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P. Cioni - Vol. 5 Settembre 1999, n.3

Testo Bibliografia Summary Riassunto Indice

La diagnosi di schizofrenia: una prospettiva storica
The diagnosis of schizophrenia: a historical perspective 

P. Cioni
Coordinatore SPDC Ponte Nuovo, ASL 10, Firenze

Parole chiave: Schizofrenia - Diagnosi - Storia - Decorso - Esito
Key words:
Schizophrenia - Diagnosis - History - Course - Outcome

Il problema dell’inquadramento e dei confini nosografici della condizione di interesse centrale per la psichiatria che Eugen Bleuler consacrò come schizofrenia è quanto mai attuale, considerati gli ambiziosi obiettivi della odierna ricerca clinica, specie per quel che concerne eziologia e terapia. Può essere a questo proposito interessante ripercorrere le tappe che hanno condotto al dibattito attuale in materia.

Alcuni tra i grandi pionieri della psichiatria si dichiaravano in favore della "psicosi unitaria" (Einheit Psychose). I disturbi mentali costituirebbero cioè un continuum, di cui ogni disturbo rappresenterebbe uno "stadio", un livello progressivo di deterioramento. Il capostipite di questa teoria viene generalmente considerato il tedesco Ernst Albrecht von Zeller, che pure si ispira alle teorie del belga Joseph Guislain (1). Dalla "semplice sofferenza della sensibilità" o melanconia, si sarebbe poi potuti giungere progressivamente fino alle allucinazioni, alla confusione e alla demenza.

Griesinger abbraccia la teoria della psicosi unitaria, sostenendola con la propria autorevolezza, anche se giunge poi a ritenere che disturbi del pensiero come la paranoia non debbano passare per uno stadio di depressione mentale, ma possano prodursi in modo primario. Altri autorevoli sostenitori di questa teoria nel secolo scorso sono il maestro di Wernicke, Neumann, che afferma l’esistenza di una sola malattia mentale con stadi diversi di gravità, e in un certo senso lo stesso Morel, padre della teoria della degenerazione, secondo cui la gravità del disturbo era destinata a progredire da una generazione alle successive.

Alla fine del secolo XIX la teoria della psicosi unitaria cede il passo alla concezione dei disturbi mentali come categorie distinte, soprattutto per i contributi di Kahlbaum e poi di Kraepelin.

Emil Kraepelin (2), psichiatra tedesco, introduce il concetto precursore di quello odierno di schizofrenia quasi un secolo fa in una conferenza alla Clinica Psichiatrica di Heidelberg tenuta il 27-11-1898 dal titolo: "Sulla diagnosi e la prognosi della Dementia Praecox". Questo lavoro è pubblicato l’anno successivo in una rivista psichiatrica tedesca, e i principi conduttori sono sistematizzati nella 6a edizione del Trattato del 1899.

Secondo il prototipo della paralisi generale, descritta da Bayle nel 1818, una malattia mentale deve, conformemente al modello medico, essere definita da sintomi, evoluzione e causa. Mancando il riscontro di lesioni organiche le malattie non possono però che configurarsi sulla base dell’omogeneità della sintomatologia e dell’evoluzione. Sulla base di questi principi, Kahlbaum aveva isolato la catatonia e Hecker l’ebefrenia. L’originalità di Kraepelin consiste nel porre lo "stato terminale" quale criterio fondamentale, tanto da presumersi che a uno stesso stato terminale corrisponda una stessa causa, e quindi si tratti della stessa malattia.

La Dementia Praecox, nel capitolo relativo, è un unico quadro clinico comprendente tre forme: l’ebefrenia di Hecker, la catatonia di Kahlbaum e la Dementia Paranoides, isolata dallo stesso Kraepelin dal vasto settore della paranoia.

Il concetto, al suo nascere, è quindi caratterizzato da confini larghi. Da allora in poi si assisterà a fluttuazioni nella definizione dei limiti, con alternanza di periodi di espansione e di contrazione.

