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S. Bellino, F. Bogetto, P. Vaschetto, S. Ziero, L. Ravizza - Vol. 5 Settembre 1999, n.3

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Disturbo ossessivo-compulsivo e disturbo schizotipico di personalità:
uno studio con la Scala di Bonn per i Sintomi di Base
Obsessive-compulsive disorder and schizotypal personality disorder:
study with the Bonn Schedule for the Assessment of Basic Symptom
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 S. Bellino, F. Bogetto, P. Vaschetto, S. Ziero, L. Ravizza
Dipartimento di Neuroscienze, Sezione di Psichiatria, Università di Torino

Parole chiave: Disturbo ossessivo-compulsivo - Disturbo schizotipico di personalità - Schizofrenia paranoide - Sintomi di base
Key words: Obsessive-compulsive disorder - Schizotypal personality disorder - Paranoid schizophrenia - Basic symptoms

Introduzione

Il complesso rapporto tra Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC) e psicosi è stato affrontato e concettualizzato sul piano clinico-nosografico secondo diverse modalità:

– sintomi o disturbo ossessivo-compulsivo in comorbilità con schizofrenia;

– il DOC con "poor insight" (1);

– il DOC in pazienti con il disturbo schizotipico di personalità (DSP).

La sovrapposizione di aspetti sintomatologici appartenenti alla nevrosi ossessivo-compulsiva e alle psicosi schizofreniche è stata sottolineata in passato da numerosi Autori che ne hanno riscontrato, in gruppi di pazienti psichiatrici, una frequenza compresa tra l’1 e il 12% circa (2-11).

In seguito, l’introduzione dei nuovi sistemi di classificazione dei disturbi mentali, fondati su un approccio clinico descrittivo, ha meglio precisato la collocazione nosografica dei vari cluster sintomatologici e ha consentito di descrivere la coesistenza tra sintomi differenti come condizione di comorbilità.

Vari Autori hanno indagato la frequenza della codiagnosi lifetime tra DOC e schizofrenia, riscontrando valori compresi tra il 7,8 e il 13% negli studi effettuati in popolazioni di soggetti psicotici (12-13) e corrispondenti al 14% nei campioni di soggetti con disturbo ossessivo compulsivo (14).

In alcune ricerche, inoltre, è stata osservata in pazienti schizofrenici la presenza di sintomi ossessivi non strutturati in modo tale da consentire una diagnosi di DOC, con una frequenza variabile tra il 12,9% e il 25% (15-17). Tale condizione clinica sarebbe correlata anche ad una prognosi peggiore del decorso del disturbo psicotico. Sarebbe infatti caratterizzata da un più precoce esordio dei sintomi psicotici, da periodi più lunghi di ospedalizzazione e da livelli di funzionamento globale inferiori, rispetto ai quadri di schizofrenia privi di sintomi ossessivo-compulsivi (15, 17-18).

Nel disturbo ossessivo-compulsivo, così come viene definito dal DSM IV (1), la consapevolezza dell’assurdità del contenuto dell’ossessione deve caratterizzare, almeno in qualche momento, la storia clinica del paziente. Ciò nonostante viene riconosciuta l’eventualità che tale consapevolezza sia molto ridotta. In tal modo viene ripreso un concetto già chiaramente esposto da Schneider, il quale sostiene la possibilità che nel decorso del disturbo "l’estraneità all’Io e il senso dell’assurdo … si presentino in gradi che sono i più diversi, che possono assottigliarsi e diluirsi senza limiti netti fino ad arrivare ad una coazione che non è più chiara e evidente" (19). In questi soggetti viene progressivamente meno ogni tentativo di resistere all’ossessione, così come la reazione emotiva ansiosa ad essa associata; secondo alcuni Autori, compaiono inoltre elementi indicativi di una personalità schizotipica (20).

Il DSM-IV (1) definisce tale quadro clinico come "disturbo ossessivo-compulsivo con scarso "insight". Secondo le indagini più recenti la sua prevalenza nei soggetti affetti da disturbo ossessivo-compulsivo è compresa tra il 6 e il 23,2% (14, 21-23). La condizione di DOC con scarso insight risulta in relazione con un alto punteggio totale alla Yale Brown Obsessive-Compulsive Scale, un’anamnesi familiare positiva per disturbi dello spettro schizofrenico, un’anamnesi personale positiva per disturbi psichiatrici dell’infanzia ed una ridotta risposta al trattamento con antiossessivi serotoninergici (23).

