Terapia combinata del disturbo depressivo maggiore: revisione critica della letteratura

S. Bellino, M. Zizza, R. Di Lorenzo, E. Paradiso, R. Falakfarsa, M. Fulcheri, F. Bogetto

Scuola di Specializzazione in Psicologia Clinica, Facolt� di Medicina e Chirurgia, Universit� di Torino

Key words: Major depressive disorder • Psychotherapy • Combined therapy • Sequential therapy

Correspondence: Dr. Silvio Bellino, SCU di Psichiatria, Dipartimento di Neuroscienze, Universit� di Torino, via Cherasco 11, 10126 Torino, Italy – Tel. +39 11 6634848 – Fax +39 11673473 – E-mail: silvio.bellino@unito.it

Psicoterapia del disturbo depressivo maggiore

Il trattamento del disturbo depressivo maggiore (DDM) comprende una fase acuta, della durata minima di 6-8 settimane, durante la quale viene indotta la remissione dell’episodio; una fase di continuazione, che dura approssimativamente 6-12 settimane, in cui si previene una ricaduta, cio� la ricomparsa dei sintomi del medesimo episodio depressivo; e una fase di mantenimento, che pu� protrarsi per anni e in cui si prevengono le recidive, ossia la comparsa di successivi episodi depressivi (1).

Nella fase acuta, oltre a provvedere alla gestione clinica del paziente, lo psichiatra deve optare tra diverse modalit� iniziali di trattamento, scegliendo innanzitutto se intervenire con la farmacoterapia, la psicoterapia o la combinazione dei due trattamenti. Anche nella fase di continuazione si pu� scegliere fra la somministrazione di farmaci che devono essere impiegati alla stessa dose della fase acuta e l’impiego di interventi psicoterapici specifici ed efficaci. Quando le caratteristiche cliniche del paziente (numero e gravit� degli episodi depressivi maggiori, sintomi residui interepisodici, condizioni di comorbilit�) lo richiedono, si procede ad una terapia di mantenimento a lungo termine, in cui la maggior parte degli autori suggerisce di non ridurre la dose dei farmaci (2), mentre in genere si raccomanda di adottare una frequenza minore delle sedute psicoterapiche (ad esempio una seduta al mese, rispetto a 1-2 sedute alla settimana nella fase iniziale) (3) (4).

Anche se la scelta tra farmacoterapia e psicoterapia pu� essere presa in considerazione in tutte le fasi del trattamento della depressione ed esistono come vedremo dati clinici a favore dell’efficacia di entrambi i tipi di intervento, � indispensabile precisare fin d’ora che l’impiego dei farmaci antidepressivi risulta essenziale per controllare i sintomi della fase acuta, soprattutto nelle forme da moderate a gravi di depressione maggiore. Infatti, la presenza di sintomi depressivi di una certa gravit�, quali la perdita di interesse, il rallentamento ideativo e l’inibizione psicomotoria, rappresenta indubbiamente un grave ostacolo alla costituzione di una valida relazione terapeutica e alla produzione di contenuti psichici utili al procedimento psicoterapico. D’altra parte, � noto che l’avvio di un intervento psicoterapico richiede che si tenga conto di una serie di criteri di selezione rigorosi (caratteristiche cliniche del disturbo, motivazione del paziente al cambiamento, capacit� di insight, livello di istruzione, disponibilit� di tempo e di risorse), per cui la popolazione di pazienti trattata in psicoterapia � inevitabilmente pi� ristretta di quella che pu� assumere una farmacoterapia e questo comporta per lo pi� l’esclusione dei casi pi� difficili dal punto di vista clinico e della gestione del rapporto medico paziente. Si deve inoltre rilevare che la pratica clinica della psicoterapia non � facilmente applicabile nei servizi pubblici, dove richiede un impiego di risorse umane difficilmente disponibili: questo tende a limitarne l’applicazione in alcuni centri a pi� alta specializzazione, oppure induce gli operatori a riservarla a pazienti con caratteristiche particolarmente favorevoli, o ancora a ricorrere a forme come la psicoterapia di gruppo che consentono di trattare con risorse limitate un pi� ampio numero di pazienti. Queste considerazioni sono rilevanti non gi� per limitare o svalutare il ruolo dell’intervento psicoterapico in questa classe di disturbi, ma piuttosto permettono di collocare queste forme di trattamento in una prospettiva realistica, senza dimenticare l’importanza di un corretto approccio farmacoterapico e ottenendo un impiego ottimale delle risorse disponibili.

Per quanto riguarda l’approccio psicoterapico al trattamento della depressione maggiore, prenderemo in considerazione gli approcci psicoterapici individuali che sono stati oggetto negli ultimi anni di indagini sistematiche volte a definirne l’efficacia clinica. Nella maggior parte dei casi, si tratta di interventi definiti brevi o pi� correttamente limitati nel tempo, cio� comprendenti un numero di sedute complessivo non superiore a 20-30: queste psicoterapie si caratterizzano per la possibilit� di essere applicate a un maggior numero di soggetti, anche negli ambulatori dei servizi pubblici, e si basano su un manuale di riferimento che ne chiarisce l’impostazione e il metodo agevolando la verifica dei risultati.

Le psicoterapie individuali indicate dalle linee guida dell’American Psychiatric Association (APA) comprendono le tecniche comportamentali (BT), la terapia cognitiva (CT), la psicoterapia interpersonale (IPT) e la psicoterapia psicodinamica, in particolare nella sua variante cosiddetta breve o limitata nel tempo (BPT).

Terapia comportamentale

La terapia comportamentale (Behaviour Therapy – BT) si basa su un concetto di sintomo psichico che fa riferimento ai modelli sperimentali del condizionamento classico e di quello operante.

Il condizionamento classico (5) � un meccanismo di apprendimento che deriva dalla ripetuta presentazione di uno stimolo neutro (stimolo condizionato – SC) associato ad un secondo stimolo (stimolo incondizionato – SI), capace di evocare una risposta (risposta incondizionata – RI).

Lo psicologo americano Watson (6) ricorse alla teoria del condizionamento classico per spiegare alcuni aspetti del comportamento umano, come ad esempio le fobie. Esse rappresenterebbero risposte comportamentali acquisite sulla base di un meccanismo di condizionamento classico.

Il condizionamento operante � correlato all’apprendimento mediante un procedimento per tentativi ed errori, come descritto dallo psicologo americano Thorndyke (7). In tale tipo di apprendimento il soggetto tenta di risolvere un problema attraverso un’ampia variet� di azioni che potrebbero essere efficaci a tal fine, sino a quando non riesce ad avere successo. In seguito, Skinner (8) propose una teoria dell’apprendimento e dello sviluppo del comportamento nota come teoria del condizionamento operante (o strumentale). In questo modello di condizionamento il soggetto ha un ruolo attivo e si comporta in modo da garantirsi la ricompensa, in altri termini l’apprendimento si realizza come conseguenza di un’azione. Al contrario, nel modello di condizionamento classico il soggetto ha un ruolo passivo e pi� limitato.

Secondo l’attuale impostazione del modello comportamentale, un sintomo psichico � considerato come un comportamento disadattivo, ossia disfunzionale rispetto alle esigenze ambientali, che � stato appreso attraverso il meccanismo del condizionamento strumentale. Le tecniche comportamentali si propongono quindi come tecniche di decondizionamento, che inducono il soggetto a sostituire il comportamento disadattivo con uno pi� funzionale, per lo pi� attraverso un approccio progressivo e graduale.

I comportamentisti individuano gli eventi antecedenti e le conseguenze che sono in rapporto con i comportamenti depressivi. Nel caso del DDM, l’obiettivo della terapia comportamentale � essenzialmente quello di elevare l’umore del paziente migliorando la qualit� delle sue risposte in rapporto alle sollecitazioni ambientali o incrementando il livello di risposta nei confronti dei rinforzi positivi. Le tecniche impiegate per perseguire tale obiettivo sono molteplici e in questa sede � possibile solo menzionarne alcune: tecniche di autocontrollo, social skills training, programmazione delle attivit�, problem-solving (9)-(11).

