Key words: Health services � Mental health � Evaluation � Outcomes � Questionnaire � Reliability
Correspondence: dr. Antonella Gigantesco, Istituto Superiore di Sanità, Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica, Reparto Valutazione dei Servizi, viale Regina Elena 299, 00161 Roma, Italy – Tel. +39 6 49902895 – Fax +39 6 49387069 – E-mail: gigantesco@iss.it
Introduzione
Recenti sviluppi della cultura e della politica di valutazione dei servizi di salute mentale indicano come fondamentale l�introduzione di semplici strumenti multidimensionali (cioè capaci di valutare contemporaneamente la psicopatologia e il funzionamento sociale del paziente) che possano anche essere utilizzati, con compilazioni ripetute, per la valutazione egli esiti (1) (2). Inoltre si va affermando sempre di più l�esigenza che essi siano realizzati in modo da consentire la valutazione anche in una prospettiva multiassiale, considerando contemporaneamente il punto di vista di tutti coloro che partecipano al processo di cura: operatori, paziente, familiari e rete sociale (2)-(4).
In questo articolo viene illustrata la procedura di sviluppo di un breve questionario multidimensionale e multiassiale, denominato Strumento Autocompilato per la Valutazione degli Esiti (SAVE).
Metodi
Versioni preliminari dello strumento e focus groups
È stato messo a punto un questionario preliminare in tre versioni, tutt�e tre destinate all�autocompilazione:
1. per pazienti;
2. per familiari, amici e vicini;
3. per operatori.
Le tre versioni sono state discusse in gruppi di focalizzazione (focus groups) in tre strutture: Centro di Salute Mentale (CSM) del Dipartimento di Salute Mentale ASL 10 di Firenze, residenze del Centro S. Giovanni di Dio, Fatebenefratelli di Brescia e la Clinica di Neuropsichiatria Infantile, ospedale S. Gerardo di Monza Azienda Ospedaliera Università di Milano.
Nel CSM di Firenze sono stati svolti 3 focus groups per discutere dello strumento nelle tre versioni. I gruppi erano rispettivamente composti da 6 pazienti di cui 2 con disturbi di personalità, 2 con psicosi e 2 con nevrosi (3 maschi e 3 femmine di età compresa tra i 25 e i 40 anni; 4 con diploma di scuola media inferiore e 2 con diploma di scuola media superiore), 8 familiari (3 maschi e 5 femmine di età compresa tra i 40 e i 70 anni; 3 laureati, 4 con diploma di scuola media superiore, 1 con diploma di scuola media inferiore) di 2 pazienti con disturbi di personalità e 6 con psicosi, e infine 6 operatori (1 assistente sociale, 1 psichiatra, 1 psicologo, 2 infermiere e 1 educatrice professionale).
Altri 3 focus groups sono stati svolti nelle residenze protette del Centro S. Giovanni di Dio di Brescia, rispettivamente composti da 8 pazienti di cui 4 con psicosi 2 con disturbi di personalità e 2 con depressione maggiore (4 maschi e 4 femmine di età compresa tra i 31 e i 59 anni; 1 con laurea, 3 con diploma di scuola media superiore, 2 con diploma di scuola media inferiore e 1 con licenza elementare), 8 familiari (2 maschi e 6 femmine di età compresa tra i 43 e i 78 anni; 3 con diploma di scuola media superiore, 3 con diploma di scuola media inferiore e 2 con licenza elementare) di 2 pazienti con disturbi di personalità, 5 con psicosi e 1 con depressione maggiore e 6 operatori (2 infermieri, 3 educatori professionali e 1 OSA).
Infine nella Clinica di Neuropsichiatria Infantile dell�ospedale S. Gerardo di Monza sono stati svolti 3 focus groups rispettivamente composti da 15 pazienti di cui 7 con disturbi di personalità, 3 con disturbi alimentari, 4 con disturbi d�ansia e 1 con psicosi (8 maschi e 7 femmine di età compresa tra gli 11 e i 18 anni), da 8 familiari (4 maschi e 2 femmine di 4 pazienti con disturbi di personalità, 1 con psicosi e 3 con disturbi d�ansia) e 7 operatori (3 infermieri, 2 psicologi e 2 neuropsichiatri).
Versioni finali dello strumento
Le versioni preliminari del questionario sono state modificate sulla base dei commenti e suggerimenti dei focus groups, riformulando gli item risultati ambigui e eliminando quelli considerati meno importanti dai pazienti, dai familiari e dagli operatori.