Un’ulteriore modalità di studio della relazione tra disturbo ossessivo-compulsivo e schizofrenia si riferisce alla comorbilità del DOC con disturbi di Asse II di Odd cluster o cluster A, in particolare con il disturbo schizotipico di personalità (DSP). Vari studi a carattere genetico ed epidemiologico hanno evidenziato l’appartenenza del DSP allo spettro schizofrenico (24-30).

Gli indici di prevalenza di codiagnosi tra DOC e disturbo schizotipico di personalità appaiono estremamente variabili, dallo 0 al 35%, a seconda degli strumenti di valutazione utilizzati (31-38).

Uno studio da noi compiuto su una popolazione di 87 pazienti ossessivo-compulsivi con il Millon Clinical Multiaxial Inventory-II (MCMI-II) (39) per la valutazione dei disturbi di personalità secondo i criteri diagnostici del DSM-III-R (40) ha messo in evidenza la presenza di Disturbo Schizotipico di Personalità nel 31% dei casi. Suddividendo il nostro gruppo di pazienti nei due sottotipi con DOC definiti in base al tipo di decorso (41), si osserva che il DSP è rappresentato esclusivamente nei pazienti con DOC a decorso cronico, dove raggiunge una frequenza del 50%. Il confronto statistico con il sottogruppo di pazienti a decorso episodico dà quindi una differenza altamente significativa (p = 0,0005) (38).

Questi dati suggeriscono la possibilità che la codiagnosi di DSP in Asse II possa caratterizzare in modo selettivo un particolare sottotipo di disturbo ossessivo-compulsivo, con peculiari caratteristiche psicopatologiche.

Nell’intento di approfondire questa indagine abbiamo successivamente intrapreso un’analisi delle caratteristiche di personalità dei pazienti con codiagnosi di DOC e DSP secondo un approccio di tipo dimensionale. A questo proposito, abbiamo fatto riferimento al modello proposto da Cloninger e Coll. (42), che distingue due aspetti costitutivi della personalità, il temperamento e il carattere. Il primo rappresenta le risposte emozionali all’esperienza geneticamente determinata, ed è costante nella vita. Il carattere invece definisce il concetto del sé e le differenze individuali nelle mete e nei valori, che influenzano le scelte, le intenzioni e il significato dell’esperienza esistenziale. Cloninger descrive quattro dimensioni temperamentali denominate "Ricerca della Novità", "Evitamento del Danno", "Dipendenza dalla ricompensa", "Persistenza" e tre dimensioni del carattere, "Autodeterminazione", "Capacità di collaborazione", "Autotrascendenza". Il Temperament and Character Inventory (TCI) rappresenta lo strumento psicodiagnostico, elaborato da questi Autori, che permette la valutazione quantitativa di tali aspetti dimensionali della personalità.

Abbiamo quindi applicato il TCI in una popolazione di 16 pazienti ossessivo-compulsivi. La presenza di codiagnosi tra DOC e DSP, valutata con il MCMI-II, è stata riscontrata nel 31,2% di questi soggetti. I punteggi delle sette dimensioni della personalità calcolati con il TCI nel gruppo dei 16 pazienti con DOC sono stati correlati con il punteggio riportato da questi soggetti alla scala "S" (personalità schizotipica) del MCMI-II. L’analisi statistica è stata condotta con il metodo della regressione multipla. È risultato che il punteggio della scala della personalità schizotipica è correlato in modo diretto ai valori di Harm Avoidance e in modo inverso a quelli di Reward Dependence (38, 43).

Tali risultati rappresentano la sovrapposizione di alcuni aspetti dimensionali della personalità schizotipica, i bassi valori di Dipendenza dalla Ricompensa e di altri caratteristici dei soggetti con DOC, gli alti valori di Evitamento del Danno (44-45).