Per quanto riguarda gli studi sull’efficacia di questo tipo di intervento psicoterapico, occorre innanzitutto menzionare la metanalisi compiuta dal Depression Guideline Panel (12), che ha riscontrato un indice di risposta del 55,3% in 10 studi.

Due studi (13) (14) hanno rilevato che la BT riduceva la sintomatologia depressiva pi� della terapia psicodinamica breve alla scala Beck Depression Inventory, ma non alla Hamilton Depression Scale.

Beach e O’Leary (15) hanno dimostrato una maggiore efficacia della terapia comportamentale applicata alla fase acuta della depressione nei confronti della lista d’attesa, mentre non � stata evidenziata una differenza significativa tra la BT e altre forme di psicoterapia (cognitiva e psicodinamica breve). Jarrett e Rush (16) hanno condotto un’analisi in dettaglio sui singoli studi rilevando che la BT ha dimostrato un’efficacia superiore alla lista d’attesa scelta come condizione di controllo in 7 studi su 8. Gli studi di confronto fra BT e farmacoterapia depongono per una sostanziale equivalenza dei due interventi (17).

Le linee guida dell’APA (1) ridimensionano la portata di questi risultati positivi, sottolineando che solo alcuni studi sono stati condotti mediante l’attribuzione randomizzata dei pazienti alle modalit� alternative di trattamento e confrontando la terapia comportamentale con condizioni di controllo adeguate. Viene inoltre evidenziato che i risultati che si possono evincere finora dagli studi controllati indicano che l’efficacia della BT � riscontrabile maggiormente nei casi con una minore gravit� iniziale del disturbo depressivo.

Terapia cognitiva

La terapia cognitiva (Cognitive Therapy – CT) deriva da un modello della mente che prende in esame gli schemi cognitivi fondamentali su cui si basa l’attivit� psichica. Si definisce capacit� cognitiva il processo per raccogliere, organizzare e impiegare le risorse intellettuali. Le teorie dell’apprendimento cognitivo pongono l’accento sul ruolo della comprensione: il soggetto compie operazioni mentali e memorizza informazioni che potranno essere successivamente richiamate. La funzione cognitiva implica la presenza della capacit� di comprendere la relazione tra causa ed effetto, tra azione e relative conseguenze. Le strategie cognitive sono piani mentali impiegati da un soggetto per capire se stesso e l’ambiente (7).

All’interno del paradigma cognitivo si rileva la teoria dell’apprendimento sociale che si basa sul modello di ruolo, sull’identificazione e sulle interazioni umane. Bandura (18) � il principale teorico della scuola dell’apprendimento sociale; egli descrive il comportamento come risultato dell’interazione tra fattori cognitivi e fattori ambientali (determinismo reciproco): le persone imparano osservando gli altri intenzionalmente o accidentalmente, attraverso un processo che � conosciuto come �modellaggio� o apprendimento mediante imitazione. Se la scelta del modello riflette regole e valori appropriati, la persona sviluppa autodeterminazione, cio� la capacit� di adattarsi alla normale vita di ogni giorno e alle situazioni critiche. In caso contrario, vengono appresi modelli cognitivi incompatibili con un buon adattamento.

Le teorie cognitive si basano sul presupposto che la generalizzazione irrazionale delle esperienze vissute dal soggetto determini l’instaurarsi di modelli cognitivi negativi. Da tali cognizioni negative derivano errori logici nella valutazione degli eventi attuali, che sono alla base della comparsa dei sintomi. Beck (19) ha proposto un modello per spiegare l’insorgenza della depressione da un punto di vista cognitivo: tale modello si basa sulla cosiddetta triade di Beck, che individua la presenza nel soggetto depresso di cognizioni negative riguardo a se stesso, agli altri e al proprio futuro.

La terapia cognitiva della depressione � un intervento mirato sui sintomi. Il suo obiettivo � quello di ridurre la gravit� sintomatologica dell’episodio attuale e di prevenire le recidive, attraverso la modificazione degli schemi mentali disadattivi. Si tratta di applicare delle tecniche che mirano ad identificare e rimuovere i contenuti conoscitivi che ostacolano l’adattamento interpersonale e il benessere emotivo, correggendo altres� i processi di pensiero che conducono a una visione negativa di s�, degli altri e del proprio futuro (20). Tali tecniche includono la valutazione dei pensieri (o cognizioni) attraverso l’analisi logica (un processo verbale usato per ristrutturare i pensieri) e attraverso la disamina delle ipotesi oppure dei dati ricavati dai compiti svolti a casa, setting esterno alla sessione terapeutica.

In merito agli studi di efficacia sulle terapie cognitive, la metanalisi compiuta da Robinson et al. (21) � considerata la pi� completa: essa include 39 studi e indica che la CT induce mediamente una riduzione della sintomatologia depressiva dal 2,4 allo 0,8 di deviazione standard rispetto ai valori medi della popolazione generale. Tale spostamento � indicativo di un effetto clinico rilevante. La metanalisi del Depression Guideline Panel (12) ha rilevato in 12 studi sulla terapia cognitiva una risposta complessiva del 46,6%; la CT � risultata del 9,4% superiore al placebo. Jarrett e Rush (16) hanno analizzato in dettaglio questi studi. La CT � generalmente pi� efficace della lista d’attesa (8 studi su 10), ugualmente efficace nei confronti della terapia non specifica (2 su 2), pi� efficace della BT (1 studio su 5), ugualmente efficace alla BT (4 studi su 5) e alla psicoterapia interpersonale (1 studio), pi� efficace della terapia psicodinamica breve in 2 studi su 4 e ugualmente efficace in 2 studi su 4. La CT risulta pi� efficace della farmacoterapia in 2 studi su 7 ed ugualmente efficace negli altri 5. Gli autori concludono che la terapia cognitiva � superiore al confronto con la lista d’attesa, mentre risulta sostanzialmente sovrapponibile ai farmaci e alle altre psicoterapie (cognitivo-comportamentale, interpersonale, psicodinamica breve).

Per quanto riguarda i singoli studi di confronto, Steuer et al. (14) e Covi e Lipman (22) hanno rilevato che la terapia cognitiva riduce i sintomi depressivi in modo significativo rispetto alla terapia psicodinamica breve. Una review di Svartberg e Stiles (23), svolta confrontando 19 studi condotti tra il 1978 e il 1988 su pazienti sottoposti a differenti psicoterapie brevi nel trattamento della depressione, ha dimostrato che la CT � significativamente pi� efficace rispetto alle altre tecniche nel trattamento della sintomatologia depressiva dopo un follow-up di un anno. Beutler et al. (24) hanno dimostrato risultati sovrapponibili fra terapia cognitiva, terapia espressiva e terapia supportiva autodiretta. Bench� due studi (25) (26) abbiano dimostrato che la terapia cognitiva riduce i sintomi depressivi pi� della farmacoterapia, studi pi� recenti non hanno mostrato differenze significative tra la farmacoterapia e la psicoterapia in pazienti con disturbo depressivo maggiore (27)-(29).

