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M. Bucca, M.F. Petrigni, S. Cammarata - Vol. 6, Marzo 2000, num.1

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Articolo di aggiornamento/Update paper

Dalle reazioni psiconevrotiche ai disturbi somatoformi: il ruolo della psicodinamica nella letteratura sulle nevrosi
From Psychoneurotic Reactions to the Somatoform Disorders: the role of psychodynamics in the literature of neuroses

M. Bucca, M.F. Petrigni*, S. Cammarata*

Dipartimento di Scienze Psichiatriche, Università di Genova
* Scuola di Specializzazione in Psichiatria, Università di Genova

Parole chiave:
Psicodinamica • Psicoanalisi • Disturbi somatoformi • Inconscio
Key words:
Psychodynamics • Psychoanalysis • Somatoform disorders • Unconscious

La Psichiatria di indirizzo psicoanalitico nasce con Sigmund Freud a Vienna sul finire dell’800. Confinata inizialmente in un ambito ristretto essa conoscerà una diffusione significativa solo a partire dagli anni ’20-30 del XX secolo con la creazione a Berlino del primo Istituto psicoanalitico. Successivamente, a seguito dell’emigrazione dalla Germania nazista verso la Gran Bretagna e gli Stati Uniti di molti analisti si creerà, soprattutto nei Paesi anglosassoni, un vasto consenso sia di specialisti che di pubblico verso la psicoanalisi. A riprova di ciò tra il ’30 e il ’40, verranno fondati in America diversi Istituti psicoanalitici (i più importanti a Boston, New York, Chicago, Philadelphia) (1,2). A questo "primato" della psicoanalisi non sembra estranea l’attenzione che essa rivolge in quegli anni al campo delle nevrosi, patologie ritenute nel passato decisamente "minori" ma la cui rilevante incidenza nella popolazione ha acceso un nuovo, notevole interesse. Fatto saliente è quello che la Psichiatria dinamica propone ipotesi eziologiche e interventi terapeutici decisamente contrastanti rispetto a quelli della Psichiatria più tradizionale.

Quest’ultima è riferibile, agli inizi del Novecento, a posizioni di tipo descrittivo-fenomenologico e costituzionalistiche, più legate alla Biologia e alla Neurologia. Ne sono esponenti di primo piano psichiatri europei come Emil Kraepelin, Eugen Bleuler ed Ernst Kretschmer. Questa Psichiatria, decisamente rivolta ai disturbi più gravi, alle psicosi, soprattutto la schizofrenia, è poi quella seguita all’interno del modello asilare ancora nettamente prevalente nel trattamento dei disturbi psichici.

Il lasso di tempo che va dalla metà degli anni Quaranta alla metà degli anni Cinquanta è quello in cui la Psichiatria dinamica e quella biologica iniziano a confrontarsi più decisamente. Sul versante psicoanalitico Alexander lavora sul tema della psicosomatica, mentre vari autori si soffermano sui problemi della relazione precoce madre-bambino (Bowlby, M. Klein). Fa la sua comparsa la prima edizione del DSM-(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) ampiamente influenzato dalle teorie psicodinamiche. Nell’ambito della Psichiatria biologica vengono introdotte nuove terapie, dall’elettroshock (Cerletti), all’impiego della clorpromazina (Deniker, Laborit e Delay) e del litio (Cade).

Nel decennio successivo si approfondiscono le valutazioni psicoanalitiche sull’importanza delle relazioni infantili (Spitz, Mahler) mentre si affermano gli studi descrittivi di Kurt Schneider sulla personalità ed entrano in campo le terapie farmacologiche antidepressive (triciclici) (Kuhn) e ansiolitiche (benzodiazepine) (Cohen).

Negli anni ’70-80 fanno il loro ingresso nel panorama della Psichiatria le psicoterapie brevi ad orientamento dinamico (Malan) e nuovi approfondimenti sulle relazioni d’oggetto (Kernberg) mentre la terza edizione del DSM-perde la sua impronta prevalentemente psicoanalitica.

Negli anni ’90 hanno notevole sviluppo le indagini sulle possibili cause genetiche dei disturbi psichici (già avanzate sul finire degli anni ’60) e vengono introdotti nuovi farmaci per la cura delle forme resistenti di schizofrenia (clozapina) (Kane e Coll.), (risperidone) (Ayd).

