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A. Fanali - Vol. 5, Settembre 1999 - n. 3

Testo Bibliografia Summary Riassunto Indice

Descrizione densa e complessità dell’osservazione nell’intervento psichiatrico
Dense description and observation complexity in psychiatric intervention

A. Fanali
Dipartimento di Salute Mentale, USL 5, Pisa

Parole chiave: Fenomenologia - Trattamento psichiatrico - Complessità - Filosofia medica
Key words:
Phenomenology - Psychiatric treatment - Complexity - Medical Philosophy

La complessità della sofferenza psicopatologica

La sofferenza psicopatologica è qualcosa di più complesso di una semplice descrizione clinica dei sintomi: è un nodo, un coagulo di senso, la cui comprensione avviene in modi diversi se si usano approcci o linguaggi diversi. Il problema è capire come questi differenti approcci entrano in rapporto per dialogare ed uscire dalle secche di una descrizione esigua.

Non basta descrivere una "macchina" e scoprire come funzioni (modello medico), né osservare il gioco per intuirne le regole (modello sistemico di prima generazione). Per una descrizione "densa" della sofferenza psicopatologica è necessario penetrare nello spessore del fenomeno e coglierne l’interna complessità alla quale contribuiamo noi stessi con i nostri punti di vista, i nostri interessi, i nostri valori, con le nostre scelte, più o meno consapevoli. Parafrasando Von Foester non crediamo in quel che vediamo, ma vediamo ciò in cui crediamo (1). Il nostro credere infatti è fisiologicamente orientato da credenze, da pregiudizi, spesso largamente inconsapevoli.

Quando la credenza assume il valore di "verità", la sua struttura "soggettiva", il suo prodursi come fenomeno "culturale", passano in secondo piano, fino ad oscurarsi completamente. In questo senso la verità preesiste al soggetto, è qualcosa di esterno, out there, da prendere, da afferrare, quasi da catturare, per trovare, all’interno dei tortuosi percorsi della mente, nella rete neuronale, una sua, più o meno adeguata, rappresentazione, che a sua volta potrà dipendere dal grado di corrispondenza con i criteri di verità codificati nei paradigmi scientifici.

Geertz (2) riprende in "Interpretazione delle culture" da Ryle la nozione di thick description. Dal punto di vista del manuale, dice Clifford Geertz, fare etnografia significa stabilire rapporti, selezionare informatori, trascrivere testi, ricostruire genealogie, definire "campi", tenere un diario e così via. Ma non sono queste cose, tecniche e procedure stabilite, che definiscono l’impresa. Ciò che la definisce è il tipo di sforzo intellettuale in cui consiste: un elaborato avventurarsi, per usare il termine di Gilbert Ryle, in una "descrizione densa", una descrizione "nella quale confluiscono (e a costruire la quale contribuiscono) non soltanto esperimento e calcolo, ma anche valori, interessi, miti. Cioè l’intera compagine di una cultura, di una forma di vita" (3).

Il contrario insomma di una descrizione esigua, di una descrizione parziale, cioè dove non c’è avventura perché, nonostante la sua parzialità, è vissuta come esaustiva, totale, da chi la effettua. In quest’ambito, il confine con gli altri saperi rappresenta un limite invalicabile, spesso ignorato, ed il percorso della conoscenza consiste nel ricondurre l’ignoto al noto, quando è sufficiente descrivere un fenomeno per incasellarlo definitivamente in uno schema prestabilito. È questa la pratica preferita da quel tipo ideale (per dirla con Weber) di individuo, che Musil ha chiamato "uomo razioide".

"L’uomo razioide è l’uomo che "persegue" gli schemi rigidi e monotoni della razionalità univoca, che disarticola il mondo in cose separate, in frammenti, le cui operazioni cognitive e pratiche non consistono in altro se non nella incessante e monotona ripetizione di un meccanismo concettuale che da sempre è predisposto, come un antefatto che anticipa ogni nostra possibile mossa o impresa intellettuale, che ricorre costantemente per bisogno di sicurezza a uno stile univoco di pensiero, che cerca di esorcizzare il nuovo e l’originale" (4).

