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F. Bogetto, U. Albert, A. Badà, G. Maina - Volume 5, Settembre 1999, n. 3

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Il disturbo delirante: comorbidità con altri disturbi psichiatrici
Delusional Disorder: comorbidity with other psychiatric disorders

F. Bogetto, U. Albert, A. Badà, G. Maina
II Cattedra di Psichiatria, Dipartimento di Neuroscienze, Università di Torino

Parole chiave: Disturbo delirante - Comorbidità - DSM-IV
Key words:
Delusional disorder - Comorbidity - DSM-IV

Introduzione

La comorbidità psichiatrica, definita come la co-presenza attuale o lifetime di uno o più disturbi mentali con un disturbo psichiatrico principale, è stata prevalentemente studiata nei disturbi dell’umore e nei disturbi d’ansia. In tali disturbi è stato dimostrato che la presenza di un’altra manifestazione psichiatrica in comorbidità influenza l’espressione sintomatologica e la gravità del disturbo principale, il decorso e la risposta al trattamento.

Solo recentemente l’attenzione dei ricercatori si è rivolta allo studio del fenomeno comorbidità nei disturbi psicotici. Tali disturbi, infatti, per lo più in ragione dell’idea che la sintomatologia psicotica fosse gerarchicamente superiore a qualsiasi altro sintomo, non sono stati approfonditamente studiati per quanto concerne la comorbidità e soprattutto l’impatto di essa sulla configurazione sintomatologica del disturbo psicotico.

In campioni clinici di disturbi psicotici il fenomeno comorbidità appare rilevante; in uno studio del 1993 è stato osservato che una significativa proporzione (40,2%) di soggetti alla prima ospedalizzazione per un episodio psicotico acuto presenta almeno un altro disturbo in comorbidità lifetime (1). Se prendiamo in considerazione, poi, solo i soggetti con diagnosi di psicosi non affettiva, la proporzione aumenta: il 70% dei pazienti ospedalizzati per un disturbo dello spettro schizofrenico (schizofrenia, disturbo schizofreniforme, o disturbo schizoaffettivo) e il 62,5% di quelli con psicosi atipica (psicosi reattiva breve e psicosi NAS) hanno almeno un altro disturbo di Asse I in comorbidità lifetime. Per quanto concerne il disturbo delirante, solo il 22,2% dei pazienti presenta un’altra diagnosi in comorbidità; tuttavia l’esiguità del campione studiato (9 soggetti) rende tale risultato preliminare. In un altro campione clinico di soggetti ospedalizzati per un episodio psicotico, Cassano e Coll. (2) hanno rilevato che il 58,1% dei soggetti con diagnosi di psicosi non affettiva (schizofrenia: 10 pazienti; disturbo schizofreniforme: 1 paziente; disturbo schizoaffettivo: 11 pazienti; e disturbo delirante: 9 pazienti) presenta almeno un’altra diagnosi in comorbidità lifetime. Non vengono riportate in questo studio le comorbidità per i singoli disturbi dello spettro schizofrenico; per quanto riguarda il disturbo delirante, l’unico dato di interesse sembra essere che i pazienti con tale diagnosi sembrano riportare un disturbo di panico in proporzione significativamente superiore rispetto ai soggetti con schizofrenia o disturbo schizoaffettivo. Tuttavia, l’esiguità del campione di pazienti con disturbo delirante inclusi nello studio non ha permesso una analisi più approfondita del profilo delle diagnosi in comorbidità in questi pazienti.

Uno dei più recenti studi che hanno valutato l’entità del fenomeno comorbidità all’interno delle psicosi non affettive nella popolazione generale è stato quello del National Comorbidity Survey (3). Tale studio ha rilevato che solo il 7% di tutti i disturbi psicotici non affettivi (schizofrenia, disturbo schizofreniforme, disturbo delirante, disturbo schizoaffettivo e psicosi NAS) non presenta nessun altro disturbo di Asse I (secondo il DSM-IV) (4) in comorbidità lifetime. Nello specifico, il 73,4% delle psicosi non affettive ha almeno un’altra diagnosi lifetime di disturbo dell’umore, il 71,4% di disturbo d’ansia, il 58,5% di disturbo da uso di sostanze.

Come emerge da questa breve revisione della letteratura, non ci sono studi che riportino dati specificamente sulla comorbidità tra disturbo delirante e altri disturbi di Asse I. Ma soprattutto nessuno studio ha valutato se i pazienti con disturbo delirante e una storia di un altro disturbo psichiatrico abbiano una presentazione clinica e psicopatologica differente rispetto ai soggetti con diagnosi singola (senza alcun disturbo in comorbidità lifetime).