Questa breve rassegna serve a introdurre il tema del nostro lavoro. Infatti il nostro scopo è quello di mettere a confronto il rilievo che le teorie di impronta psicodinamica hanno avuto negli ultimi tre decenni all’interno della letteratura psichiatrica internazionale rispetto a quelle di tipo biologico. Per tale motivo abbiamo scelto un argomento specifico, quello dei cosiddetti disturbi somatoformi e abbiamo esaminato come esso è stato trattato nelle diverse edizioni del Comprehensive Textbook of Psychiatry dal 1967 al 1995. Questo testo (editors Freedman, Kaplan e Sadock) può infatti considerarsi quello d’elezione della Psichiatria statunitense.

Per raggiungere il nostro obiettivo accanto all’analisi del testo abbiamo esaminato le voci bibliografiche citate nei singoli capitoli e abbiamo indagato sull’appartenenza a indirizzi specifici degli autori citati nella bibliografia stessa. La valutazione dell’orientamento degli autori è stata effettuata attraverso la consultazione di banche dati reperite "on line" su Internet (Web SPIRS). Le banche dati prese in considerazione sono state le seguenti: Current Contents (CC Search R) 7a edizione dalla parte 3a del 1996 fino al 5 febbraio 1999; Medline (R) Advanced dal 1966 alla parte 1 (aprile 1999); Serline on Silver Platter 1998; Pascal BioMed dalla parte 1 (1996) al settembre 1998; PsycLIT dal 1887 al 1998/12, PsycLIT Journal Articles 1991-12/97, PsycLIT Chapters & Books 1/87-12/97.

Gli autori così identificati sono stati inseriti in 4 indirizzi principali ovvero indirizzo medico-biologico, indirizzo psicodinamico, indirizzo sociologico-culturale, indirizzo comportamentistico e cognitivo (3). Sono stati infine considerati a parte gli autori di testi storici e di cultura non psichiatrica.

Il concetto di disturbi somatoformi appare per la prima volta nella III edizione del DSM (4) e comprende il disturbo di somatizzazione, il disturbo di conversione, il disturbo da dolore psicogeno, l’ipocondria e il disturbo somatoforme atipico. In precedenza la classificazione comprendeva solo alcuni singoli disturbi. Infatti, sempre richiamandosi al DSM, si identificava nella prima edizione (5) la reazione di conversione (appartenente ai disturbi psiconevrotici) mentre per l’ipocondria era possibile un suo inserimento nella cosiddetta reazione psicofisiologica del sistema nervoso. Nella II edizione (6) invece i due termini divengono, rispettivamente, nevrosi isterica tipo conversione e nevrosi ipocondriaca. Il DSM-III-R (7) riunisce tra i disturbi somatoformi il disturbo da dismorfismo corporeo, il disturbo di conversione, l’ipocondria, il disturbo di somatizzazione, il disturbo da dolore somatoforme, il disturbo somatoforme indifferenziato, il disturbo somatoforme NAS. Il DSM-IV (8) sostituisce al termine disturbo da dolore somatoforme quello di disturbo da dolore. Tutto questo viene riepilogato nella Tabella I.

Per le varie edizioni del Comprehensive Textbook of Psychiatry (9-14) i capitoli presi in considerazione recano d’altra parte titoli che sono pressoché analoghi a quelli delle classificazioni DSM-cui si ispirano. Nello specifico della trattazione da parte del Comprehensive Textbook of Psychiatry che chiameremo, per essere più concisi, "Kaplan", abbiamo ritenuto di portare come esempi esplicativi il tema dell’ipocondria e dell’isteria di conversione.