Tuttavia, essi rivestono a nostro avviso un certo interesse, poiché confermano che un particolare gruppo di pazienti con codiagnosi DOC-DSP presenta, in base alla valutazione dimensionale delle sue caratteristiche di personalità, un profilo peculiare e distinto sia da quello della popolazione generale di pazienti con DOC, nei quali si riscontrano alti punteggi dell’Evitamento del Danno e della Persistenza, sia dai valori osservati in soggetti con DSP, costituiti da un’elevata Autotrascendenza e da una bassa Dipendenza dalla Ricompensa (46). Per proseguire la nostra indagine abbiamo adottato uno strumento che ci pare adatto per esplorare le caratteristiche psicopatologiche di soggetti che, pur manifestando clinicamente una sintomatologia ossessivo-compulsiva di gravità tale da soddisfare i criteri diagnostici per il DOC, si contraddistinguono per un disturbo di personalità che viene generalmente riconosciuto come uno degli elementi dello spettro schizofrenico. In altre parole, si tratta di soggetti in cui si possono individuare caratteristiche della personalità gravemente disturbate e riconducibili all’area psicopatologica delle psicosi schizofreniche. Lo strumento adottato per queste indagini è la scala di Bonn per la valutazione dei Sintomi di Base (BSABS), sviluppata da Gross e Coll. (47) principalmente per lo studio di processi psicotici che si trovano clinicamente nelle fasi precedenti o successive alle manifestazioni sintomatologiche di tipo produttivo (sintomi di I rango di Schneider).

Secondo la definizione degli Autori (47), i sintomi di base sono esperienze soggettivamente rilevabili che esprimono primariamente, sul piano fenomenico, l’attivazione del substrato somatico responsabile dei disturbi psicotici. Questo implica che l’attivazione dell’organico e/o dell’endogeno si manifesti inizialmente con sintomi relativamente non caratteristici, non specifici dei singoli tipi di psicosi. Nella storia clinica del paziente l’identificazione dei sintomi di base chiarisce le modalità con le quali si verificano i processi di adattamento della personalità al disfunzionamento morboso, permettendo di distinguere i deficit cognitivi, affettivo-volitivi, psicosomatici che sono condizionati "basicamente" dalla malattia (48).

I sintomi di base possono essere distinti in tre livelli successivi: sintomi del tutto non caratteristici (1° livello), relativamente caratteristici (2° livello) e dopo un processo di interazione con quella che viene definita la matrice antropologica, in sintomi del tutto caratteristici (3° livello, corrispondenti ai sintomi di primo rango di Schneider) (49). I tre livelli possono essere concettualizzati lungo un continuum psicopatologico in cui il passaggio da uno stadio all’altro è reversibile; per esempio allucinazioni corporee (3° livello) possono trasformarsi in cinestesie (2° livello) ed ulteriormente evolvere in vaghe sensazioni somatiche (1° livello) (49).

I sintomi di base sono rilevabili nei pazienti schizofrenici negli "stadi di base". Gli stadi di base possono essere individuati anche molti anni prima dell’esordio dell’episodio psicotico produttivo (sindrome di avamposto) o nel periodo immediatamente precedente alle manifestazioni dello stesso (fasi prodromiche). Sono altresì presenti nella fase post-psicotica e vengono distinti in reversibili, se scompaiono entro 3 anni, o irreversibili, se persistono oltre questo limite.

Huber e collaboratori (47) hanno elaborato la scala di Bonn per la valutazione dei Sintomi di Base (BSABS) che rappresenta un procedimento standardizzato per il rilievo e la registrazione degli aspetti psicopatologici e fenomenici dei pazienti psicotici e di quelli per i quali la diagnosi non è certa e le manifestazioni cliniche sono attenuate o atipiche. La BSABS comprende sei categorie che descrivono i "deficit dinamici con sintomi negativi diretti ed indiretti" (categorie A e B), i "disturbi cognitivi del pensiero, della percezione e dell’azione" (categoria C), le "cenestesie" (categoria D), i "disturbi vegetativi-centrali" (categoria E), e i "tentativi di compenso" (categoria aggiuntiva F).