Il fine di questo lavoro è stato valutare, secondo i criteri del DSM-IV, l’eventuale comorbidità attuale e lifetime per disturbi di Asse I in un campione di 30 pazienti con Disturbo Delirante (DD). In secondo luogo sono state confrontate le caratteristiche clinico-demografiche tra i pazienti che hanno presentato, nel corso della vita, solo diagnosi di DD con quelli che invece hanno ricevuto anche un’altra diagnosi in comorbidità.

Materiali e metodi

Nello studio sono stati ammessi 30 pazienti presentatisi consecutivamente presso il Servizio ambulatoriale della II Cattedra di Psichiatria dell’Università di Torino nel corso di un anno (II semestre dell’anno 1998 e I semestre dell’anno 1999). Tutti i pazienti rientravano nei criteri diagnostici del DSM-IV per il Disturbo Delirante (DD). I pazienti sono stati considerati idonei allo studio se alla Brown Assessment of Beliefs Scale (BABS) presentavano un punteggio totale = 18 e se al primo item il valore era pari a 4, come suggerito dagli stessi Autori della scala nello studio di validazione della stessa (5).

Criteri di esclusione dallo studio sono stati considerati la presenza di:

– gravi patologie internistiche o neurologiche;

– deliri bizzarri o sintomi suggestivi per schizofrenia;

– ritardo mentale;

– storia di trauma cranico;

– attuale abuso/dipendenza da sostanze psicoattive.

I pazienti sono stati ammessi allo studio dopo aver ricevuto il loro consenso orale; quindi sono stati valutati con una intervista clinica semistrutturata per la raccolta dei dati relativamente a:

– variabili demografiche: sesso, età, stato civile e scolarità;

– variabili relative al disturbo: esordio, decorso, caratteristiche cliniche, comorbidità con altri disturbi di Asse I in accordo con il DSM-IV (6);

– anamnesi familiare (storia familiare psichiatrica).

Inoltre, ai pazienti sono state somministrate le seguenti scale di valutazione:

– Brown Assessment of Beliefs Scale (BABS)

– Social Adaptation Self-Evaluation Scale (SASS) (7)

– Hamilton Depressive Rating Scale (HDRS) (8)

– Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS) (9)

Il campione, sulla base dei dati raccolti con l’intervista semistrutturata, è stato suddiviso in pazienti con DD "puro" quando il disturbo delirante non presentava altri disturbi di Asse I associati, e pazienti con DD "in comorbidità" quando invece presentava una comorbidità lifetime con almeno un altro disturbo di Asse I.

L’analisi statistica dei dati preliminari raccolti (DD puro vs DD con comorbidità) è stata condotta mediante il test del t di Student per le variabili continue e il test del Chi-quadro e/o il Fisher Exact test (quando più opportuno) per le variabili categoriali.

Risultati

I 30 pazienti del campione generale sono stati così suddivisi secondo la definizione prima esposta: 8 pz (26,6%) con "DD puro" e 22 pz (73,4%) con "DD con comorbidità".

Le associazioni di Asse I più frequentemente riscontrate tra i pazienti appartenenti al sottogruppo "con comorbidità" sono state con i disturbi dell’umore e d’ansia; la distribuzione dei singoli disturbi è rappresentata in tabella I.

I pazienti con DD puro e quelli con DD con comorbidità non hanno mostrato differenze significative per ciò che riguarda la distribuzione tra i sessi, scolarità e stato civile. Significativamente più elevata è risultata l’età media della prima osservazione specialistica dei pazienti con DD puro rispetto a quelli con DD con comorbidità (52,5 ± 14,6 vs 41,1 ± 12,7; p < ,05); il dato conserva una differenza significativa anche nella rilevazione dell’età indice, cioè l’età media rilevata all’osservazione ambulatoriale per questo studio (59,0 ± 12,1vs 43,7 ± 12,6; p < ,005) (Tab. II).

Relativamente alle variabili cliniche del Disturbo Delirante, l’unico dato significativo è stato l’età di esordio, mediamente più precoce nei pazienti con comorbidità rispetto ai pazienti con pura sintomatologia delirante (35,3 ± 11,0 anni vs 44,1 ± 8,4 anni con p < ,05). Gli altri parametri presi in considerazione non hanno mostrato delle differenze significative, come si può vedere in tabella III. Ancora, come si può osservare in tabella IV, è stata confrontata la distribuzione dei differenti tipi di delirio, utilizzando la suddivisione clinica proposta dal DSM-IV. Tale confronto non ha messo in luce delle significative differenze tra i due gruppi; come dato generale, è emersa la maggiore presenza di deliri di tipo persecutorio. Unico aspetto rilevante dal punto di vista statistico emerso dal confronto fra i due sottogruppi è stato la più elevata frequenza di forme miste (più temi deliranti) nel gruppo di pazienti "puri", rispetto alla prevalenza di un singolo tema delirante nei casi "con comorbidità".