Nella prima edizione (15,16) c’è tutta una parte introduttiva che mette in luce il limitato valore nosografico del termine ipocondria, che non compare nella nomenclatura standard dell’American Psychiatric Association (APA), rispetto alla considerevole pregnanza di tale concetto a partire dal contributo di Freud di cui viene citata l’ipotesi eziologica. Ampio spazio è dedicato a un excursus storico riguardo alle successive teorie psicodinamiche citando autori come Brenner, Sullivan, Rado. Nel trattamento emergono le differenze maggiori rispetto ad edizioni più recenti, perché al posto di protocolli farmacoterapeutici epidemiologicamente comprovati, si propone un approccio psicoterapeutico diversificato che mette a fuoco tali entità cliniche anche in termini di alterate modalità relazionali. Stessa sorte tocca alla presentazione della reazione di conversione della quale viene tracciata dettagliatamente la storia nei presupposti teorici non tralasciando autori come Charcot, Bernheim, Janet, oltre lo stesso Freud. Medesima è l’impostazione della descrizione clinica dove vengono peraltro delineati i tipi di personalità correlati. A proposito del trattamento compaiono interventi di psicoterapia di supporto e più propriamente psicoanalitici e si ricordano gli originari e ormai obsoleti trattamenti fisici (terapia elettroconvulsivante, inalazione di diossido di carbonio, leucotomia). Queste osservazioni sono coerenti al peso percentuale degli autori citati nel testo: il 10% sono di orientamento medico-biologico; il 75% psicodinamico, il 5% sociologico-culturale, il 2,5% comportamentistico-cognitivo. Nel DSM-I si faceva una netta distinzione tra reazione di conversione e reazione dissociativa e le due sindromi erano trattate come separate. Fu merito del DSM-II chiudere la breccia tra queste includendole nel termine più comprensivo di "isteria".

Nella II edizione del Kaplan del 1975 non si parla ancora di disturbi somatoformi, ma sul piano nosografico qualcosa cambia: il termine nevrosi sostituisce quello di reazione psiconevrotica e compaiono l’ipocondria e l’isteria di conversione (17,18). Il capitolo sull’ipocondria viene scorporato da quello sulla nevrastenia, in precedenza associati. Gli aspetti decrittivi sono molto dettagliati con riferimenti storici che spaziano dal XVII secolo in avanti. I fattori eziologici proposti restano sostanzialmente psicoanalitici. Dal punto di vista quantitativo il peso percentuale degli autori citati cambia propendendo maggiormente per un orientamento medico-biologico (34,2%) di quanto non fosse nella precedente edizione. L’indirizzo psicodinamico è comunque sempre prevalente pur scendendo al 43,9%. Diminuisce anche il peso dell’orientamento sociologico (2,4%), mentre resta pressoché invariato, con il 2,4%, quello psicologico-comportamentale.

La III e la IV edizione del Kaplan (19,20), riportano al DSM-III edito nel 1980, nel quale compaiono per la prima volta i disturbi somatoformi. Questi riuniscono ipocondria, disturbo di conversione (da reazione, a nevrosi, ora si parla di disturbo) o nevrosi isterica tipo conversione.

La questione nosografica sembra diventare qui preminente. Nella sezione "disturbi somatoformi" vengono ripresi fedelmente dalla I edizione i presupposti teorici dell’ipocondria e dell’isteria di conversione. Ciò giustifica l’elevata percentuale di citazioni psicodinamiche riscontrata: soprattutto nella IV edizione, sul piano quantitativo il peso degli autori citati ad orientamento psicodinamico, forse contrariamente a quanto ci saremmo aspettati, resta elevato (60%). A ciò probabilmente contribuisce l’orientamento dell’autore del capitolo, di chiara formazione psicoanalitica. L’impostazione strutturale degli stessi capitoli, però, si modifica: si aggiungono spazi dedicati alle valutazioni epidemiologiche, alle tabelle dei criteri diagnostici, ai test psicometrici. Sul piano terapeutico l’approccio a questo tipo di disturbi resta ancora variegato e di difficile soluzione.

Come annunciato, e specie nella IV edizione, è visibile una maggior propensione verso la nosografia caratteristica del DSM-sicura indicazione dell’orientamento predominante del milieu psichiatrico americano del momento (APA).