La nuova entità viene così caratterizzata: 1) dall’evolutività verso un deterioramento terminale (ciò permette di distinguerla nettamente dalla Psicosi Maniaco-Depressiva, secondo polo della dicotomia kraepeliniana) e 2) dalla sintomatologia, identificando alcuni sintomi considerati alquanto caratteristici come alcune varietà di allucinazioni, di idee deliranti, di disturbi del corso del pensiero o dell’affettività (3).

Kraepelin si trova comunque ad affrontare delle condizioni che non collimano con il suo sistema: dei quadri stabili, non ad evoluzione deteriorativa, e dei quadri di guarigione completa (circa il 13% del totale). Per i primi viene introdotta la categoria delle "parafrenie", venendo a restringere i confini della schizofrenia; per i secondi viene posto in dubbio il criterio evolutivo stesso, dando in questo caso preminenza alla sintomatologia nell’effettuare la diagnosi.

Oscillazioni tra l’attribuzione di maggiore importanza al criterio evolutivo o a quello sintomatologico avrebbero caratterizzato il dibattito sulla schizofrenia fino ai nostri giorni.

Con Eugen Bleuler (4), psichiatra svizzero che pubblica nel 1911 il libro "Dementia Praecox oder die Gruppe der Schizophrenien", si ha appunto un viraggio d’attenzione sulla sintomatologia a scapito dell’evolutività (come evidenziato dal nuovo nome dato al disturbo, riferito all’alterazione dei nessi associativi, in contrasto con il precedente "Dementia" riferito all’instaurarsi di un deterioramento terminale), dando inizio alla tendenza verso la continua espansione del quadro, caratteristica degli anni successivi.

Egli descrive per la formulazione della diagnosi dei sintomi fondamentali, permanenti, caratteristici, e dei sintomi accessori, riscontrabili anche in altre affezioni e non obbligatoriamente presenti.

L’importanza dei sintomi fondamentali di Bleuler, riferibili a difetti associativi e dell’affettività, all’ambivalenza tra sentimenti, volontà e intelligenza, e infine all’autismo, è stata spesso messa in dubbio (soprattutto per difficoltà di precisa definizione e quindi di accordo tra valutatori; v. scarso rilievo attribuito nei DSM), ma recentemente è stata sostenuta dalla scuola di Vienna.

Influenzato da Freud e Jung, ricerca una prospettiva dinamica nell’analisi dei sintomi, distinguendo dei sintomi primari, direttamente legati al processo morboso, e dei sintomi secondari (come i deliri e le allucinazioni), legati alla reazione della personalità al processo. I sintomi primari, manifestazioni parziali obbligatorie della malattia, eventualmente presenti in modo lieve, sarebbero rappresentati da disturbi associativi, stati di obnubilamento della coscienza, attacchi di mania o melanconia, tendenza allucinatoria, tendenza a produrre stereotipie, vari sintomi somatici.

Contrariamente a quanto di solito si afferma, Bleuler è estremamente pessimista riguardo alla prognosi, ritenendo impossibile la restitutio ad integrum, per quanto ammetta la presenza di casi attenuati.

Jaspers (5) nella sua "Psicopatologia generale", accettando fondamentalmente i riferimenti classificativi di Kraepelin e Bleuler, stabilisce il principio della unicità della diagnosi ("Il principio della diagnosi medica è che tutte le manifestazioni patologiche debbano essere riunite in una singola diagnosi") e conseguentemente della "priorità diagnostica" (cosiddetto "principio gerarchico"). In particolare egli ritiene che "i sintomi morbosi sono sovrapposti come piani, l’uno sopra l’altro: sopra stanno i sintomi neurotici (lo psicastenico, l’isterico), poi i sintomi maniaco-depressivi, poi i sintomi processuali (lo schizofrenico), infine i sintomi organici (psichici e corporei). Lo strato più profondo che si raggiunge con l’esame del singolo caso è decisivo per la diagnosi".