Le tre versioni finali sono composte da 14 domande uguali, tranne che per lievi differenze di formulazione. Ad esempio, la domanda su deliri e allucinazioni è così formulata nelle tre versioni: “Nelle ultime 4 settimane, ti è capitato di sentire voci che gli altri non sentivano o vedere cose che gli altri non vedevano o hai avuto l�impressione di essere perseguitato anche se gli altri non erano di questo parere?” (per il paziente), “Nelle ultime 4 settimane, per quanto tempo P (che sta per Persona in cura) ha sentito delle voci o ha avuto delle visioni o ha avuto convinzioni strane che nessuno può condividere?” (per il familiare) e infine “Nelle ultime 4 settimane, per quanto tempo ha sentito delle voci o ha avuto delle visioni o ha avuto convinzioni strane che nessuno può condividere (ci si riferisce qui solo alle conseguenze di deliri o allucinazioni)?” (per l�operatore).
Le prime 10 domande valutano con quale frequenza o intensità nelle ultime 4 settimane sono stati presenti nella persona in esame problemi relativi ai seguenti aspetti: salute fisica, relazioni sentimentali, relazioni con i familiari escluso il partner, relazioni con amici o vicini, lavoro o studio o attività lavoro equivalenti, cura di sé, depressione, ansia, deliri e allucinazioni, altri disturbi (dell�alimentazione, maniacale, ossessivo-compulsivo). Seguono 2 domande che si riferiscono non più all�ultimo mese ma agli ultimi 6 mesi e valutano se la persona in esame è stata oggetto di minacce o prepotenze e se al contrario è stata la stessa persona ad avere comportamenti aggressivi. Le ultime 2 domande comuni alle tre versioni sono generali e riguardano la soddisfazione nei riguardi della vita della persona in esame (nelle versioni per familiare e per operatore riguarda anche lo stato di benessere del paziente) e il sentirsi migliorato o peggiorato rispetto all�anno precedente.
Le versioni per familiari e per operatori hanno due domande in più (14 + 2), nella versione per familiari sul carico assistenziale oggettivo e soggettivo della famiglia, nella versione per operatori sul carico assistenziale del servizio e sul bisogno del servizio da parte del paziente.
La scala di risposta utilizzata è di tipo analogico. Per ogni item, viene richiesto di mettere un segno su una linea continua con 6 suddivisioni, da 3 a 8, dove 3 indica la condizione più negativa e 8 quella più positiva rispetto al problema in esame. In realtà la scala può essere considerata una scala di tipo Likert per la presenza di 6 definizioni di ancoraggio in corrispondenza delle suddivisioni della scala che, a secondo del contenuto dell�item, possono essere di frequenza (nella stragrande maggioranza degli item) o di intensità (ad esempio: con i familiari non ho avuto nessun rapporto; ho avuto problemi sempre o la maggior parte del tempo; più o meno la metà del tempo problemi; qualche volta; raramente problemi; mai problemi, rapporti buoni oppure sì, in modo gravissimo; in modo grave; in modo non grave ma evidente; in modo non grave e non evidente; per niente; al contrario, sono stato sempre gentile e affettuoso).
Studi di riproducibilità
Il questionario nelle versioni per paziente e per familiare è stato sottoposto a studio di riproducibilità mediante procedura test-retest, con seconda somministrazione in media dopo 2 settimane, condotto su 25 pazienti di diversa gravità e che hanno accettato di partecipare allo studio, e 20 familiari (i più conosciuti dagli operatori perché più collaborativi e più assidui nelle visite) di pazienti delle strutture psichiatriche residenziali del Centro S. Giovanni di Dio, Fatebenefratelli di Brescia.
Nella versione per operatore lo studio di riproducibilità (concordanza tra osservatori) è stato condotto su 18 operatori dei servizi riabilitativi dello stesso istituto. Gli operatori (8 educatori, 6 infermieri e 4 OTA) hanno formato 8 coppie diverse ed hanno valutato 27 pazienti di diversa gravità in carico al servizio.
Per la stima della riproducibilità, è stato calcolato il coefficiente di correlazione intraclasse (CCI) per i punteggi di ogni singolo item.
Coerenza interna
La coerenza interna è stata determinata mediante il calcolo dell�alpha di Cronbach nelle diverse versioni del questionario.
Risultati
I pazienti che hanno compilato il questionario avevano un�età media di 42 anni, mediana 40 e range 28-65. Undici erano maschi e 14 femmine; 19 con diagnosi di schizofrenia o altro disturbo psicotico, 3 di disturbo di personalità e 3 di disturbo dell�umore. Il tempo di compilazione è stato molto contenuto: in media 9,6 � 3,9 minuti nella prima compilazione, 8,7 � 3,1 minuti nella seconda. La riproducibilità di tutti gli item del questionario è risultata elevata, con valori del coefficiente di correlazione intraclasse uguali o superiori a 0,80 per la maggior parte degli item (11 item, pari al 79%) e comunque non inferiori a 0,60.