La BABS per la quantificazione della gravità del disturbo delirante ha evidenziato una media compromissione clinica dei pazienti, senza differenze tra i due sottogruppi. Le altre scale psicometriche somministrate (Tab. III) hanno permesso di rilevare come tutti i pazienti del campione siano risultati mediamente depressi; in particolare, come ci si poteva aspettare, tale fenomeno è maggiormente accentuato nelle forme di disturbo delirante in comorbidità con altri disturbi rispetto a quelli puri (HDRS: 13,6 ± 4,4 vs 10,5 ± 6,6). Sostanzialmente sovrapponibile è il dato che emerge dalla somministrazione della HARS (13,5 ± 6,0 vs 10,5 ± 7,3). Il confronto fra i due gruppi tuttavia non ha raggiunto una significatività statistica.

Infine, non si sono riscontrate differenze tra i due gruppi in confronto per ciò che riguarda l’incidenza di patologia psichiatrica nei parenti di I grado. Infatti, la maggior parte dei pazienti (24 pz; 80%) non ha presentato storia familiare positiva per malattia psichiatrica. Nei restanti casi (6 pz; 20%) la depressione maggiore è stato il disturbo di più frequente presentazione (5 casi); si sono poi registrati casi singoli di: Disturbo Delirante, Disturbo Ossessivo-Compulsivo, Disturbo Bipolare e Schizofrenia. La distribuzione di tali patologie non si è presentata con differenze statisticamente significative tra i due sottogruppi in studio.

Discussione

I dati che emergono dal presente studio indicano che la comorbidità di disturbi psichiatrici di Asse I (DSM-IV) nel campione dei 30 pazienti con diagnosi principale di DD è un fenomeno rilevante: infatti, la proporzione di soggetti che presentano almeno un disturbo in comorbidità lifetime è risultata superiore al 70%. Tale dato presenta possibilità limitate di confronto poiché in letteratura, al momento, sono poche le ricerche che hanno studiato questo aspetto del disturbo delirante. Dai risultati del nostro studio emerge che anche nel DD, così come nel caso delle altre psicosi non affettive (2, 3), il fenomeno comorbidità è rilevante. In particolare, i disturbi più frequentemente riscontrati in comorbidità nel nostro campione sono stati i disturbi dell’umore (53,3%); nella maggior parte dei casi (63% circa) tali disturbi sono risultati secondari rispetto all’esordio del disturbo delirante; al contrario, i disturbi d’ansia, quando presenti in comorbidità lifetime (20% circa), appaiono precedere l’esordio del disturbo delirante nella totalità dei casi.

Il confronto delle variabili clinico-demografiche fra i due gruppi (DD puro - DD con comorbidità) ha evidenziato alcune differenze significative:

– età media al momento dell’osservazione;

– età media al momento della prima osservazione specialistica;

– età media di esordio del disturbo;

– presenza di più temi deliranti.

Per quanto riguarda l’età media al momento dell’osservazione si è rilevato che i pazienti con DD puro sono giunti all’osservazione ambulatoriale ad un’età media significativamente più elevata (59,0 ± 12,1 anni) rispetto a quelli con DD con comorbidità (43,7 ± 12,6 anni). Tale significativa differenza, con un intervallo temporale maggiore, è presente anche nella rilevazione dell’età media al momento della prima osservazione specialistica (52,5 ± 14,6 vs 41,1±12,7). In parte tale fenomeno potrebbe derivare dall’età di esordio significativamente più avanzata delle forme pure (44,1 ± 8,4 anni) rispetto a quelle con comorbidità (35,3 ± 11,0 anni), che come conseguenza diretta potrebbe aver fatto scivolare l’età di prima osservazione dei deliranti puri più avanti (Fig. 1). Questi dati offrono la possibilità di formulare più ipotesi fra cui:

– la eventualità che i soggetti con altri disturbi in comorbidità potrebbero aver solo ricevuto più precocemente, rispetto ai pazienti con forme pure, la diagnosi di disturbo delirante, perché ad esempio già sotto osservazione medico specialistica, probabilmente per un altro disturbo;

– il probabile ritardo del "delirante puro" nel giungere all’osservazione specialistica, per lo più spiegabile con la mancanza di insight che per definizione caratterizza questo disturbo;

– la possibilità che i pazienti che hanno anamnesi positiva per altri disturbi di Asse I in qualche modo possano essere più vulnerabili alla comparsa di un altro disturbo e quindi slatentizzino anticipatamente l’esordio della sintomatologia delirante.

Il confronto tra i differenti temi deliranti ha permesso di evidenziare nel campione generale, in accordo con quanto riportato in letteratura (4, 10-13), la maggiore presenza di deliri di tipo persecutorio, la cui frequenza raggiunge il 73,3%, seguito poi dalle forme non specificate (33,3%) e dal delirio di tipo somatico (23,3%). Invece dal confronto dei differenti temi deliranti tra i due gruppi in studio non sono emerse differenze statisticamente significative come si può vedere in tabella IV. Statisticamente significativa è risultata la presenza di più temi deliranti (DD misto) nei pazienti con DD puro (75%) rispetto ai soggetti con comorbidità (18,2%).