Kretschmer introduce due concetti importanti. Il primo riguarda la visione di un continuum tra normalità e patologia. Nella sua opera "Struttura del corpo e carattere" non solo afferma che schizofrenia e psicosi maniaco-depressiva si sviluppano su strutture corporee diverse, ma soprattutto sviluppa le nozioni di schizotimia/schizoidia e di ciclotimia/cicloidia. Nella sequenza schizotimico (normale)-schizoide (patologico)-schizofrenico (gravemente patologico), esistono solo variazioni quantitative, di intensità. Il secondo concetto, sviluppato nel libro "Il delirio sensitivo di relazione", punta sulla possibilità di "comprensione" di alcune psicosi deliranti, scaturite dalla combinazione di una predisposizione (il carattere sensitivo), di un particolare ambiente sociale, e di una causa scatenante. La concezione di Kretschmer, che ha per un periodo grande influenza nei paesi di lingua tedesca, punta a evidenziare la presenza di casi schizofrenici "reattivi", di casi individuali "comprensibili". La conseguenza di questa impostazione è di ridurre l’importanza della diagnosi.

Tra le due guerre mondiali prende corpo il movimento che tende a estendere i confini della schizofrenia. Ciò si opera in Europa attraverso un tentativo di precisare meglio i sintomi fondamentali di Bleuler, approdato in effetti alla definizione di concetti ancora più vaghi e non operativi (v. la "perdita di contatto con la realtà" di Minkowsky). Negli USA il movimento è particolarmente imponente e consegue al successo incontrato dal "reaction type" di Adolf Meyer e dalla penetrazione, dal 1945, dei concetti psicodinamici. La concezione di Meyer è agli antipodi del concetto di entità morbosa: non esisterebbe una malattia schizofrenica, ma una reazione in cui le variabili in gioco sono da un lato le caratteristiche individuali (biografiche, biologiche, strutturali), e dall’altro il contesto socio-ambientale. È interessante osservare come questo allargamento di limiti sia stato operato da una parte estremizzando l’idea di Kraepelin di una "malattia" dalle forme cliniche disparate: vengono introdotte "forme pseudonevrotiche", "forme pseudo-psicopatiche", "forme schizo-affettive", "stati borderline". D’altra parte sono estremizzate concezioni bleuleriane e Kretschmeriane, per cui è etichettato come schizofrenico chi presenta una sintomatologia schizofrenica, indipendentemente da eziologia e decorso.

In Europa alcune scuole nazionali si fanno portavoce di movimenti di resistenza alla descritta tendenza espansiva dei limiti della schizofrenia.

Ewald Kleist, cattedratico di Francoforte, appartenente alla tradizione neuro-fisiologica di Meynert e Wernicke, si contrappone a Kraepelin in nome della ricerca di entità cliniche omogenee, di malattie definite da sintomi, evoluzione ed eziologia, generalmente genetica. Le sue idee trovano spazio solo successivamente, riprese e sistematizzate dal suo allievo Leonhard, e poi diffuse da psichiatri svizzeri e svedesi.

Kleist e Leonhard ritengono le psicosi endogene come molteplici malattie (organiche), che colpiscono diversi sistemi funzionali (anche in combinazione), a carattere, presumibilmente, di fenomeni degenerativi sistemici (sul tipo delle malattie neurologiche degenerative). Sulla base dello studio della fenomenologia clinica obiettivabile e di studi genetici, Leonhard individua ben 22 "specie" di psicosi endogene. Per alcune di queste entità cliniche (psicosi cicloidi) sono stati portati argomenti di convalida da Perris e Coll. (6).