Alcuni studi recenti paiono ridimensionare l’efficacia degli interventi cognitivi sui disturbi depressivi. Elkin et al. (30) hanno dimostrato che gli effetti del placebo in aggiunta alla gestione clinica determinano risultati sovrapponibili a quelli dell’intervento basato sulla terapia cognitiva. Thase et al. (31) hanno confrontato la risposta alla terapia cognitiva e alla terapia farmacologica con fluoxetina o bupropione, valutando 75 pazienti maschi con disturbo depressivo maggiore secondo il DSM-III-R. Ai pazienti � stata somministrata la Hamilton Rating Scale for Depression prima e successivamente al trattamento. Il campione � costituito da 52 soggetti trattati con CT e 33 trattati farmacologicamente (10 pazienti trattati con fluoxetina e 23 con bupropione). I soggetti che a fine trattamento hanno ottenuto punteggi alla Hamilton minori o uguali a 6 sono stati considerati in remissione totale, quelli che hanno mostrato una riduzione del 50% del punteggio iniziale o un punteggio minore o uguale 10 sono stati considerati responder, mentre sono stati considerati non-responder i pazienti con una riduzione del punteggio minore del 50% o con un punteggio finale maggiore di 10. I risultati ottenuti con la farmacoterapia sono stati superiori a quelli della terapia cognitiva, con una percentuale di non-responder rispettivamente del 13% e del 46%. Il vantaggio della farmacoterapia � ancora pi� pronunciato nei casi di depressione cronica.

Le linee guida dell’APA (1) registrano comunque un giudizio complessivo sostanzialmente favorevole, riportando per la CT un risultato positivo in confronto all’assenza di trattamento o a trattamenti blandi e un risultato analogo agli altri interventi farmaco e psicoterapici.

Terapia interpersonale

La terapia interpersonale (Interpersonal Therapy – IPT) � un modello di psicoterapia breve che si basa sulle teorie di Adolf Meyer, Harry Stack Sullivan e Frieda Fromm-Reichmann, i quali hanno focalizzato l’attenzione sui fattori familiari e ambientali che predispongono allo sviluppo della psicopatologia. Il paradigma fondamentale di queste concezioni risiede nella visione dell’uomo come risultato delle sue relazioni interpersonali e delle sue interazioni culturali e ambientali (32).

Nell’ambito delle psicoterapie brevi, la psicoterapia interpersonale ha assunto in questi ultimi anni particolare rilevanza, soprattutto perch� fa strutturalmente riferimento ad un manuale e si presta quindi maggiormente ad essere verificata in studi controllati. La psicoterapia breve interpersonale � cos� diventata il trattamento psicoterapico pi� frequentemente confrontato con i trattamenti farmacologici o ad essi abbinato negli studi sulle terapie combinate.

Klerman (33) ha proposto la terapia interpersonale per il trattamento di depressioni non psicotiche e non bipolari e ne ha approfonditamente descritto obiettivi e caratteristiche in un manuale del 1984. Il modello proposto per comprendere la depressione fa riferimento a tre fattori principali che riguardano: la funzione dei sintomi depressivi, le relazioni interpersonali attuali e la struttura di personalit� del soggetto. La psicoterapia interpersonale si propone soprattutto di intervenire sui primi due di questi fattori, poich� risulta difficile nell’ambito di un intervento psicoterapico breve, ottenere un rimodellamento complessivo delle caratteristiche di personalit�. La psicoterapia si focalizza su una delle quattro aree problematiche fondamentali individuate da Klerman:

– reazioni abnormi alla perdita, derivanti dall’incapacit� di percorrere il normale processo del lutto;

– contrasti interpersonali, corrispondenti a situazioni in cui il paziente e un’altra persona significativa vivono aspettative non reciproche di relazione e di ruolo;

– transizioni di ruolo, che possono associarsi a depressione quando una persona si trova in difficolt� nell’affrontare i cambiamenti che sono richiesti per adattarsi a nuovi ruoli nel sistema sociale;

– deficit interpersonali, che sono scelti come focus della terapia quando il paziente presenta un impoverimento sociale con relazioni inadeguate o inconsistenti.

La terapia interpersonale si presenta quindi come un trattamento principalmente rivolto alle attuali situazioni di vita del paziente. La durata � esplicitamente predeterminata e viene fissata in un numero di 12-16 sedute, di un’ora circa e con frequenza settimanale. L’intervento � focale: il terapeuta incentra le sedute sul contesto interpersonale e sociale immediato del paziente preoccupandosi di chiarire come esso si configurava prima dell’insorgenza dell’episodio depressivo e come esso si sia delineato da quel momento in poi.

Gli obiettivi che si prefigge l’IPT consistono da un lato nella remissione dei sintomi depressivi, dall’altro nell’elaborazione di strategie pi� efficaci per affrontare i problemi interpersonali attuali, individuati in riferimento all’esordio della depressione.

Le tecniche impiegate nell’intervento interpersonale hanno raccolto il contributo di diversi modelli psicoterapici, in particolare associano elementi pi� prossimi alle psicoterapie psicodinamiche ad altri che appartengono all’ambito delle terapie cognitivo-comportamentali.

Il terapeuta ricorre molto raramente all’interpretazione dei contenuti psichici inconsci, mentre si avvale prevalentemente di tecniche come la rassicurazione, la chiarificazione degli stati emotivi, l’analisi della comunicazione interpersonale e l’esame delle percezioni e delle aspettative del paziente nei suoi rapporti interpersonali

L’intervento interpersonale si distingue da altri pi� direttivi (terapia cognitivo-comportamentale) perch� pone maggiormente l’accento sulla spontaneit� del lavoro terapeutico, sull’importanza del materiale scelto dal paziente e sulla sua capacit� di promuovere autonomamente il cambiamento.

Il Depression Guideline Panel (12) ha riscontrato per l’IPT una percentuale di risposta pari al 52,3%. Jarrett e Rush (16) hanno riscontrato che l’IPT � superiore a qualunque trattamento non programmato e che la sua efficacia non � diversa dai farmaci antidepressivi (amitriptilina e imipramina), dalla terapia cognitiva o dal placebo associato ad un trattamento clinico di routine.

Lo studio condotto dal National Institute of Mental Health nell’ambito del Treatment of Depression Research Program (34) (35) si � posto lo scopo di confrontare l’efficacia della CT e della IPT con il trattamento farmacologico considerato standard nella terapia della depressione, il triciclico imipramina, e con il placebo come condizione di controllo. Un campione di 239 pazienti con diagnosi di depressione maggiore da grave a moderata (DSM-IIIR) � stato distribuito in modo randomizzato in quattro strategie di trattamento per un periodo di terapia acuta di 16 settimane: terapia cognitivo-comportamentale, terapia interpersonale, imipramina e placebo. I pazienti in trattamento con IPT hanno presentato, analogamente ai pazienti che hanno ricevuto imipramina, percentuali di remissione significativamente pi� elevati dei gruppi di confronto trattati con placebo; la significativit� non � stata invece raggiunta nel caso della CT. Nessuna differenza significativa � emersa dal confronto diretto tra le diverse modalit� di trattamento attivo.

Gli studi di Roth et al. (36) suggeriscono che nei pazienti con depressione breve una terapia di supporto o un’attivit� di counseling � attiva ed efficace, ma l’IPT o l’imipramina sono senz’altro da preferirsi nei pazienti pi� gravemente depressi. Barkham et al. (37) hanno assegnato i pazienti da trattare mediante le due psicoterapie (IPT e CT) a due gruppi con diversa durata dell’intervento: 8 o 16 sedute. I pazienti che hanno partecipato a 16 sedute mostrano un miglioramento significativamente superiore rispetto a quelli che hanno partecipato ad 8 sedute. I progressi raggiunti alla fine della terapia si sono dimostrati simili a quelli precedentemente riportati da Shapiro et al. (38) (39). Questi studi indicano che entrambe le terapie sono efficaci e sovrapponibili per quanto riguarda l’inizio dell’azione terapeutica. Inoltre, un trattamento di durata pi� protratta mediante IPT � associato a risultati migliori nelle forme di depressione pi� grave.

In una review del 1997, la Weissman (40) sostiene che l’IPT pu� essere considerata una valida alternativa o un’aggiunta ai farmaci nel trattamento di pazienti con depressione maggiore, ma sottolinea la necessit� di ulteriori dati per trarre delle indicazioni conclusive.