Il contrario della qualità politropica, fondata sulla molteplicità, sulla connessionalità ed apertura al nuovo. Nel pensiero univoco (ed esaustivo) c’è il sogno rassicurante di ciascuno di noi di trovare nel manuale ogni risposta.

Un primo passo verso la complessificazione, che a molti potrà sembrare ovvio, banale, è rappresentato dal passaggio dalla sofferenza, spesso reificata in malattia, al sofferente, al "titolare" (per usare un’espressione di Sergio Moravia) (5) della sofferenza. Al soggetto, insomma, che vive il proprio dolore nella concretezza del proprio corpo vissuto, e che dà a questo suo dolore un proprio, "monologico", senso personale. I sentimenti, il dolore, le emozioni, hanno una componente soggettiva, fenomenologica, qualitativa che non può essere annullata e che s’intreccia in modo complesso con il corpo somatico, con i suoi meccanismi di funzionamento neurofisiologico e biochimico.

Ma fermarsi al soggetto nell’hic et nunc non basta. Anche il soggetto è una tappa. Il soggetto, cui ora si allude, è il soggetto con la sua storia, con la sua biografia, con un passato che non si trova soltanto alle sue spalle, ma che è "dentro" di lui, come un universo fluido e dinamico, cangiante e nello stesso tempo unico. Un passato nel quale la storia del soggetto si confonde e nello stesso tempo si articola con la storia della sua famiglia, con i suoi riti e con i suoi miti. Si viene così a delineare nel lavoro terapeutico una scena, in cui si dilatano i contorni del soggetto, per il gioco delle appartenenze e delle differenziazioni nel corso del ciclo vitale. In quest’ambito acquistano particolare spessore gli eventi, prevedibili ed imprevedibili, le conferme e le squalifiche, i sostegni ed i rifiuti, le alleanze, le collusioni, le triangolazioni, i mandati, la lealtà. Quante volte nel racconto del "caso" ci troviamo a dire che se la famiglia di quel paziente fosse stata più accogliente e meno espulsiva, se quella madre fosse stata più capita nella sua difficoltà di capire, forse sarebbe stato diverso. E quante volte, allora, abbiamo deciso di lavorare proprio su questo, dilatando la nostra visuale, la nostra prospettiva.

Un’ulteriore dilatazione dello sguardo per cogliere la sofferenza nella sua complessità è rappresentata dal contesto*, altra rilevante, ineliminabile variabile. Il contesto non si configura soltanto come il luogo entro cui si producono determinati fenomeni o processi, ma come la dimensione costitutiva della stessa crescita, caratterizzazione e individuazione del soggetto. Il contesto non è soltanto un contenitore esterno dove le persone interagiscono, ma anche lo stesso particolare tessuto di relazioni interpersonali che si produce nelle situazioni che si prolungano nel tempo (6). È il terreno, il substrato della individuazione del soggetto. E non prescinde dalla storia del soggetto stesso, come afferma Mac Intyre (7) che intende il contesto non solo come un’istituzione, come una pratica, come un ambiente umano, ma come una storia al cui interno le storie dei singoli soggetti non soltanto sono, ma devono essere collocate, appunto perché senza il contesto e i suoi mutamenti attraverso il tempo la storia del soggetto individuale e dei suoi mutamenti sarebbe inintelleggibile. Essendo, inoltre, strutturato sulle relazioni interpersonali, esso partecipa in modo decisivo ai processi costruttivi della realtà da parte degli individui.

Farmaco e complessità

Il farmaco entra in rapporto con la complessità della sofferenza psicopatologica da una posizione altrettanto complessa, se utilizzato seguendo i criteri del modello interattivo.