Kurt Schneider (7), clinico psicopatologo della scuola di Heidelberg, formalizza la propria posizione nella sua "Psicopatologia clinica". Opponendosi a Kretschmer, ritiene la schizofrenia una malattia o un gruppo di malattie senza rapporti con i disturbi di personalità, per cui un soggetto è schizofrenico o schizoide, senza forme di passaggio. Rifiuta la distinzione di Bleuler tra sintomi primari e secondari, tendente a ingenerare confusione. Considera in termini più restrittivi e pragmatici il disturbo schizofrenico, basandosi sui vissuti riferiti dal paziente. Definisce dei "sintomi di primo ordine" (FRS), di elevato significato per la diagnosi, "sia nei confronti dell’abnorme psichico non psicotico sia nei confronti della ciclotimia", quando "non è possibile trovare nessuna malattia somatica di base", e dei "sintomi di secondo ordine", di minor significato diagnostico. Seleziona i FRS tra "quelli che si possono cogliere senza eccessive difficoltà". I FRS costituiscono il primo tentativo di diagnosi operativa della schizofrenia e sono destinati ad esercitare notevole influenza sull’elaborazione della classificazione internazionale delle malattie (ICD), sui criteri RDC e sui DSM dell’American Psychiatric Association.

Gli 11 sintomi di primo rango sono per Schneider patognomonici. Ne basta anche uno solo per fare diagnosi. Se mancano sintomi di primo rango, la diagnosi può comunque essere posta sulla base della presenza di sintomi di secondo rango e di "espressioni anormali", quali perturbazioni del linguaggio, della scrittura e della mimica, tenendo conto, con la necessaria prudenza, del contesto clinico globale (8). Schneider definisce precisi criteri per la diagnosi di ciclotimia, per cui la diagnosi di schizofrenia tende ad essere posta per esclusione (chi non è ciclotimico risulta schizofrenico).

È interessante notare come nessuno dei quattro sintomi primari di Bleuler (disturbi associativi, dell’affettività, autismo, ambivalenza) faccia parte dei FRS, e che l’opera di Schneider si indirizzi nel complesso verso una restrizione dei limiti della schizofrenia.

Alla fine degli anni ’30 nei paesi scandinavi prende forza la convinzione che la schizofrenia bleuleriana è una sindrome che comprende una malattia centrale, la Dementia Praecox di Kraepelin, e delle manifestazioni di contorno con eziologia e prognosi diverse. Faegerman parla di "psicosi psicogena" e Langfeld di "psicosi schizofreniforme". Queste psicosi si distinguerebbero per una sintomatologia peculiare, per l’esistenza di cause scatenanti e per la prognosi. Tra i sintomi tipici, Langfeld include le esperienze di derealizzazione e depersonalizzazione massive in assenza di disturbi della coscienza, le esperienze di influenza passiva come il furto del pensiero, le allucinazioni cenestesiche, certi disturbi associativi e l’autismo.

La valorizzazione del concetto di "psicosi atipica" (con le caratterizzazioni delle varie psicosi cicloidi, psicosi psicogeniche e reattive, psicosi schizofreniformi, psicosi schizo-affettive) ha di fatto portato a considerare il problema delle forme psicotiche non più nei termini della dicotomia kraepeliniana, ma nei termini di un continuum di forme cliniche, che sono caratterizzate sia sul piano del differente peso di influenze ereditarie e ambientali, sia su quello della variabile mescolanza di sintomatologia affettiva e cognitiva.

In Francia, accanto alle nuove concettualizzazioni di Kraepelin e Bleuler, erano ancora in vigore le categorie precedenti di "stati deliranti cronici" e "bouffées deliranti". I primi, corrispondenti alle parafrenie kraepeliniane prima della loro incorporazione in Germania nella schizofrenia paranoide, restavano una categoria autonoma dalla schizofrenia e venivano frequentemente diagnosticati. Le bouffées deliranti, introdotte da Magnan intorno al 1900, si riferivano a condizioni cliniche con sintomi deliranti e affettivi, a esordio acuto, durata limitata a qualche settimana ed evolventi in guarigione completa, anche se con possibilità di recidive. Si riteneva che si sviluppassero sulla base di una personalità fragile, i cosiddetti "degenerati" di Magnan (9).