Alcuni studi recenti, citati nelle linee guida dell’APA (1), hanno suggerito che ci pu� essere una correlazione tra i tipi di psicoterapia e le caratteristiche di personalit�. I due studi di Shea et al. (41) e di Hardy et al. (42) hanno rilevato che i pazienti con DDM e disturbo evitante di personalit� sono meno responsivi all’IPT piuttosto che alla CT. Al contrario, Barber e Muenz (43) sostengono che l’IPT � pi� efficace della CT per i pazienti con DDM e tratti ossessivi di personalit�.

Terapia psicodinamica breve

La psicoterapia psicodinamica breve (Brief Psychodinamic Therapy – BPT) si basa dal punto di vista dei presupposti teorici sui concetti della psicoanalisi, che considera il sintomo come una soluzione di compromesso di conflitti intrapsichici inconsci e mette in evidenza il ruolo patogenetico delle fasi precoci dello sviluppo. In estrema sintesi, si pu� dire che per la psicoterapia psicodinamica la risoluzione dei sintomi corrisponde al rimodellamento di assetti difensivi rigidi e quindi a un riassestamento della personalit�. Tuttavia, nel caso della psicoterapia breve il numero limitato delle sedute costringe a circoscrivere l’intervento a un sintomo, a un problema o a un conflitto, rinunciando a un intervento pi� approfondito e tale da coinvolgere la ristrutturazione della personalit�. Le caratteristiche fondamentali che contraddistinguono la psicoterapia dinamica breve rispetto agli interventi pi� tradizionali sono essenzialmente l’adozione di rigorosi criteri di selezione dei pazienti, la focalizzazione dell’intervento, il ruolo attivo svolto dal terapeuta e la limitazione temporale della terapia, che viene solitamente esplicitata fin dalle prime sedute (32).

I dati iniziali raccolti da McLean e Hakstian (13) e Steuer et al. (14), hanno indicato che la BPT d� risultati inferiori alla terapia comportamentale per quanto attiene al miglioramento sintomatologico.

Dati pi� recenti risultano pi� favorevoli agli interventi psicodinamici. Lo studio di Thompson et al. (44) ha dimostrato che la BPT presenta un’efficacia superiore alla lista di attesa e sovrapponibile alla terapia cognitiva. La metanalisi di Crits–Christoph (45) sull’efficacia delle terapie individuali (psicodinamica breve, altre forme di psicoterapia psicodinamica, trattamento non psichiatrico, condizioni di controllo, farmacoterapia) ha tratto conclusioni analoghe: la BPT presenta un’efficacia superiore alla lista d’attesa pari all’86% in 11 studi e un’efficacia sovrapponibile alle altre psicoterapie brevi.

Il Depression Guideline Panel (12) ha riscontrato per la terapia dinamica breve un indice di risposta del 34,8% in 6 gruppi. Sia il DGP che l’analisi condotta da Jarrett e Rush (16) hanno riscontrato che la BPT superava il confronto con la lista d’attesa in uno studio, e non si differenziava dalla BT in 3 studi su 5, mentre era meno efficace della BT negli altri 2. In confronto con la CT era equivalente in termini di efficacia in 2 studi su 4.

Lo studio prospettico longitudinale di Holm-Hadulla et al. (46), condotto su 117 pazienti sottoposti alla BPT e su 116 non trattati, ha lo scopo di indagare l’efficacia delle psicoterapie psicodinamiche brevi nei disturbi depressivi. I risultati hanno mostrato un significativo miglioramento della sintomatologia e del funzionamento sociale nel gruppo trattato, mentre il gruppo dei soggetti non trattati presenta una sintomatologia depressiva sostanzialmente invariata anche nei 6 mesi successivi. Gli autori hanno concluso che la BPT � particolarmente efficace nel trattamento dei disturbi depressivi.

Le linee guida dell’APA (1) sottolineano che la valutazione dell’efficacia della BPT come modalit� unica nel trattamento del DDM risulta ostacolata da due fattori:

1. �in molti casi di trattamento della depressione con la BPT sono stati coinvolti pazienti le cui condizioni cliniche non erano tali da soddisfare pienamente i criteri del DSM-III, IV-R o per il DDM;

2. �varianti della BPT sono state utilizzate in molti studi come trattamento non specifico di confronto con altri interventi psicoterapici.

In conclusione, sebbene la BPT sia ampiamente usata nella pratica clinica, la sua efficacia nella fase acuta del DDM non � stata adeguatamente provata in studi controllati.

I risultati delle principali metanalisi sull’efficacia dei diversi interventi psicoterapici sono riportati in Tabella I.

Sulla base dei dati che abbiamo fin qui riportato in merito all’efficacia dei diversi modelli psicoterapici applicati alla terapia della depressione maggiore, possiamo trarre alcune indicazioni generali sia sulla terapia in fase acuta, che su quella di continuazione e mantenimento, anche se � indispensabile puntualizzare che tali indicazioni derivano da trial clinici e vanno considerate con molta cautela quando si tratta di trasferirle nella pratica clinica. Se tale problema si presenta con tutti i tipi di intervento, esso assume certamente rilevanza maggiore nel caso della psicoterapia, in cui l’applicazione di rigorosi criteri di selezione rappresenta in tutti i contesti un requisito irrinunciabile. Nella terapia in fase acuta della depressione maggiore, i dati dei principali studi di confronto e delle metanalisi indicano che gli interventi psicoterapici hanno complessivamente un’efficacia analoga a quella degli antidepressivi, anche se tale conclusione riguarda soprattutto casi di gravit� moderata. Fra i singoli interventi psicoterapici, le psicoterapie direttive, quali la terapia cognitivo-comportamentale, hanno dato risultati pari alle psicoterapie non direttive o esplorative, quali la psicoterapia dinamica breve e quella interpersonale. Nei casi pi� gravi, con punteggi della Hamilton superiori a 20, i dati disponibili suggeriscono che il trattamento farmacologico � di pari efficacia rispetto alla terapia interpersonale, mentre sembra dare risultati superiori alla terapia cognitivo-comportamentale (47) (38) (35) (1).

Per quanto riguarda le fasi di continuazione e di mantenimento della terapia, sono disponibili alcuni studi che portano a concludere che una terapia farmacologica a lungo termine e delle sedute psicoterapiche di mantenimento, anche a cadenza ridotta, sono parimenti efficaci nella prevenzione di ricadute e recidive (3) (2) (48) (1).

Terapia combinata e sequenziale del disturbo depressivo maggiore

Il trattamento integrato o combinato dei disturbi psichiatrici consiste nella prescrizione simultanea di farmacoterapia e di psicoterapia. L’uso del trattamento combinato nella pratica clinica � stato descritto dall’American Psychiatric Association Practice Research Network (49), in cui si � rilevato che il 55% dei pazienti con disturbi psichiatrici hanno ricevuto terapie combinate. Il trattamento combinato � stato raccomandato dalle linee guida dell’APA (1) come trattamento d’elezione per la cura della depressione, in particolare nelle forme croniche. � evidente che anche in questo caso, per abbinare correttamente una psicoterapia, occorre non trascurare i precisi requisiti nella selezione dei casi pi� idonei. In una terapia combinata correttamente intesa, l’intervento psicoterapico deve mantenere la propria specificit� e rispettare riferimenti teorici e procedimenti tecnici, poich� rischierebbe altrimenti di ridursi a un vago orientamento psicologico del colloquio clinico.