Nelle due edizioni ora considerate nasce il concetto di disturbo somatoforme. Attraverso una serie di studi clinici empirici si rileva l’esistenza di una sindrome caratterizzata da un modo esagerato, drammatico e impreciso di descrivere i propri sintomi, dalla coesistenza di disturbi nella vita sessuale, dall’importanza centrale del dolore localizzato in qualsiasi parte del corpo (21). Concordando con l’impostazione del DSM-III l’isteria, tipo conversione, diventa disturbo di conversione ed è considerata come un sottotipo dei disturbi somatoformi. L’isteria, tipo dissociativo, diviene invece una categoria completamente separata e distinta dei disturbi dissociativi. Compaiono infine le due nuove categorie del disturbo di somatizzazione e del disturbo da dolore psicogeno.

La V edizione del Kaplan fa riferimento, riguardo ai disturbi somatoformi (22), al DSM-III e IIIR, rispettivamente del 1980 e del 1987. Ai disturbi già menzionati si aggiungono il dismorfofobico, il somatoforme indifferenziato e il somatoforme NAS.

Per il disturbo di conversione si rispettano le migliori tradizioni psicoanalitiche relative all’eziologia. Si parla brevemente di conflitti inconsci tra pulsioni istintuali aggressive o sessuali, ma vengono introdotte anche le teorie interpersonali relative alla comunicazione non verbale, si ribadisce la possibilità che esistano basi neuropsicologiche ed anche neuroanatomiche e neurochimiche considerando per la prima volta il ruolo di un alterato funzionamento di determinati distretti della corteccia cerebrale (indagati grazie alle più sofisticate tecniche di neuroimaging).

Gli interventi terapeutici suggeriti sono sostanzialmente di tipo psicoterapico ad orientamento psicodinamico ma anche comportamentale mentre sul piano dell’efficacia dei farmaci permane un certo scetticismo.

Nella trattazione dell’ipocondria si considerano fattori causali quelli psicodinamici e socioculturali nonché quelli derivanti dall’apprendimento di errati schemi cognitivi. In linea con la valutazione multiassiale si prendono in esame i tipi di personalità più spesso associati a tali disturbi, ma più in termini di comorbilità che di sviluppo.

Il peso percentuale degli autori citati nel testo è il seguente: il 95,2% degli autori sono ad orientamento biologico, il 4,8% psicodinamico.

Per la VI edizione del Kaplan la classificazione proposta è quella del DSM-IV del 1994. Già nella definizione dei disturbi somatoformi (23) si sottolinea che le sensazioni o le funzioni corporee sono influenzate da un disturbo del funzionamento mentale. Si afferma il modello psicofisiologico di un cervello che funziona da "filtro", amplificando o attenuando stimoli afferenti provenienti da tutte le parti del corpo e dell’encefalo stesso che quindi produce segnali che formano la matrice del mondo esperienziale del paziente. Per la prima volta si parla apertamente di interfaccia mente-corpo evidenziando che il primo approccio a questo tipo di pazienti viene effettuato dal medico di base o dall’internista e solo in un secondo momento dallo psichiatra. Si affrontano quindi le difficoltà comunemente incontrate nel differenziare ed escludere la patologia medica da quella psichica creando anche un’apposita tabella di diagnosi differenziali rispetto a disturbi organici. Nella presentazione generale dei disturbi somatoformi vengono invece praticamente trascurate le teorie psicodinamiche.

Anche a proposito del disturbo di conversione è il rapporto mente-corpo ad avere la meglio sulla teoria dei conflitti psichici inconsci. Nell’eziologia compaiono prima di tutto i fattori biologici con l’enorme influenza esercitata dai riscontri dalle tecniche di brain imaging funzionale. Ora si parla di cervello e di mente da un punto di vista biologico piuttosto che di psiche, avvicinando la mente sempre più ad un distretto anatomico. Resta solo un piccolo spazio dedicato alla teoria freudiana. Nell’approccio terapeutico non viene più consigliato l’intervento psicoanalitico ma piuttosto quello comportamentale, di supporto e di suggestione.

Anche per l’ipocondria l’aspetto saliente consiste nel lasciare spazio alle teorie cognitive e trova conferma un assetto più descrittivo del testo.

Nella VI edizione del Kaplan l’80% degli autori citati è ad orientamento biologico, il 5,7% psicodinamico ed il 14,3% ad orientamento sociologico-culturale.