Proseguendo nel confronto delle caratteristiche clinico-demografiche tra i due gruppi in esame, si può innanzitutto sottolineare come le restanti variabili prese in esame abbiano mostrato una elevata omogeneità di dati/risultati (Tab. II). Iniziando a considerare la distribuzione tra i sessi, si evidenzia come tra i due gruppi non vi siano differenze significative; da segnalare all’interno del sottogruppo con comorbidità la prevalenza del sesso femminile (68%) che può essere spiegata con l’elevata frequenza di comorbidità con la depressione maggiore, nettamente più presente fra le donne. Come dato complessivo, in accordo con la letteratura (10-13), il campione totale dei 30 pazienti ha fatto registrare una prevalenza del sesso femminile su quello maschile (19 donne vs 11 uomini) con un rapporto che raggiunge quasi 2 a 1. Tra i dati demografici, un trend di significatività è stato raggiunto dallo stato civile, dove è emersa la maggiore presenza di soggetti coniugati tra le forme con comorbidità (11 pz; 50,0%) rispetto alle forme pure (1 pz; 12.5%) (p = ,06). Questo dato, letto nel suo valore globale, si allinea a quanto descritto in letteratura, dove le stime percentuali dei soggetti coniugati rispetto alle altre condizioni di stato civile raggiungono valori tra il 50% e il 70% (10-14).

Contrariamente a quanto rilevato da altri studi (10-15), il nostro campione non ha presentato caratteristiche di evidente svantaggio socioeconomico o di basso livello educativo; infatti, pressoché la totalità dei pazienti è risultata impiegata in una attività lavorativa stabile e ha fatto registrare un livello socioculturale medio-alto (11,2 ± 4 anni di studio) senza differenze significative tra i due gruppi in esame, con un lieve maggior livello di istruzione tra i soggetti con DD con comorbidità. In accordo a ciò che per definizione caratterizza il disturbo delirante: "Il funzionamento, a parte quanto consegue al (ai) delirio (i), non risulta compromesso in modo rilevante, e il comportamento non è eccessivamente stravagante o bizzarro" (DSM-IV), i 30 pazienti sono parsi tutti almeno sufficientemente adeguati e ben inseriti nel contesto sociale e lavorativo, come testimoniato dal punteggio medio alla scala per l’adattamento sociale (SASS: 34,0 ± 8,8), senza che poi questo valore medio abbia presentato variazioni nella divisione del campione generale secondo il parametro inizialmente identificato (DD puro vs DD con comorbidità). Questo dato ha rappresentato una ulteriore conferma della esclusione dal campione studiato di pazienti affetti da schizofrenia paranoide.

Per quanto riguarda il confronto tra le caratteristiche cliniche, come già in precedenza sottolineato non emergono differenze significative. Le modalità di esordio del disturbo da noi suddiviso in acuto e insidioso non hanno fatto registrare differenze tra le forme pure e con comorbidità. Se però i pazienti vengono raggruppati secondo la prima modalità di presentazione della sintomatologia delirante, cioè percezione o intuizione, si può osservare uno sbilanciamento a favore delle forme ad esordio con intuizione nel sottogruppo DD puro e delle forme ad esordio con percezione del DD con comorbidità.

Relativamente al decorso, dal confronto dei due gruppi non emergono differenze significative (Tab. III), ma in generale paiono essere più frequenti le forme croniche (23 pz) rispetto a quelle episodiche (7 pz). Una simile proporzione viene mantenuta nella suddivisione DD puro e con comorbidità; nel primo caso i decorsi cronici sono stati osservati in 7 pazienti, mentre nel secondo in 16 pazienti (Tab. III). Nessuna differenza relativamente alla gravità del disturbo è stata osservata tra i due gruppi di pazienti, come rilevato dalla BABS; infatti i punteggi ottenuti alla scala sono assolutamente sovrapponibili come si può osservare in Tabella III.

Infine, come ci si sarebbe potuto aspettare, data la prevalenza dei disturbi dell’umore e di ansia tra i disturbi in comorbidità, i pazienti con forme con comorbidità presentano punteggi più elevati alle scale per la depressione e per l’ansia, anche se questo valore non si discosta in modo così evidente dalle forme pure.

In conclusione, è possibile affermare che il fenomeno comorbidità appare di rilevante importanza così come per i disturbi psicotici non affettivi in generale, anche per il Disturbo Delirante, dal momento che sembra influenzare alcune delle caratteristiche di presentazione del disturbo stesso; altri studi, su campioni più ampi, sono necessari per confermare i risultati di questo studio.