Pincus et al. (49) hanno svolto una ricerca epidemiologica su un campione di 1.228 pazienti afferenti a setting psichiatrici ambulatoriali e ospedalieri con l’obiettivo di indagare le tipologie dei disturbi psichiatrici e dei trattamenti di routine. L’et� media del campione � di 41,9 anni, 637 pazienti (51,9%) sono di sesso femminile. Gli autori hanno riscontrato che i disturbi dell’umore sono i pi� frequenti con una percentuale del 53,7%, i disturbi psicotici rappresentano il 14,6% del campione, mentre i disturbi d’ansia sono rappresentati dal 10% del campione. Di tutti i pazienti, il 54,6% presenta comorbilit� con disturbi dell’Asse I e il 50% ha avuto precedenti ricoveri psichiatrici. I risultati dello studio hanno mostrato che il 55,4% dei pazienti sono stati trattati con terapia combinata, mediante antidepressivi (62,3%), ansiolitici (32,1%), antipsicotici (27%), stabilizzatori dell’umore (19,4%) in associazione ai trattamenti psicoterapici individuali, familiari o di gruppo. Questi dati indicano quindi che l’associazione di psicoterapia e farmacoterapia, in particolare nel trattamento dei disturbi depressivi, � attualmente un approccio molto diffuso nella pratica clinica. Ciononostante, le indagini volte a stabilire i vantaggi e i limiti di questa associazione rispetto ai trattamenti singoli sono ancora in fase iniziale e ulteriori ricerche dovranno essere intraprese sia per raccogliere dati pi� approfonditi, che per definire le modalit� pi� idonee con cui realizzare questo tipo di intervento.

Occorre premettere che il trattamento dei disturbi psichici mediante la terapia combinata ha incontrato alcune obiezioni da parte dei ricercatori. Roth et al. (50) e Hersen et al. (51), hanno valutato l’efficacia della terapia combinata nella fase acuta della depressione e non hanno rilevato differenze significative confrontando i trattamenti con psicoterapia comportamentale + antidepressivi, psicoterapia comportamentale applicata singolarmente, psicoterapia comportamentale + placebo, psicoterapia dinamica breve + placebo, farmacoterapia applicata singolarmente. Secondo Karasu (52) e Klerman (53) la terapia con il farmaco altera la relazione terapeutica, in quanto incoraggia gli atteggiamenti passivi e dipendenti del paziente e pu� ridurne l’autostima. Kay (54) rileva inoltre che il farmaco pu� diminuire prematuramente le difese e conseguentemente favorire la sostituzione del sintomo. D’altro canto, anche l’associazione della psicoterapia ai farmaci ha incontrato delle obiezioni, poich� pu� provocare, soprattutto nei trattamenti praticati nelle fasi acute del disturbo depressivo, l’esacerbazione dei sintomi che a sua volta complica e prolunga il processo terapeutico.

Altri autori hanno invece sottolineato una serie di benefici potenziali che la terapia combinata presenta in confronto agli interventi singoli (55). Tra i principali si evidenziano: la riduzione dei sintomi e il conseguente aumento dell’autostima del paziente; il miglioramento dell’accesso cognitivo e verbale alla psicoterapia; la mobilitazione e il miglioramento delle risorse e delle funzioni dell’Io quali memoria, pensiero, attenzione, concentrazione e capacit� motorie, per favorire la psicoterapia. Inoltre, l’associazione del farmaco alla psicoterapia pu� coadiuvare l’alleanza terapeutica migliorando l’espressione delle emozioni e dei sentimenti; permettere l’allentamento delle difese e ridurre le resistenze; mantenere la relazione terapeutica durante l’interruzione della psicoterapia.

Come si � detto, gli studi finora condotti sull’efficacia della terapia combinata rispetto ai trattamenti singoli non sono numerosi. Possiamo raggruppare quelli disponibili a seconda della gravit� del disturbo depressivo maggiore.

Se il DDM � di gravit� lieve o moderata, la maggior parte dei dati raccolti non consente di stabilire una significativa superiorit� della terapia combinata rispetto ai trattamenti singoli (26) (27) (55) (47) (56) (12).

Tuttavia, a favore della terapia combinata depongono lo studio di Covi e Lipman (22), che hanno rilevato la significativa superiorit� del trattamento combinato (terapia cognitiva + imipramina) rispetto ai trattamenti singoli, e lo studio di Scott e Stradling (57), che hanno riscontrato che la terapia combinata (terapia cognitiva + farmacoterapia) riduce i sintomi depressivi in modo significativo rispetto alla lista d’attesa. Favorevoli alla terapia combinata sono anche i recenti risultati di de Jonghe et al. (58), che hanno condotto uno studio randomizzato di sei mesi su 167 pazienti con depressione maggiore di grado lieve/moderato, suddividendoli in due gruppi: 84 trattati con antidepressivi (fluoxetina 20 mg/die, amitriptilina 50-150 mg/die e moclobemide 300-600 mg/die), 83 trattati mediante terapia combinata (antidepressivi + psicoterapia psicodinamica supportiva breve cominciata entro le prime due settimane di assunzione del farmaco). La terapia combinata risulta meglio accettata dai pazienti rispetto alla farmacoterapia (13% di rifiuti in confronto al 32%). Anche la percentuale di drop-out nel corso del trattamento � un indice a favore della terapia combinata (22% vs 40% della farmacoterapia). L’indice medio di risposta, valutato alla 24� settimana, � stato del 40,7% per la farmacoterapia e del 59,2% per la terapia combinata, con una differenza significativa di circa il 20% a favore di quest’ultima. Sebbene questi risultati siano incoraggianti, � evidente che sono necessarie ulteriori conferme.

Meno controversi sono i risultati ottenuti in studi sul DDM grave, ricorrente o cronico: in tutti questi casi la terapia combinata sembra rappresentare un intervento effettivamente vantaggioso rispetto ai farmaci o alla psicoterapia applicati singolarmente (55) (59).

Un importante studio di metanalisi condotto da Thase et al. (60) ha permesso il confronto tra i risultati della psicoterapia da sola rispetto alla psicoterapia combinata nel trattamento della depressione maggiore unipolare. Sono stati raccolti ed elaborati i dati relativi ad un totale di 595 pazienti che avevano partecipato a 6 studi standardizzati condotti in un periodo di 10 anni (tra il 1982 e il 1992). Le modalit� di trattamento prevedevano la psicoterapia cognitivo-comportamentale oppure la psicoterapia interpersonale come trattamento singolo (243 pazienti) e un’associazione di psicoterapia interpersonale e farmacoterapia con antidepressivi (imipramina a dosaggio medio di 218 mg/die e nortriptilina a dosaggio medio di 77 mg/die) come trattamento combinato (352 pazienti). I risultati hanno evidenziato l’assenza di differenze nelle rispettive percentuali di remissione tra i trattamenti psicoterapici da soli e i trattamenti combinati per i pazienti con forme cliniche meno gravi (HDRS ≤ 19), mentre i trattamenti combinati sono risultati significativamente pi� efficaci delle psicoterapie da sole per i pazienti con quadri depressivi pi� gravi (HDRS ≥ 20). In conclusione, gli autori sottolineano l’evidenza emersa circa la maggiore efficacia, sia per la pi� elevata frequenza di remissioni sia per la pi� rapida comparsa della risposta clinica, del trattamento combinato (48%) in confronto alla psicoterapia da sola (37%) nella cura della depressione. Essi rilevano, inoltre, l’opportunit� di considerare la terapia cognitivo-comportamentale e la psicoterapia interpersonale, come trattamenti di prima scelta per pazienti con forme di depressione di gravit� moderata.