Nel metodo additivo, invece, l’attenzione viene esclusivamente focalizzata sull’intervento farmacologico e l’azione del farmaco si mantiene in modo costante ed indipendente dal singolo paziente e dalle condizioni ambientali. Questo accade più facilmente, ed è abbastanza ovvio, nell’ambito degli studi sperimentali condotti su pazienti accuratamente selezionati, ma non è rara la sua utilizzazione anche nella pratica quotidiana dei servizi, quando gli operatori vivono l’illusione che esista un criterio "oggettivo" di valutazione del suo uso, che prescinde da qualsiasi altra variabile. Anzi le variabili sono rumore di fondo, noise da eliminare. Le variabili sono in quest’ottica "inezie" come il contesto della terapia, il contesto sociale e lavorativo, il contesto familiare, il sistema curante, il ruolo del paziente ecc.

Per quanto riguarda il contesto della terapia è cosa diversa la prescrizione farmacologica a casa del paziente o in un SPDC o in un contesto ambulatoriale; esso implica tra le altre cose una valutazione dell’operatore dei diversi livelli di potere per la gestione del farmaco stesso nei diversi contesti.

Una seconda variabile è la famiglia. Una variabile che, come prima abbiamo visto, non può essere assolutamente ignorata, perché la famiglia può confermare o squalificare il trattamento, può confermare o squalificare il terapeuta, può diventare il suo principale alleato, o il suo più irriducibile nemico. Eppure chi pone al centro il farmaco, oscurando tutto il resto, riesce a "vedere" nel familiare o la "causa", genetica, dei mali del paziente, o una specie di infermiere a domicilio, o un somministratore di pillole al servizio del medico, o un mero controllore di comportamenti.

Non mi dilungo sul paziente di cui prima ho cercato di rappresentare, seppur sinteticamente, la complessità. Quel che è certo è che il paziente non è assimilabile in alcun modo ad una "macchina banale" (8), che si muove in base agli input provenienti dall’esterno per funzionare. Centrale è, perciò, ogni volta la relazione terapeutica che si viene a stabilire con lui: relazione peculiare, specifica, che non può essere data in modo definitivo. Possiamo considerare anche la relazione un’inezia? Rientrando in una sfera più direttamente tecnica, è anche in base a questo che alcuni terapeuti arrivano a sostenere che quando si dà uno psicofarmaco si mette in atto, o comunque si dovrebbe mettere in atto, una "psicofarmacopsicoterapia" (9).

E gli operatori? Sono anch’essi ininfluenti? Non direi se si considera che spesso dipende proprio dagli operatori lo stile di lavoro, l’immagine che un servizio dà di se stesso. Dal modo come essi stanno insieme, da come si confrontano e da come si dispongono verso i problemi dei pazienti, dall’uso del linguaggio, talora un vero e proprio gergo, che ogni servizio struttura nel corso del tempo. In questo senso il servizio può apparire come una babele di linguaggi, disarticolati e incoerenti, dove regna la confusione, o presentarsi come un sistema polifonico, dialogicamente strutturato, o esprimersi in una forma monotropicamente orientata, quando un unico "forte" dominante sapere prevale su tutti gli altri. In quest’ultimo caso il rischio è rappresentato dalla ossessiva demarcazione del campo operativo, il rischio è la rigidità terapeutica, con l’inevitabile restringimento del "campo visivo" che, se da una parte permette di cogliere i minimi particolari, dall’altra fa perdere di vista l’insieme, che è invece importante, decisivo, per pervenire ad una descrizione densa. Ma ancora più importante è il ricorsivo ("diadromico") passare, saltellare dice Piro (10), da una funzione all’altra e viceversa. Sia se il singolo lo fa perché sa farlo direttamente con se stesso, attraverso la propria molteplice identità, sia se sa farlo attraverso il rapporto con gli altri che con lui condividono la stessa forma di vita professionale, perché capace di correlarsi con punti di vista, saperi differenti dal suo. In questo caso la capacità di pervenire ad una descrizione densa comporta un sapere denso del sistema servizio.