Secondo i dati disponibili in letteratura, la BSABS è stata applicata in una popolazione di pazienti psichiatrici, non psicotici secondo i criteri diagnostici del DSM III-R (40), che sono stati seguiti in un follow-up di 8 anni. Tra gli individui per i quali la valutazione con la BSABS non ha evidenziato sintomi di base non sono state riscontrate successive manifestazioni psicotiche. Invece, i 2/3 dei pazienti che presentavano all’inizio dello studio una valutazione positiva alla BSABS hanno sviluppato nel corso del periodo di osservazione un disturbo schizofrenico. Il confronto tra questo sottogruppo della popolazione studiata e quello senza codiagnosi longitudinale con un disturbo psicotico ha evidenziato il ruolo predittivo della categoria C, disturbi cognitivi dei sintomi di base nei confronti dell’esordio della schizofrenia. Inoltre, è stato individuato quale ulteriore fattore predisponente alla psicosi la presenza di disturbo schizotipico di personalità (50-55).

Tali risultati sono stati confermati dai dati ottenuti prolungando lo studio di follow-up fino a 12 anni 56.

Huber (57) ha inoltre affrontato il problema della relazione che intercorre fra le fasi prodromiche della schizofrenia nucleare e le forme "fruste", "abortive" di psicosi, le cosiddette "sindromi marginali". In queste forme "latenti di schizofrenia" (58), sono riconoscibili i sintomi di base di I e II livello ed è possibile che dopo molti anni dalla loro insorgenza si manifestino anche i sintomi di primo rango di Schneider, sebbene in genere limitati a brevi periodi di tempo. Secondo questi Autori, pertanto, la collocazione psicopatologica delle "psicosi abortive" e delle "sindromi marginali" sarebbe sostanzialmente non dissimile da quella che viene attribuita agli "stadi di base" prodromici o post-psicotici.

Sulla base di questi presupposti riteniamo quindi ragionevole annoverare tra gli stadi di base anche i cosiddetti "disturbi dello spettro schizofrenico", come il disturbo schizotipico di personalità. Se si concepisce la codiagnosi DOC-DSP come un’entità che condivide alcune caratteristiche psicopatologiche con i disturbi di tale spettro, è opportuno indagare se la costellazione dei sintomi di base riscontrabili in questi soggetti ha degli aspetti in comune con gli stadi di base pre o post psicotici. D’altra parte, si pone anche l’esigenza di confrontare tipo e frequenza dei sintomi di base riscontrati nei pazienti DOC-DSP con quelli presenti in una popolazione di soggetti con DOC senza disturbi di personalità. Con questo scopo abbiamo esaminato con la BSABS la frequenza dei sintomi di base in un gruppo di pazienti con diagnosi di DOC in comorbilità con DSP. I dati ottenuti sono stati confrontati con quelli di un gruppo di pazienti ossessivo-compulsivi senza disturbi di personalità concomitanti e con quelli di un gruppo di pazienti schizofrenici in remissione.

Materiali e metodi

Lo studio è stato condotto su un gruppo pazienti ambulatoriali giunti consecutivamente all’osservazione presso il servizio ambulatoriale per i disturbi depressivi e d’ansia della Clinica Psichiatrica.

Tutti i pazienti sono stati valutati con la Structured Clinical Interview for DSM III-R (SCID) (59) per la diagnosi dei disturbi di Asse I e II.

Sono stati inclusi nello studio i soggetti corrispondenti a tre categorie diagnostiche:

a) pazienti con diagnosi attuale di disturbo ossessivo-compulsivo senza concomitanti disturbi di personalità;

b) pazienti con codiagnosi attuale di disturbo ossessivo-compulsivo e disturbo schizotipico di personalità;

c) pazienti con diagnosi di schizofrenia paranoide in remissione.

Sono stati esclusi i casi con comorbilità lifetime per:

– disturbi mentali organici;

– depressione maggiore e disturbo bipolare;

– disturbi di personalità diversi da quello schizotipico.

Nei gruppi a) e b) è stata inoltre esclusa la comorbilità lifetime per schizofrenia ed altri disturbi psicotici.

In tutti i soggetti inclusi nello studio sono state prese in considerazione le seguenti caratteristiche sociodemografiche: sesso, età, stato civile, livello di istruzione (quattro livelli: scuola elementare, scuola media inferiore, scuola media superiore, università), impiego lavorativo (impiegato/non impiegato).

I pazienti selezionati sono inoltre stati intervistati con la Scala di Bonn per la Valutazione dei Sintomi di Base (BSABS) (47-48). La frequenza dei sintomi di base riscontrata per le varie categorie della BSABS in ogni gruppo è stata confrontata con quella rilevata nelle altre due sottopopolazioni del campione.