Quanto esposto rende ragione in Francia della restrizione della diagnosi di schizofrenia, fenomeno verificatosi in certa misura anche in Gran Bretagna, sulla base della valorizzazione delle forme affettive.

Al di là di questi movimenti locali, la tendenza internazionale negli anni ’50, soprattutto sulla spinta degli USA (ma anche dell’URSS), era per una espansione indefinita dei limiti della schizofrenia.

A partire dagli anni ’60, ed in maniera sempre più convinta e decisa nei decenni seguenti, si assiste ad una progressiva inversione di questa tendenza, sulla base di vari ordini di fattori:

1) studi di psichiatria transculturale tendenti ad evidenziare una grande variabilità nel porre la diagnosi tra psichiatri di scuole diverse, nonostante la possibile identificazione di un "nucleo duro" sintomatologico;

2) necessità di definire regole operative per attribuire pazienti a gruppi omogenei per finalità di ricerca;

3) sviluppo di terapie psicofarmacologiche efficaci per disturbi affettivi (anti-depressivi, sali di litio) a cui rispondevano favorevolmente pazienti già inquadrati come schizofrenici;

4) studi familiari e genetici, secondo cui le forme schizo-affettive e "acute" non hanno chiari rapporti con la schizofrenia "vera".

Consideriamo infine alcuni dei più interessanti sviluppi recenti.

– L’introduzione del concetto di spettro, riferito a condizioni affini, ma di consistenza clinica diversa. Kety e Coll. hanno introdotto il concetto di spettro schizofrenico, comprendente oltre alla schizofrenia cronica o disturbo schizofrenico, la reazione schizofrenica acuta o disturbo schizofreniforme, la schizofrenia borderline o disturbo schizotipico di personalità e la personalità inadeguata o disturbo schizoide di personalità.

– L’introduzione del concetto di continuum schizo-affettivo. Questa posizione, conforme al concetto di "psicosi unitaria" di Griesinger, contempla un continuum di condizioni cliniche che, partendo dai più sfumati disturbi dell’umore, attraverso una forma intermedia rappresentata dal disturbo schizo-affettivo, arriverebbero ai più gravi disturbi schizofrenici. È un dato di fatto che la clinica ci mette spesso di fronte a quadri in cui sono co-presenti disturbi affettivi e manifestazioni psicotiche che possono ingenerare confusione diagnostica. La schizofrenia è spesso complicata da sindromi depressive secondarie (come pure molti altri disturbi non affettivi) e disturbi affettivi primari possono manifestarsi con deliri e allucinazioni, fenomeni fondamentali per le attuali definizioni di schizofrenia. Varie etichette sono state proposte per questi pazienti atipici rispetto alla tradizione, la più fortunata delle quali è quella di "schizo-affettivi". Autori come Kendell e Coll. (10), Haefner (11), e Taylor 12, tra gli altri, basandosi su convinzioni teoriche, su studi epidemiologici su gemelli e su famiglie, e su analisi statistiche dei sintomi presenti propugnano una dimensione psicopatologica continua che spazia dalla schizofrenia al disturbo schizo-affettivo alla depressione. La teoria della psicosi unitaria prende nuova forza.

– La concezione della schizofrenia come sindrome/ via finale comune. La condizione schizofrenica rappresenterebbe un particolare stato di funzionamento cerebrale patologico indotto da fattori eterogenei. È opportuno ricordare che già De Clerambault (13), nelle prime decadi del secolo, aveva introdotto il concetto di "sindrome di automatismo mentale" (consistente in eco del pensiero, deliri persecutori, interferenza e diffusione del pensiero ed allucinosi uditiva verbale), che si verificherebbe in seguito ad eccitazione neuronale autoctona in svariate gravi condizioni cliniche quali psicosi allucinatorie croniche, sindromi deliranti sistematizzate croniche e psicosi esogene, psicosi acute, dementia praecox e psicosi affettive. Tendono quindi recentemente a riproporsi concezioni del disturbo psicotico come semplici manifestazioni di gravità/approfondimento di una sofferenza cerebrale, sulle orme della "sindrome di automatismo mentale" che De Clerambault attribuiva ad "eccitazione neuronale autoctona" (13).

