P, Thornicroft G. Mental health, “burnout” and job satisfaction among hospital and community-based mental health staff. Br J Psychiatry 1996;169:334-7.
2 Onyett S, Pillenger T, Muijen M. Job satisfaction and burnout among members of community mental health teams. J Ment Health 1997;6:55-66.
3 Prosser D, Johnson S, Kuipers E, Szmukler G, Bebbington P, Thornicroft G. Perceived sources of work stress and satisfaction among hospital and community mental health staff, and their relation to mental health, burnout and job satisfaction. J Psychosom Res 1997;43:51-9.
4 Prosser D, Johnson S, Kuipers E, Dunn G, Szmukler G, Reid Y, et al. Mental health, “burnout” and job satisfaction in a longitudinal study of mental health staff. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1999;34:295-300.
5 Reid Y, Johnson S, Morant N, Kuipers E, Szmukler G, Thornicroft G, et al. Explanations for stress and satisfaction in mental health professionals: a qualitative study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1999;34:301-8.
6 Cattell RB. The scree test for the number of factors. Multivar Behav Res 1966;1:245-76.
7 Martin U, Schinke SP. Organizational and indvidual factors influencing job satisfaction and burnout of mental health workers. Soc Work Health Care 1998;28:51-62.
8 Pines A, Maslach C. Characteristics of staff burnout in mental health settings. Hosp Community Psychiatry 1977;29:233-7.
9 Kushnir T. Cohen AH, Kitai E. Continuing medical education and primary physicians� job stress, burnout and dissatisfaction. Med Educ 2000;34:340-436.