Keller et al. (59) hanno condotto uno studio multicentrico (in 12 centri universitari) su un campione di 681 pazienti con disturbo depressivo maggiore ricorrente oppure con depressione doppia, di et� compresa tra i 18 e i 75 anni, e con punteggio ≥ 20 alla HDRS. Le modalit� di trattamento singolo prevedevano la psicoterapia cognitivo-comportamentale (228 pazienti), la terapia farmacologica con nefazodone a 300-600 mg/die (226 pazienti) e un’associazione di psicoterapia cognitivo-comportamentale + nefazodone come trattamento combinato (227 pazienti). I risultati dello studio hanno mostrato una maggiore efficacia della terapia combinata rispetto al trattamento singolo sia farmacologico che psicoterapico: l’85% dei pazienti trattati con terapia combinata per un periodo di 12 settimane ha risposto al trattamento, confrontato con il 55% dei pazienti trattati con nefazodone e con il 52% dei pazienti trattati solo con l’intervento psicoterapico. La superiorit� della terapia combinata sulla terapia singola mostrata dalla percentuale di risposta suggerisce che il trattamento combinato comporta dei vantaggi clinici superiori agli altri trattamenti nei pazienti con depressione cronica. Gli autori hanno inoltre mostrato che, mentre il nefazodone produce degli effetti benefici immediati (gi� in prima settimana), la psicoterapia inizia a produrre effetti benefici soprattutto nella seconda settimana. Queste evidenze dimostrano che la gestione combinata di psicoterapia e farmacoterapia non � legata ad un meccanismo sinergico, ma piuttosto indipendente tra le due terapie.

Dunner (61) riporta i risultati della fase di mantenimento, condotta nei pazienti che hanno risposto nella fase acuta per un periodo di ulteriori 24 settimane: la risposta si � stabilizzata nell’82% dei casi trattati in monoterapia e nel 90% dei casi trattati in terapia combinata.

Un trial clinico molto recente � stato condotto da Ninan et al. (62) per valutare gli effetti dell’associazione fra nefazodone e terapia cognitivo-comportamentale sulla componente sintomatica ansiosa di pazienti con forme croniche di depressione maggiore. Seicentoottantuno pazienti sono stati inclusi in uno studio multicentrico di 12 settimane e trattati con nefazodone (300-600 mg/die in 226 casi), terapia cognitivo-comportamentale (in 228 pazienti) o terapia combinata (in 227 soggetti). La terapia combinata � risultata superiore a entrambe le monoterapie per la riduzione della gravit� dei sintomi ansiosi. Tuttavia, tale differenza non � pi� stata riscontrata quando � stato controllato l’effetto dovuto al cambiamento dei sintomi depressivi. Nei pazienti con un disturbo d’ansia in comorbilit�, la terapia combinata � risultata superiore a quella cognitivo-comportamentale, ma non alla monoterapia con nefazodone.

I vantaggi della terapia combinata sono stati riscontrati anche negli interventi a lungo termine volti a prevenire ricadute e recidive. Frank et al. (3) hanno condotto uno studio presso la Pittsburgh University per valutare la prevenzione delle recidive in 230 pazienti con depressione ricorrente trattati dapprima in acuto con terapia combinata per 6 mesi (imipramina 200 mg/die + IPT). Successivamente, tutti i pazienti che hanno mostrato una remissione della sintomatologia depressiva (HDRS ≤ 5) sono stati trattati per una fase di continuazione di altre 17 settimane, durante le quali la situazione clinica doveva rimanere stabile affinch� si potesse determinare la remissione. I 128 pazienti guariti sono stati assegnati per un periodo di mantenimento di 3 anni ad una delle cinque modalit� di trattamento a lungo termine previste: imipramina e gestione clinica, placebo e gestione clinica, terapia combinata (imipramina + IPT), terapia combinata (placebo + IPT), IPT da sola. I pazienti trattati con terapia farmacologica o con terapia combinata (imipramina + IPT) hanno presentato una percentuale di ricaduta significativamente ridotta rispetto a quella dei pazienti che hanno ricevuto il placebo. Anche i pazienti trattati con IPT da sola oppure in associazione con il placebo, hanno presentato percentuali di ricaduta minori rispetto a quelli che hanno ricevuto solo il placebo ma le differenze sono risultate meno consistenti. Gli autori hanno quindi suggerito che i pazienti con depressione ricorrente devono essere trattati con terapia combinata per almeno 5 anni per ridurre i rischi delle recidive. Tali risultati sono stati successivamente confermati da altri studi (63) (64).

I dati dei principali studi sulla terapia combinata della depressione maggiore sono schematizzati in Tabella II.

Negli ultimi anni si sono accumulate una serie di evidenze a favore dell’efficacia di interventi di terapia sequenziale, cio� di interventi in cui � prevista una fase di terapia in acuto con i farmaci ed una terapia di continuazione e mantenimento di tipo psicoterapico che vengono applicate non contemporaneamente, ma in fasi successive del trattamento della depressione maggiore. L’importanza clinica deriva dalla possibilit� di raggiungere rapidamente la remissione sintomatologica mediante la somministrazione di farmaci in fase acuta e di conseguire il mantenimento o un ulteriore miglioramento dei risultati raggiunti mediante l’intervento psicoterapico a lungo termine.

In particolare, alcuni studi di follow-up indicano che la terapia cognitivo-comportamentale � efficace dopo la terapia farmacologica in fase acuta per il trattamento dei sintomi residuali e per la prevenzione delle recidive (65)-(67) (48).

Blackburn e Moore (48) hanno distribuito un campione di 75 pazienti con depressione ricorrente in tre possibili modalit� di trattamento: terapia farmacologica con antidepressivi (amitriptilina 100 mg/die, nefazodone 45 mg/die, fluoxetina 20 mg/die) in fase acuta (16 settimane) e per il mantenimento a due anni; CT in fase acuta (16 settimane) e per il mantenimento a due anni; terapia farmacologica con antidepressivi in fase acuta (16 settimane) e CT per il mantenimento a due anni. Lo studio ha evidenziato una significativa efficacia per tutte e tre le condizioni di trattamento al termine della fase acuta (p < 0,0001) e una parit� di efficacia nella profilassi delle recidive per le diverse strategie di trattamento. Gli autori sottolineano come la CT si sia dimostrata un trattamento efficace per la depressione maggiore ricorrente sia nella fase acuta che in quella di mantenimento. Gli stessi autori (67) hanno successivamente verificato l’efficacia di un trattamento di continuazione con terapia cognitivo-comportamentale in pazienti (N = 13) con depressione ricorrente che non avevano risposto in modo soddisfacente al trattamento in acuto con farmacoterapia. I pazienti che erano passati al trattamento psicoterapico al termine della fase acuta hanno mostrato un miglioramento superiore rispetto ai pazienti che avevano continuato a ricevere il farmaco anche nella fase di continuazione.

Analogamente Fava et al. (64) hanno trattato 40 pazienti con diagnosi primaria di depressione maggiore con terapia antidepressiva (amitriptilina 25 mg/die) in acuto e quindi, dopo aver verificato che fossero soddisfatti i criteri previsti per la remissione, li hanno assegnati in modo randomizzato ad un trattamento con terapia cognitivo-comportamentale oppure a colloqui clinici non strutturati. I risultati hanno messo in evidenza una significativa efficacia del trattamento cognitivo-comportamentale nei confronti della condizione di controllo sia nel miglioramento della sintomatologia residuale sia nella riduzione della percentuale di recidive a quattro anni di follow-up (35% vs 70%). In uno studio analogo il gruppo di Fava (66) ha effettuato un ulteriore trial clinico con 40 pazienti con diagnosi di depressione ricorrente trattati in acuto con terapia antidepressiva (amitriptilina 25 mg/die) e quindi, dopo la remissione, assegnati alla terapia cognitivo-comportamentale oppure alla condizione di controllo con colloqui clinici non strutturati. I pazienti che hanno ricevuto il trattamento cognitivo-comportamentale hanno mostrato una riduzione dei sintomi residuali e una minore frequenza di ricadute (25%) a due anni, rispetto ai pazienti assegnati alla condizione di controllo (80%). Gli autori sottolineano come l’inizio della terapia cognitivo-comportamentale, dopo una fase di trattamento psicofarmacologico efficace, consenta di ridurre i tempi e l’intensit� dell’intervento stesso, di impiegare tecniche specificamente volte non tanto alla sintomatologia depressiva, quanto proprio alla sintomatologia residuale, spesso di tipo ansioso e di associare tecniche specificamente rivolte alla modificazione dello stile di vita e al raggiungimento di una condizione di benessere.