– L’affermazione su larga scala, a livello internazionale, di sistemi nosologici basati su criteri operativi. Feighner, Robins e Guze sono i primi autori moderni a proporre dei criteri diagnostici per la ricerca (criteri di Saint Louis o di Feighner) sulla base di sintomi e caratteristiche facili da definire in modo preciso, e quindi di affidabilità elevata tra valutatori, di elevato valore discriminativo (capaci cioè di differenziare la schizofrenia da altri disturbi mentali), tendenti alla definizione di gruppi omogenei, e quindi a restringere al massimo i limiti. I criteri RDC, che poi si sono riflettuti sull’impostazione dei più recenti DSM, per l’attribuzione al campo della schizofrenia o, alternativamente, a quello dei disturbi affettivi, hanno puntato sulla presenza o assenza di: manifestazioni psicotiche croniche incongrue con l’umore, fase prodromica similschizofrenica e dissociazione temporale tra manifestazioni psicotiche incongrue con l’umore e sintomi affettivi. È chiaro però come sia ancora lontana una soddisfacente sistematizzazione della materia. Le più recenti versioni dei DSM dell’American Psychiatric Association (DSM-III, III-R, IV) richiedono per la diagnosi di schizofrenia un combinato di sintomi schneideriani, di età di esordio e di durata minima. Il risultato è che molte forme una volta classificate come schizofreniche vengono ora ad essere attribuite a disturbi schizofreniformi e psicosi atipiche. L’ultimo dei DSM (DSM-IV, 1994), comprende un criterio A per la valutazione trasversale dei sintomi relativi alla fase attiva, un criterio B per la valutazione longitudinale del funzionamento, un criterio C che stabilisce dei limiti temporali arbitrari in grado di escludere forme clinicamente simili ma più benigne, un criterio D per escludere un Disturbo Schizo-affettivo o Disturbi dell’Umore, un criterio E per escludere effetti psichici dovuti a consumo di sostanze o a condizioni mediche generali, e un criterio F per definire i rapporti con eventuali pregressi Disturbi Pervasivi dello Sviluppo come il Disturbo Autistico. Rispetto al concetto originario di disturbo schizofrenico del DSM-III (1980), già il DSM-III-R (1986) ha apportato alcuni cambiamenti. il criterio A è stato semplificato, tenendo conto delle modificazioni intervenute sui criteri per i Disturbi Deliranti (paranoidi). Di particolare rilievo è la soppressione del requisito che siano presenti specifici contenuti del delirio, essendo accettato qualunque contenuto; inoltre, viene a decadere la necessità di una co-presenza di anomalie quali allentamento dei nessi associativi, pensiero illogico, povertà dei contenuti del discorso con appiattimento dell’affettività, deliri/allucinazioni, comportamenti catatonici o disorganizzati. Viene poi a decadere il requisito che il disturbo inizi prima dei 45 anni di età, mentre vengono precisati i rapporti tra sindrome affettiva eventualmente presente e sintomi schizofrenici. Precedentemente la sindrome affettiva doveva essere di breve durata rispetto agli altri sintomi schizofrenici, mentre viene ammesso, con maggiore precisione, che debba essere breve rispetto "alla durata totale delle fasi attiva e residua". La recente revisione dell’lCD dell’OMS (ICD-10) non si discosta fondamentalmente dall’impostazione del DSM-III-R. Il DSM-IV (1994) semplifica e precisa ulteriormente il criterio A, introducendo la grossa novità dei sintomi negativi tra i sintomi caratteristici.