Oltre una descrizione esigua

La thick description non è la somma, o un semplice accostamento, di descrizioni esigue, anche se si forma a partire da qualcuna (o da ciascuna) di esse. La thick description implica un intreccio (entrelac) pluridiscorsivo, una molteplicità di livelli, variamente connessi.

In ogni percorso di conoscenza c’è sempre bisogno di partire da un punto. Nel nostro lavoro, si può partire da una descrizione di sintomi, o da un elenco di comportamenti, o ancora da commenti o stati d’animo ecc. È quella che potremmo chiamare fase di raccolta dei dati grezzi, un livello "etnografico" di attenzione ai dati sul caso (11). Una fase che in ogni caso implica una precedente fase di demarcazione, perché l’osservatore prima distingue, poi descrive o elenca. Spiritosamente Laing sostiene, a questo proposito, che quelli che nella scienza empirica sono chiamati ‘dati’ (data), essendo in realtà scelti arbitrariamente dalla natura dell’ipotesi già formulata, potrebbero più onestamente essere chiamati ‘presi’ (capta). D’altronde noi leggiamo dati che non sono mai dati neutrali, oggettivi, sono sempre dati filtrati attraverso l’apparato grammaticale con il quale ci accostiamo all’esperienza. Anche le constatazioni più obiettive e più ovvie sono intrise del colore dei nostri interessi, dei nostri orientamenti, dei nostri miti.

Alla raccolta dei dati grezzi dovrebbe seguire un secondo livello di analisi che include le diverse possibili letture dei dati (bellissima in questo senso la descrizione di Ryle, riportata da Geertz nell’opera prima citata, sull’analisi del fenomeno dell’ammiccamento). Questo secondo livello ha a che fare con tutte le possibili forme di organizzazione e connessione dei dati per proporre differenti letture (una prospettiva storica, una intrapsichica, una clinica, una evolutiva, una culturale, una allargata al contesto familiare, o al contesto più ampio ecc.). Queste differenti letture dipendono dalle lenti che nel processo di descrizione vengono utilizzate. Certamente uno sguardo attento ai neurotrasmettitori usa una lente diversa da quella di chi osserva una dinamica familiare o gli stati emotivi di un singolo soggetto. Si va dalla lente di un microscopio elettronico, alla lente di un grandangolo o a quella di un teleobiettivo.

Poiché tutti i dati sono carichi di teoria (theory-laden), e poiché ciascuno di noi quando opera si muove da una posizione di "verità" (non credo che chi parla di neurotrasmettitori possa essere accusato di dire cose false e lo stesso vale per chi analizza una relazione simmetrica o complementare), un terzo livello di ulteriore complessificazione riguarda le premesse degli osservatori, le loro mappe, la loro posizione nel sistema, l’orizzonte in cui si declina lo sguardo, le loro emozioni, la realizzazione "cosciente" delle procedure per organizzare i differenti pezzi del mosaico (fase più propriamente "estetica"), per articolare dialogicamente, in un "discorso sensato", o, se possibile, in un discorso condiviso, i linguaggi particolari (o locali) che di volta in volta si producono nel corso dell’intervento.

Questa correlazione pluridiscorsiva (che richiama intensamente Bachtin (12), il filosofo della parola dialogica) centrata sulla rete relazionale e sulla autoriflessione critica, può dare corpo a forme di comprensione alternative e ad aperture verso nuovi percorsi, verso nuove e più creative forme di conoscenza. Bisogna, allora, accettare l’errare che è l’avventura della conoscenza. Se la conoscenza, rinunciando alla curiosità, cerca un approdo definitivo, una struttura stabile, rigida ed immobile, ha perso il suo oggetto, la sua spinta protensiva. La conoscenza ha sempre una parte di incompletezza e nello stesso tempo di apertura, un richiamo verso l’avventura, o verso l’elaborato avventurarsi di una thick description, tappa indispensabile di ogni percorso terapeutico complesso.