In una recente ricerca di Frank et al. (4) sono stati confrontati due gruppi di donne con depressione unipolare ricorrente: nel primo gruppo (180 pazienti) la psicoterapia interpersonale � stata associata alla farmacoterapia – imipramina 150-300 mg/die, da sola oppure in augmentation con perfenazina, liotironina (T3) o litio – fin dall’inizio del trattamento; nel secondo gruppo la terapia interpersonale � stata somministrata da sola in fase iniziale e solo i soggetti che non hanno risposto hanno ricevuto una terapia combinata con psicoterapia interpersonale + fluoxetina 10-20 mg/die (159 pazienti). Si tratta quindi di una terapia sequenziale con una successione degli interventi sostanzialmente inversa rispetto a quella descritta precedentemente. Le 159 pazienti trattate con terapia sequenziale hanno presentato un tasso di remissione significativamente pi� elevato rispetto alle pazienti trattate con terapia combinata fin dall’inizio del trattamento (79% vs 66%, p = 0,02). Questi risultati suggeriscono che il trattamento con terapia interpersonale pu� essere considerato di prima scelta nelle pazienti in et� fertile con diagnosi di depressione unipolare ricorrente, e l’associazione con il farmaco antidepressivo � consigliata in caso di mancata remissione.

I principali studi sulla terapia sequenziale della depressione maggiore sono riportati in Tabella III.

I dati disponibili permettono dunque le seguenti considerazioni:

1. le terapie combinate sono di comune impiego nella terapia del DDM;

2. la ricerca clinica non ha dimostrato in modo conclusivo la sua superiorit� rispetto ai trattamenti singoli, anche se esistono alcune evidenze per le forme pi� gravi;

3. alcuni autori ritengono vantaggioso un trattamento sequenziale con una farmacoterapia in fase acuta ed una psicoterapia in fase di mantenimento. Il vantaggio del trattamento sequenziale dipenderebbe dal fatto che i farmaci, somministrati in fase acuta, indurrebbero un iniziale miglioramento clinico. Ne deriverebbe una mobilitazione delle risorse e delle motivazioni del paziente che favorirebbe l’esito del successivo intervento psicoterapico.

Questioni aperte

Nel caso della terapia combinata, ancor pi� che per le psicoterapie applicate come interventi singoli, sar� necessario procedere a ulteriori indagini condotte con un metodo rigoroso e con precisi criteri di selezione dei pazienti. Si tratta non solo di verificare l’efficacia dell’associazione fra farmaci e psicoterapia, ma di individuare risposte adeguate a una serie di questioni aperte di notevole rilievo per l’inquadramento teorico e l’applicazione clinica di questi interventi. Le principali questioni aperte possono essere schematizzate attraverso una serie di domande alle quali non � attualmente possibile fornire risposte esaustive:

1. quali caratteristiche cliniche rappresentano un’indicazione elettiva per la terapia combinata?

2. esistono delle controindicazioni?

3. i due interventi terapeutici hanno un effetto di potenziamento reciproco o agiscono su aspetti diversi del quadro clinico e del funzionamento psicosociale?

4. quali fattori specifici e aspecifici sono coinvolti nell’interazione fra i due interventi?

5. qual � il rapporto costi-benefici per la terapia combinata?

6. � preferibile combinare gli interventi fin dall’inizio, associarli solo in un secondo tempo, o eseguirli separatamente in sequenza?

7. � preferibile un solo terapeuta o terapeuti distinti che collaborano fra loro?

Alcune di tali questioni sono state recentemente prese in esame dalla letteratura che ha fornito delle indicazioni iniziali basate pi� sull’esperienza clinica che sulla raccolta di dati sistematici.

Thase, in una review del 1999 (68), considera limitate le evidenze in favore della terapia combinata provenienti dagli studi sistematici. Egli sostiene quindi che questo tipo di intervento debba essere preferibilmente indirizzato a pazienti con disturbi depressivi con caratteristiche cliniche particolari, fra cui evidenzia la presenza di comorbilit�, la cronicit�, la resistenza al trattamento, la frequenza degli episodi e la gravit� sintomatologica. Ritiene invece che l’associazione di due interventi sia probabilmente superflua nella maggior parte delle depressioni moderate, specialmente se si tratta di episodi iniziali o sporadici.

Per quanto riguarda gli effetti della combinazione di psicofarmaci e psicoterapia, l’opinione di alcuni autori � che l’interazione fra i due interventi debba essere considerata in termini di sinergismo (70) (71). Partendo dai risultati ottenuti da Kandel fin dagli anni ’70 in merito agli effetti della psicoterapia sulle strutture neuronali, Roose (70) conclude che l’origine dei disturbi psichici deve essere considerata sia biologica che psicologica: l’integrazione di farmaci e psicoterapia deve essere considerata come un trattamento sinergico dotato di un effetto complessivo pi� incisivo. Tuttavia, alcuni dati suggeriscono che psicofarmaci e psicoterapia possono agire su obiettivi differenziati. Hollon e Fawcett (28) sostengono che la farmacoterapia sembra fornire un rapido sollievo dal disagio acuto, mentre la psicoterapia produrrebbe un cambiamento pi� vasto e duraturo. Inoltre, secondo Blatt et al. (71), i pazienti che ricevono una psicoterapia interpersonale o cognitivo-comportamentale conseguono una migliore capacit� di stabilire e mantenere relazioni interpersonali e di riconoscere e comprendere le componenti psicologiche della loro depressione, rispetto a quelli che assumono farmaci o placebo. Alcuni autori hanno recentemente messo in evidenza che la sinergia fra farmacoterapia e psicoterapia si esplica in particolare su aspetti specifici del disturbo, soprattutto sul funzionamento sociale. Scott et al. (72) hanno riscontrato che, in pazienti con una risposta parziale agli antidepressivi, l’aggiunta della terapia comportamentale induce un lieve miglioramento del funzionamento sociale e psicologico. Si rivelano pi� favorevoli i dati pubblicati da Hirschfeld et al. nel 2002 (73). In questo studio di 12 settimane la terapia combinata � risultata superiore alla farmacoterapia con nefazodone (300-600 mg/die) per quanto riguarda le misure del funzionamento globale, lavorativo e sociale e superiore alla terapia cognitivo-comportamentale per il miglioramento del funzionamento sociale, dopo aver controllato l’effetto dei sintomi depressivi.

Questi risultati iniziali propongono chiaramente l’esigenza di estendere la valutazione dei risultati della terapia combinata al di fuori del semplice miglioramento sintomatico, in campi come il funzionamento sociale e la qualit� della vita. Sarebbe anche auspicabile disporre di strumenti per stimare gli effetti specifici dei diversi interventi psicoterapeutici.

Non risultano studi in cui siano stati distinti e analizzati i fattori specifici e aspecifici coinvolti nell’effetto degli interventi combinati. Tuttavia, l’attenzione degli autori si � soffermata soprattutto su alcuni fattori aspecifici, come l’alleanza terapeutica e l’adesione dei pazienti alle prescrizioni (74). La possibilit� di instaurare una solida alleanza terapeutica riveste la stessa importanza per la farmacoterapia e per la psicoterapia (75). D’altra parte, le tecniche psicoterapiche si propongono di promuovere la formazione di tale alleanza. Per quanto riguarda l’adesione alle prescrizioni terapeutiche, alcuni studi hanno stabilito che la terapia combinata migliora la compliance dei pazienti con schizofrenia (76) (77) e disturbo bipolare (78) (79).