L’analisi statistica è stata condotta impiegando il test del chi-quadro per il confronto delle variabili sociodemografiche e con il test del t di Student con la correzione di Bonferroni per il confronto dei dati ottenuti con la BSABS.

Risultati

Il nostro campione è composto da 35 pazienti che abbiamo diviso in tre gruppi a seconda dei criteri precedentemente indicati.

Il primo gruppo è formato da 10 soggetti, 6 maschi e 4 femmine, con diagnosi di disturbo ossessivo-compulsivo, senza concomitanti disturbi di Asse II; l’età media è di 35 ± 9,8 anni.

Il secondo gruppo include 15 pazienti, 10 maschi e 5 femmine, con codiagnosi di DOC e disturbo schizotipico di personalità; l’età media è di 32,5 ± 13,9 anni.

Il terzo gruppo infine comprende 10 soggetti, 5 maschi e 5 femmine, con diagnosi di schizofrenia paranoide in remissione; l’età media è di 33,2 ± 9,3 anni.

Il confronto statistico delle variabili sociodemografiche prese in esame non ha rilevato differenze significative nelle tre sottopopolazioni.

La valutazione dei sintomi di base con la BSABS nei differenti gruppi di pazienti del nostro campione ha evidenziato i seguenti risultati:

– I soggetti con DOC-DSP ed i pazienti con schizofrenia paranoide hanno riportato un numero medio di sintomi di base significativamente superiore a quello degli ossessivi senza alcun disturbo di Asse II in codiagnosi.

– I deficit dinamici con sintomi negativi diretti ed indiretti (categorie A e B) sono significativamente più rappresentati nel gruppo DOC-DSP ed in quello degli schizofrenici paranoidi in remissione, rispetto agli ossessivi "puri". L’accresciuta tendenza a riflettere, ossessioni, fobie, depersonalizzazione autopsichica, (sottocategoria B3) però, sono aspetti psicopatologici che contraddistinguono prevalentemente i pazienti ossessivi, a prescindere dalla presenza concomitante del disturbo schizotipico di personalità, differenziandoli dai soggetti schizofrenici del nostro campione.

– I disturbi cognitivi del pensiero, della percezione e dell’azione (categoria C) sono significativamente più frequenti nei pazienti con schizofrenia paranoide in remissione, rispetto agli altri due gruppi. La sottocategoria C1.17 assume però una distribuzione differente rispetto alla categoria principale di appartenenza. Infatti, la tendenza all’autoriferimento nella nostra casistica compare tra i pazienti ossessivi-schizotipici con una frequenza sovrapponibile a quella dei soggetti schizofrenici e significativamente superiore a quella degli ossessivi "puri".

– La categoria D, cenestesie, non consente il confronto statistico fra i tre gruppi, poiché i sintomi di base di questo tipo sono del tutto assenti negli ossessivi "puri" e negli ossessivi con DSP.

– I disturbi vegetativi-centrali (categoria E) sono maggiormente presenti negli schizofrenici in remissione e negli ossessivi schizotipici ed in misura significativamente minore negli ossessivi "puri".

– Infine, i tentativi di compenso (categoria aggiuntiva F) sono rappresentati con la stessa frequenza nei tre gruppi di pazienti.

I dati fin qui esposti e i risultati dell’analisi statistica sono sintetizzati nelle Tabelle I e II.

Discussione

I risultati del nostro studio mettono in evidenza che il pattern dei sintomi di base riscontrato nel gruppo di pazienti con codiagnosi di disturbo ossessivo-compulsivo e disturbo schizotipico di personalità presenta delle caratteristiche sostanzialmente intermedie fra quelle dei due gruppi di confronto. Questo quadro emerge chiaramente se si prendono in esame i risultati relativi alle categorie A e B dei sintomi di base (deficit dinamici con sintomi negativi diretti ed indiretti).