– Sulla base di considerazioni psicopatologiche, neurologiche e cliniche è stata proposta una suddivisione in due sole forme cliniche: 1) tipo 1, con presenza di sintomi "positivi", come i deliri, le allucinazioni, la disorganizzazione "produttiva" del pensiero (incoerenza, deragliamento, tangenzialità, illogicità) e il comportamento bizzarro e disorganizzato. Il decorso tende ad essere acuto, la prognosi è relativamente buona, come pure la risposta al trattamento neurolettico; 2) tipo 2, con sintomi "negativi", quali alogia (impoverimento delle capacità verbali), appiattimento affettivo, anedonia, asocialità, anergia, apatia, disturbi dell’attenzione. Il deterioramento comportamentale è particolarmente evidente, con deficit cognitivi e alterazioni neurologiche (la già ricordata dilatazione ventricolare riscontrabile alla TAC e RMN). Il decorso tende ad essere lentamente peggiorativo, la prognosi in genere è negativa, la risposta ai neurolettici è scarsa. Questa classificazione è ancora oggetto di discussione, anche se può fornire indicazioni sulla prognosi e la scelta del trattamento. Occorre, a questo proposito, segnalare recenti critiche alla suddivisione nelle due sindromi, con conseguente identificazione di almeno tre forme distinte: 1) caratterizzata da deliri e allucinazioni; 2) caratterizzata da disorganizzazione ideativa; 3) caratterizzata da sintomi negativi.

– Si è affermato recentemente anche in Psichiatria il concetto di "comorbidità", che prevede la presenza contemporanea nello stesso individuo di due o più disturbi nello stesso momento (comorbidità intraepisodica) o nel corso della vita, facilitando una pluralità di diagnosi rispetto al sistema gerarchico. La frequente comorbidità in Psichiatria si spiegherebbe con il fatto che anche l’alterazione di un singolo sistema neurotrasmettitoriale potrebbe produrre manifestazioni a vari livelli (emotivo, cognitivo e comportamentale) e compromettere conseguentemente altri sistemi neuro-fisiologici.

– Alcuni autori di lingua tedesca hanno cercato di approfondire il problema, affrontato da Jaspers, dei rapporti tra umore e sintomi psicotici. Janzarik (1959) (14), sostenitore della psicosi unitaria, ha elaborato a questo riguardo un modello patogenetico che si richiama ai concetti precursori di "stato misto" di Kraepelin e "biotono" di Ewald. In particolare si dà rilievo alla possibilità che "forme miste" caratterizzate da fluttuazioni rapide delle funzioni timopsichiche (umore, reattività emotiva e slancio vitale), raggiungendo una certa soglia, producano un sentimento ambiguo e pervasivo, potendo suscitare una atmosfera delirante e esperienze "schizofreniche". Il biotono è il substrato funzionale del temperamento, biologicamente determinato. Janzarik prende in considerazione dinamica (slancio vitale e sfera affettivo-emotiva) e struttura (schemi comportamentali e rappresentazioni). Parte della dinamica, non legata alla struttura, costituisce il livello dinamico abituale. La struttura individuale è invece acquisita. La predisposizione alla psicosi è una inclinazione all’instabilità dinamica, che si manifesterà in modo clinicamente variabile a seconda delle caratteristiche di struttura (S) e livello dinamico abituale (LDA) presenti nella personalità del singolo paziente. Avremo cosi le seguenti varianti:
a) S forte, rigida (typus melancholicus di Tellenbach) + LDA astenico: depressione unipolare (le oscillazioni sono canalizzate verso una percezione negativa dell’esistenza).
b) S molto debole + LDA ancora più basso: tipo schizofrenico (disorganizzazione del pensiero e del comportamento accompagnati da FRS e eventualmente da una atmosfera delirante).
c) S forte, non eccessivamente rigida + LDA elevato: tipo bipolare (il biotono forte trasforma l’instabilità in onde maniacali o depressive più durevoli con remissioni; la struttura forte ostacola la disorganizzazione ideativa e comportamentale).
d) S piuttosto debole + LDA elevato: tipo schizo-affettivo (le oscillazioni non vengono arginate a sufficienza dalla struttura, dando luogo all’atmosfera delirante e ai FRS, anche se viene impedita la disorganizzazione del pensiero e del comportamento).