Alcuni dati sono attualmente disponibili per quanto riguarda la valutazione del rapporto costi–benefici nella terapia combinata. Goldman et al. (80) hanno svolto uno studio retrospettivo confrontando i dati ottenuti da un’organizzazione statunitense per la tutela della salute mentale su 191 pazienti depressi trattati con l’intervento combinato e 1326 pazienti depressi trattati con intervento singolo. I risultati rilevati al follow-up di 18 mesi mostrano che i pazienti del gruppo sperimentale hanno dei costi minori sul sistema assistenziale, in quanto necessitano di un minor numero di ricoveri. Gli autori concludono che questo studio non conferma l’ipotesi prevalente per la quale il trattamento integrato � pi� costoso rispetto al trattamento singolo. Lo studio di Dewan (81) prende in esame 7 strutture di assistenza psichiatrica, confrontando interventi singoli di psicoterapia, farmacoterapia, e terapia combinata svolti da psichiatri o psicologi. I risultati mostrano che quando un intervento richiede sia la farmacoterapia che la psicoterapia, il trattamento combinato svolto dallo psichiatra ha dei costi uguali o minori di quelli dell’intervento singolo svolto dallo psicoterapeuta. Un ulteriore studio in accordo con quelli precedentemente citati � quello di Andreoli et al. (82), che hanno valutato il rapporto costi-benefici del trattamento integrato in pazienti con depressione maggiore in fase acuta. Gli autori hanno riscontrato che i pazienti che hanno ricevuto il trattamento farmacologico associato al trattamento psicoterapico (psicodinamico) hanno mostrato un minor numero di giorni di ricovero, valutato alla fine del trattamento e al follow-up di un anno. Il trattamento integrato � stato anche associato a una minore entit� di costi diretti e indiretti.

Per quanto riguarda la sequenza temporale con cui � pi� opportuno associare gli interventi farmaco e psicoterapici, Kay (54) sottolinea che la condotta dei terapeuti � tuttora prevalentemente condizionata dalla loro formazione e dal loro orientamento. Sempre Kay afferma che alcuni clinici applicano il trattamento sequenziale privilegiando la farmacoterapia e associando successivamente la psicoterapia soltanto se necessaria, mentre gli psicoterapeuti considerano ancora il farmaco come trattamento aggiuntivo da associare al trattamento principale (la psicoterapia) soltanto se i sintomi del paziente sono refrattari all’interpretazione, per lo pi� in pazienti con depressione di grado lieve/moderato e disturbo d’ansia generalizzato.

In merito alla modalit� pi� opportuna con cui instaurare la sequenza temporale dei due interventi terapeutici, deve essere ricordato lo studio di Frank et al. �(4) �gi� descritto precedentemente in questo lavoro, che confronta la terapia combinata con quella sequenziale e riporta risultati pi� favorevoli nei casi in cui la fluoxetina � stata introdotta solo dopo una risposta inadeguata alla psicoterapia interpersonale. Una tendenza a favore degli interventi sequenziali sembra affermarsi progressivamente nella letteratura recente, ma i risultati devono essere replicati.

Il problema della scelta tra uno o due terapeuti nelle terapie combinate � stato approfonditamente trattato nella recente review di Gabbard e Kay �(74). Secondo questi autori, bench� il modello di trattamento con due terapeuti sia quello pi� diffuso e generalmente sostenuto dalle compagnie assicuratrici americane, il modello che prevede un unico terapeuta con entrambe le competenze presenta diversi vantaggi. Innanzitutto, il modello di trattamento con un singolo terapeuta comporta implicitamente una visione integrata di mente e cervello e promuove quindi il superamento del dualismo cartesiano sia da parte dello psichiatra che del paziente; ovviamente il modello con un singolo terapeuta richiede che lo psichiatra affronti il trattamento del disturbo mentale sia in termini di alterazioni cerebrali che di disagio o conflitto psicologico, secondo una modalit� che Docherty et al. (83) hanno definito come relazione bimodale.

Dal punto di vista delle terapie cognitive, Beck (84) sottolinea che la terapia combinata condotta da un singolo terapeuta ha il vantaggio di permettere un’attenta valutazione dei fattori che compromettono la compliance alla terapia farmacologica: tali fattori includono i pensieri automatici riguardo ai farmaci, al medico e alla malattia e comprendono la tipica convinzione disfunzionale che i farmaci siano necessari solo come ultima risorsa per molti malati gravi.

In una prospettiva psicodinamica, la presenza di un singolo terapeuta pu� facilitare la comprensione dei movimenti transferali, il transfert che si sviluppa nei confronti del farmaco e quello diretto verso lo psicoterapeuta possono entrambi essere considerati nella cornice di una singola interazione. Se invece i terapeuti sono due, si verifica frequentemente una separazione della farmacoterapia dalla psicoterapia, nel senso che la prima � artificialmente concretizzata come fuori dalla sfera della comprensione psicodinamica (85) (86). Questa forma di compartimentazione pu� colludere con la tendenza del paziente a tenere separati i due processi, in particolare nei pazienti con tratti borderline di personalit�. Il modello di trattamento con un terapeuta permette, inoltre, secondo Gabbard e Kay (74), di stabilire una relazione terapeutica pi� solida e approfondita. Nel caso dei due terapeuti che operano separatamente, Meyer e Simon (85) mettono invece in evidenza il rischio che la comunicazione tra i due sia occasionale e insufficiente e si rifletta nella frammentazione del trattamento. Come si pu� osservare, l’attenzione degli autori per questo problema � molto viva, ma le valutazioni si basano pi� su considerazioni di carattere teorico o sulle acquisizioni dell’esperienza clinica che su studi sistematici di confronto tra le due opzioni tecniche alternative.

Le questioni aperte che abbiamo elencato richiedono quindi di essere affrontate e chiarite attraverso la realizzazione di indagini cliniche, che dispongano di campioni sufficientemente numerosi di pazienti e siano progettate con metodi e strumenti di valutazione appropriati. In particolare, � necessaria un’impostazione metodologica mirata a dirimere specificamente ciascuna questione ed � essenziale disporre di scale psicometriche e di interviste che siano adatte a stimare i risultati degli interventi psicoterapici e le loro complesse interazioni con gli agenti psicofarmacologici. La realizzazione di questi studi non ha solo una notevole rilevanza sul piano teorico, ma riveste prevalentemente un interesse clinico pratico, poich� permette di formulare delle linee guida affidabili per la terapia combinata della depressione e di sottrarre l’applicazione di questo tipo di intervento a impostazioni eccessivamente soggettive. La terapia combinata pu� anche rappresentare un’opportunit� di introdurre pi� agevolmente e largamente la psicoterapia nella pratica dei servizi pubblici, poich� l’abbinamento dei farmaci e il loro effetto a breve termine sui sintomi depressivi permette di ottenere in tempi relativamente brevi la mobilitazione di risorse psichiche adeguate ad avviare il processo psicoterapeutico. Questo dovrebbe contenere l’impegno di risorse umane ed economiche, allargare i criteri di inclusione dei pazienti e facilitare l’applicazione degli interventi psicoterapici focalizzati e limitati nel tempo.

Tab. I. Principali studi di metanalisi sull�efficacia delle psicoterapie nel trattamento del disturbo depressivo maggiore.Main meta-analytical studies of the efficacy of psychotherapy in the treatment of major depressive disorder.

Tab. II. Principali studi sulla terapia combinata del disturbo depressivo maggiore. Main studies of the efficacy of drug-psychotherapy combination in the treatment of major depressive disorder.

Tab. III. Principali studi sulla terapia sequenziale del disturbo depressivo maggiore. Main studies of the efficacy of sequential (pharmacotherapy followed by psychotherapy) treatment in the management of major depressive disorder.

* = terapia in fase acuta; ^° = terapia di mantenimento.

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