Questi pazienti infatti manifestano dei sintomi di base che sono espressione di fenomeni psicopatologici caratteristici del disturbo ossessivo compulsivo, quali l’accresciuta tendenza a riflettere, le ossessioni e le compulsioni (sottocategoria B3), ma condividono allo stesso tempo alcune caratteristiche di base proprie della schizofrenia paranoide nei periodi di remissione dei sintomi produttivi. L’aumentata esauribilità, l’aumentato bisogno di dormire, la diminuzione di tono, di energia, di attività e di iniziativa, la deficitaria capacità di prendere decisioni, le alterazioni affettive, il disturbo della capacità di rapportarsi e di mostrarsi, la diminuita capacità di sopportare determinati fattori di stress e l’aumentata impressionabilità ed eccitabilità (categorie A e B) rappresentano infatti dei deficit energetico-dinamici che risultano molto simili sul piano dell’espressione clinica ai sintomi negativi primari della schizofrenia (60-62).

L’area psicopatologica dei contenuti del pensiero, rappresentata dai sintomi di base della categoria C (sottocategoria C1: disturbi cognitivi del pensiero), nei pazienti ossessivi-schizotipici si esprime con caratteristiche sovrapponibili a quelle degli ossessivi "puri". Dal punto di vista quantitativo, infatti, questi sintomi sono presenti negli ossessivi-schizotipici con una frequenza che è analoga a quella degli ossessivi "puri" e significativamente inferiore a quella degli schizofrenici in remissione. Sotto l’aspetto qualitativo, fatta eccezione per l’item che riguarda l’autoriferimento, in questi soggetti non è possibile riscontrare disturbi del pensiero che siano sicuramente inquadrabili come manifestazioni psicopatologiche di base di un processo psicotico. Molti dei sintomi rilevati (ad esempio interferenza dei pensieri, perseverazioni simil-coatte di determinati contenuti di coscienza) sono invece una chiara manifestazione di fenomeni psicopatologici di natura ossessiva. Tale riscontro ha un certo rilievo anche sul piano prognostico. La presenza in soggetti non psicotici di un numero elevato di sintomi di base della sottocategoria C1 è stata infatti riconosciuta da alcuni studi di follow-up quale fattore predittivo di evoluzione verso i sintomi psicotici di primo rango di Schneider (50, 52-55) e quindi verso una schizofrenia conclamata. Il fatto che nel nostro gruppo di ossessivi-schizotipici questa categoria di sintomi di base sia significativamente meno frequente che negli schizofrenici in remissione e altrettanto frequente che negli ossessivi senza disturbi di personalità, oltre alle caratteristiche qualitative che sono state sottolineate, indicherebbe che negli ossessivi-schizotipici l’evoluzione verso una schizofrenia florida o produttiva è piuttosto rara. Questo risultato è in accordo con le indicazioni riportate dal DSM-IV, che riconosce in un numero molto limitato di casi la possibilità che il disturbo schizotipico evolva in schizofrenia (1), e suggerisce l’ipotesi che i pazienti DOC-DSP presentino una particolare condizione psicopatologica che consente loro di rimanere in uno stato di "psicosi abortiva" o "sindrome marginale" corrispondente a uno stadio di base cosiddetto prodromico (47).

I dati riguardanti la categoria E "disturbi vegetativi centrali" hanno un andamento simile a quello riscontrato per le categorie A e B "deficit dinamici con sintomi negativi diretti ed indiretti": il numero medio di disturbi vegetativi è significativamente più elevato nei due gruppi "DOC-DSP" e schizofrenici in remissione rispetto ai DOC "puri". Questo dato indica che i soggetti ossessivi con disturbo schizotipico di personalità presentano sul piano clinico-sintomatologico un maggior interessamento delle funzioni somato-viscerali e si avvicinano per questo aspetto ai soggetti psicotici in remissione, in cui i sintomi somatici e le disfunzioni vegetative possono essere elementi prodromici o residuali di alcuni sintomi di primo rango, quali deliri o allucinazioni a contenuto somatico.

D’altra parte, si può ipotizzare che il riscontro di un’analoga distribuzione nei tre gruppi di pazienti dei sintomi di base della categoria E e di quelli delle categorie A e B dipenda da una correlazione fra i sintomi vegetativi centrali e i deficit dinamici: la riduzione dell’energia, dell’iniziativa e della capacità di adattarsi attivamente alle esigenze ambientali si esprimerebbe anche in uno stato di malessere generale rivelato da una serie di disfunzioni vegetative. In altre parole, i sintomi vegetativi centrali della categoria E sarebbero in questi soggetti un prodotto secondario del deficit, dell’abbassamento del "livello energetico" che si manifesta in modo diretto nei fenomeni negativi delle categorie A e B. È un’ipotesi suggestiva, anche se i dati sinora raccolti non sono sufficienti per trarre su questo punto indicazioni conclusive.