In sostanza, per Janzarik la genesi dell’esperienza psicotica (umore delirante) è prevalentemente affettiva (instabilità dinamica). La scuola di Bonn, con Huber (15), sostiene invece che l’umore delirante è il risultato di un disturbo primariamente cognitivo (perturbazione del processamento delle informazioni con conseguenti iperinclusioni, interferenze nelle risposte e diminuzione nella capacità di discriminare tra sentimenti diversi). I sintomi negativi residui, come l’apatia, sono attribuiti a deficit della personalità premorbosa piuttosto che agli effetti del disturbo psicotico. Questi deficit, come l’"alogia", costituirebbero quindi il nucleo centrale della forma clinica che, nel suo progredire, si può arricchire della fenomenica produttiva (ad es., per perdita della normale inibizione conseguente all’insufficienza psichica, come precedentemente sostenuto da Berze). Huber definisce su questa falsariga dei sintomi basici, primari. Tra questi assumono importanza i "deficit dinamici diretti" che comprendono l’affaticamento fisico e mentale, la diminuzione di energia e recupero, e l’alterata efficienza che genera tensione, insonnia, perseverazione del pensiero e disturbi vegetativi. La scuola di Vienna, con Berner e Coll. (16, 17) afferma infine che l’atmosfera delirante può emergere sulla base di meccanismi patogenetici appartenenti sia alla sfera affettiva (deragliamenti dinamici, iper-reattività dinamica sulla base di un LDA costituzionalmente elevato) sia cognitiva.

– Sviluppi dei FRS di Schneider in seno alle scuole psicopatologiche di lingua tedesca sono rappresentati dai Vienna Research Criteria (VRC) e dal modello di Koehler dei tre continuum. La scuola di Vienna (18), prendendo le mosse dalla concezione di Janzarik e dalla ricerca sugli stati misti instabili condotta dalla scuola di Amburgo, ha definito delle "sindromi assiali" per la schizofrenia e la ciclotimia "endogenomorfe", basandosi su criteri sintomatologici fondati su disturbi di espressione, osservati dall’esaminatore o anche riferiti dal paziente. L’ipotesi di fondo è che i FRS sono espressione di instabilità dinamica e non hanno specificità eziologica, essendo quindi esclusi dalla sindrome assiale, mentre sintomi fondamentali bleuleriani di disturbo formale del pensiero, appiattimento affettivo e neologismi criptici sono considerati caratteristici della sindrome assiale, lasciando insoluta la sola differenziazione dalle psicosi di origine organica. Koehler (19), partendo dai FRS, configura dei continuum sintomatologici, da elementi sfumati ad alterazioni gravi, a tre livelli: esperienze di passività, allucinazioni e fenomeni deliranti.

Il dibattito recente sui FRS tende a mettere a confronto una posizione sostanzialmente svalutante (20), per cui i FRS rientrerebbero aspecificamente in una generica "sindrome di distorsione della realtà" (deliri e allucinazioni in generale), comunque prodottasi (ad es. per anomalie a livello del lobo temporale (21) e una posizione (22) che sottolinea invece come i FRS rappresentino fini indicatori di una sindrome nucleare caratterizzata da elevato livello di gravità e non-comprensibilità. È stato evidenziato come disturbi psicotici così definiti siano relativamente stabili attraverso culture diverse. Crow sostiene un’ipotesi che collega i FRS alla patogenesi: questi sintomi si produrrebbero in seguito a incapacità di stabilire inequivocabilmente dominanza in un emisfero e per l’intrusione dell’attività disregolata dall’emisfero non dominante nella coscienza dell’emisfero dominante.