Se vogliamo a questo punto considerare nel loro complesso i dati riscontrati relativi all’evoluzione dei diversi indirizzi psichiatrici le conclusioni sono le seguenti. L’indirizzo biologico va incontro a una progressiva, maggiore incidenza che raggiunge l’apice nella V edizione (1989). L’indirizzo psicodinamico, nettamente prevalente nella prima edizione (1967), perde invece rilievo in maniera drastica nelle ultime due (1989,1995). La VI edizione mostra infine un avanzare dell’indirizzo sociologico-culturale (soprattutto per quel che concerne gli aspetti epidemiologici).

I risultati nel loro insieme sono illustrati nella Tabella II.

Tuttavia per completare la nostra valutazione abbiamo voluto prendere in considerazione un testo ancora più recente ovvero la Synopsis of Psychiatry (24) nella sua 8° edizione del 1998. Si tratta del compendio di Psichiatria curato dagli stessi editors dell’edizione maggiore e debitamente aggiornato. Prendendo in esame anche qui il capitolo relativo ai disturbi somatoformi abbiamo osservato come esso contenga un tabella (25) relativa alle caratteristiche cliniche dei disturbi somatoformi (Tab. III).

Questa tabella presenta alcune caratteristiche a nostro avviso salienti rispetto al problema di cui ci stiamo occupando.

Nella colonna relativa alle motivazioni che portano alla produzione dei sintomi viene specificato che queste sono legate a fattori psicologici inconsci. A nessuno può sfuggire che questa terminologia ha strettamente a che vedere con un concetto psicoanalitico. Il concetto di inconscio, impiegato per la prima volta da Freud negli Studi sull’isteria (26) (1892-95) costituisce infatti un cardine della psicologia del profondo. Come affermano Conforto e Rossi (27): "Il principio fondamentale della psicoanalisi è l’esistenza di una attività psichica inconscia (semplicemente ‘inconscio’) che è un’attività psichica al di fuori dell’organizzazione cosciente della psiche e quindi non conosciuta e non presente al soggetto"… e ancora: "Gli elementi nuovi del concetto freudiano di inconscio, che rappresenta il cardine, oggi, dell’interpretazione dei meccanismi neurotici, sono che l’inconscio va considerato come la parte maggiore e più importante della vita psichica e che i contenuti dell’inconscio sono diversi e talora incompatibili con la psiche cosciente".

Un analogo riscontro si può evidenziare anche a proposito dei processi psicologici che contribuiscono alla genesi dei sintomi: anche qui viene impiegato il termine di inconscio e, ancora una volta, ciò riguarda ognuno degli specifici disturbi somatoformi.

Passando alla colonna che riferisce degli interventi terapeutici, sia per il disturbo di somatizzazione che per quello di conversione che per il disturbo algico, viene invocato come significativo il ricorso all’"alleanza terapeutica". Il concetto di alleanza terapeutica o alleanza di lavoro venne coniato da Greenson negli anni ’60 e descritto nel suo ormai classico testo di teoria e tecnica psicoanalitica (28). Come afferma lo stesso Greenson: "L’essenza dell’alleanza di lavoro è costituita dalla motivazione del paziente a vincere la sua malattia, dal suo senso di infelicità, dal desiderio cosciente e razionale di collaborare, e dalla capacità di seguire le spiegazioni e le intuizioni dell’analista". Si tratta di un aspetto fondamentale della terapia analitica, senza il quale ogni trattamento è destinato a fallire.

Per concludere questa nostra trattazione ci sembra quindi possibile affermare che sul finire degli anni ’90 viene riproposta nell’ambito della Psichiatria più ufficiale l’importanza che fattori di tipo psicodinamico possono svolgere nella genesi e nella terapia dei disturbi di tipo nevrotico. Questa affermazione riguarda, al momento, un solo gruppo di disturbi, quelli somatoformi, ma appare significativa in quanto ripropone modelli ben noti e verificati, appartenenti all’indirizzo psicoanalitico e prevalenti in ambito psichiatrico sino agli inizi degli anni ’80. La rivalutazione della psicoanalisi e delle tecniche ad essa ispirate (psicoterapie ad orientamento dinamico) rappresenta un passo significativo che restituisce peso e pregnanza a un modello non solo biologico della mente nel quale gli aspetti emotivi e di relazione vengono a riacquistare tutto il loro peso.