Il questionario nella versione per familiare è stato compilato dai familiari di sedici pazienti con diagnosi di schizofrenia o altro disturbo psicotico, 2 di disturbo di personalità e 2 di disturbo dell�umore. I familiari (10 femmine e 10 maschi) avevano un�età media di 44 anni, mediana 42 e range 28-67. Anche in questo caso il tempo di compilazione è stato molto contenuto: in media 15,5 � 8,9 minuti nella prima compilazione, 14 � 9,3 minuti nella seconda. La riproducibilità di tutti gli item del questionario è risultata elevata, con valori del coefficiente di correlazione intraclasse uguali o superiori a 0,70 per la maggior parte degli item (13 item, pari all�81%) e comunque maggiori di 0,60 per tutti tranne l�item 3 (CCI = 0,40) sulle relazioni con gli altri familiari escluso il partner.
Lo strumento nella versione per operatori è stato compilato riferendosi a 27 pazienti con età media di 44 anni (d.s. 12,1; range 18-65), di cui 17 (63%) con diagnosi di schizofrenia o altro disturbo psicotico, 5 di disturbo di personalità e 5 dell�umore. Il grado di concordanza tra operatori è risultato elevato per la stragrande maggioranza degli item (CCI > 0,70) e comunque non inferiore a 0,60 per tutti, tranne che per l�item 10 corrispondente ad “Altri disturbi” (CCI = 0,40).
In considerazione della non proprio soddisfacente riproducibilità di questo item e dell�item 3 della versione per familiari si è proceduto a lievi modifiche degli stessi sulla base dei motivi della scarsa comprensibilità o ambiguità forniti dagli stessi compilatori.
La coerenza interna del questionario nelle diverse versioni è risultata elevata (alpha range: 0,75-0,91).
Discussione
Lo strumento è risultato caratterizzato da una soddisfacente riproducibilità, in considerazione della buona stabilità dei punteggi nel tempo a livello della quasi totalità degli item nelle diverse versioni. Esso presenta inoltre una struttura coerente. La sua compilazione ha richiesto tempi veramente molto contenuti per tutt�e tre le versioni e comunque, quasi sorprendentemente, più contenuti per la versione per paziente che per le altre.
Alcuni operatori dubitano che sia possibile “misurare” in salute mentale. Se per misurare si intende valutare in modo riproducibile, il SAVE si propone come uno strumento particolarmente adatto, che può permettere di misurare costrutti complessi e consente una descrizione documentata da più prospettive: del paziente, dei familiari e degli operatori. I vantaggi della sua adozione nella pratica derivano essenzialmente dalle sue caratteristiche di brevità, semplicità e possibilità di essere autocompilato da tutte le categorie di operatori, oltre che, come detto, dagli stessi pazienti e dai loro familiari (con il vantaggio oltretutto, in questi ultimi due casi, di garantire una maggiore protezione dalla soggettività degli operatori stessi). Si noti che lo strumento, pur nella sua brevità, considera praticamente tutti i possibili parametri rispetto ai quali valutare il paziente: la psicopatologia, il funzionamento sociale, la qualità di vita, la soddisfazione generale, il carico familiare e il carico assistenziale.
In letteratura è ormai la maggioranza degli autori a ritenere che il modello più indicato per la valutazione del paziente e degli esiti dei trattamenti debba basarsi sul principio cardine della multidimensionalità (5)-(11). In aggiunta, si afferma sempre più rapidamente, anche l�esigenza di valutare in una prospettiva multiassiale (3)-(5) (9) (12)-(14).
Un�obiezione allo studio descritto potrebbe essere legata allo studio di concordanza esclusivamente riferito a pazienti provenienti da strutture residenziali. Va detto però che i pazienti erano di gravità diversa, perciò non ci sono motivi per sospettare che la somiglianza tra i pazienti abbia migliorato la riproducibilità delle osservazioni. Il fatto che si tratti di pazienti seguiti intensivamente e quindi abbastanza conosciuti dagli operatori coinvolti nello studio, rappresenta un vantaggio in quanto ha permesso di valutare l�effettiva riproducibilità dello strumento e non le diverse informazioni di cui gli operatori disponevano. Va anche sottolineato che gli operatori che hanno partecipato allo studio erano di estrazione professionale diversa e che la riproducibilità ottenuta, già elevata, dovrebbe migliorare nella compilazione in équipe.
Ad integrazione del presente studio ci si propone in futuro di valutare anche le validità di costrutto, concomitante e discriminante dello strumento e soprattutto la sua sensibilità al cambiamento.
Ringraziamenti
Si ringraziano il dott. Maurizio Miceli del CSM del Dipartimento di Salute Mentale ASL 10 di Firenze, la dott.ssa Luisa Brambilla che ha lavorato nel Centro S. Giovanni di Dio, Fatebenefratelli di Brescia e la dott.ssa Carmela Montrasio della Clinica di Neuropsichiatria Infantile, Ospedale S. Gerardo di Monza per aver organizzato e condotto i focus groups. Un ringraziamento va ai pazienti, ai familiari e agli operatori delle residenze protette del Centro S. Giovanni di Dio, Fatebenefratelli di Brescia che hanno compilato con attenzione e interesse lo strumento.