Di difficile interpretazione sono anche i dati ottenuti sui sintomi di base della categoria F, che si riferisce ai tentativi di compenso messi in atto dai pazienti per contrastare l’effetto negativo dei sintomi di base sulle loro capacità di funzionamento sociale e relazionale; i risultati delle nostre indagini indicano che i tre gruppi di pazienti presentano rispetto a questa categoria dei sintomi di base un comportamento sovrapponibile. Il numero piuttosto limitato di soggetti esaminati non giustifica un confronto dei singoli item e quindi dei diversi tipi di compenso tentati dai pazienti. È comunque sorprendente e in contrasto con le nostre aspettative rilevare che soggetti con un disturbo in media più grave e invalidante, che comporta in genere una ridotta consapevolezza del proprio disturbo (ossessivi-schizotipici e schizofrenici in remissione), ricorrano a tentativi di compenso sostanzialmente nella stessa misura di soggetti che dovrebbero essere dotati di migliori capacità di insight e verosimilmente di un grado più elevato di integrazione sociale (ossessivi "puri"). È evidente che i dati disponibili non permettono di dare una spiegazione soddisfacente e si prestano a speculazioni teoriche confortate da scarse evidenze cliniche. Tuttavia, riteniamo che meriti approfondire questo aspetto e proseguire l’indagine in modo più mirato per riconoscere se i diversi gruppi di pazienti ricorrano a specifici tentativi di compenso e se la scelta di tali tentativi sia correlabile alle caratteristiche psicopatologiche del loro disturbo.

Nel complesso, la valutazione dei risultati del nostro studio non ha messo in evidenza una categoria di sintomi di base che contraddistingua in modo specifico il gruppo di pazienti ossessivo-schizotipici rispetto ai due gruppi di controllo.

Si può quindi concludere che il DOC-DSP rappresenta un gruppo di pazienti in cui il disturbo psicopatologico è la risultante di una componente cognitiva di tipo prevalentemente ossessivo e di deficit dinamici e vegetativi caratteristici dei disturbi dello spettro schizofrenico. Nei pazienti esaminati, tale condizione psicopatologica si manifesta sul piano clinico esclusivamente con sintomi ossessivo-compulsivi, mentre la componente riconducibile allo spettro schizofrenico si estrinseca in modelli comportamentali e relazionali relativamente stabili che si configurano come tratti della personalità. Non si può escludere che con l’evoluzione del disturbo, il quadro clinico di questi soggetti possa complicarsi con la comparsa di sintomi psicotici di primo rango e soddisfare i requisiti per la diagnosi di schizofrenia. In tal caso si presenterebbe una condizione di comorbilità fra disturbo ossessivo-compulsivo e schizofrenia, si manifesterebbe cioè quella che viene definita "schizofrenia ossessivo-compulsiva", una forma psicotica a decorso cronico con grave compromissione delle capacità socio-occupazionali (15, 63).

Tuttavia, questo tipo di evoluzione nei pazienti ossessivo-schizotipici rappresenta per ora solo una possibilità teorica e deve essere verificata attraverso studi di follow-up su specifici gruppi di pazienti con le caratteristiche che abbiamo descritto. Poiché i dati riportati dal DSM-IV (1) indicano che solo una piccola percentuale di soggetti con DSP può presentare nel tempo un disturbo schizofrenico, possiamo al momento aspettarci che gran parte dei soggetti che sono stati esaminati tenda a mantenere stabilmente l’attuale quadro clinico.

Sulla base di queste considerazioni, si deve per il momento ritenere che la condizione di comorbilità tra DOC e DSP sia indipendente sul piano psicopatologico dal processo schizofrenico e debba piuttosto essere inquadrata come un sottotipo particolare di disturbo ossessivo-compulsivo, che pone l’esigenza di una specifica caratterizzazione sul piano clinico e prognostico e soprattutto dell’individuazione di provvedimenti terapeutici mirati. Ulteriori conferme provenienti dall’esperienza clinica e da ricerche sistematiche più estese sono comunque indispensabili per verificare la validità di queste osservazioni e chiarire i numerosi aspetti controversi che emergono dalla discussione dei nostri risultati.