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A. De Risio, M. Mazza, R. Roncone, C. Tozzini, M. Casacchia - Vol. 6, Marzo 2000,num.1

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Articolo regolare/Regular article

Consapevolezza di malattia ed aspetti psicopatologici nel disturbo schizofenico
Awareness of disease and psychopathological features in schizophrenic disorders

A. De Risio, M. Mazza, R. Roncone, C. Tozzini, M. Casacchia

Clinica Psichiatrica, Università de L’Aquila

Parole chiave:
Consapevolezza di malattia • Valutazione psicopatologica • Schizofrenia
Key words:
Awareness of Disease • Psychopathological Assessment • Schizophrenia

Introduzione

La consapevolezza di malattia è un costrutto multidimensionale, definito in termini diversi e influenzato dalle convinzioni teoretiche dei ricercatori (1). La consapevolezza di malattia è spesso ridotta nelle persone con malattie mentali e soprattutto nella schizofrenia. È stata studiata nelle sue articolazioni in almeno tre componenti principali: assenza della consapevolezza dei sintomi, della conseguenza del disturbo e assenza di consapevolezza del bisogno di essere curati (2,3).

Le definizioni esplicative del concetto di consapevolezza o insight presenti attualmente in letteratura, sono differenti in quanto risentono di differenti modelli concettuali di riferimento.

Il modello psicodinamico afferma che nella schizofrenia la compromissione dell’insight rappresenta la negazione di malattia quale meccanismo di difesa (4).

Bisiach (5) associa invece la compromissione della consapevolezza di malattia all’anosognosia (deficit nel lobo parietale); l’individuo sente le voci, ma non ne riconosce l’impatto su di sé, così come un paziente neurologico nega l’esistenza di un arto paralizzato.

Cuesta e Peralta (6) hanno proposto una definizione "clinica" della compromissione dell’insight quale sintomo primario del disturbo schizofrenico.

Recentemente è stato proposto un modello multifattoriale di "apprendimento", che prevede l’integrazione di ipotesi cliniche, neuropsicologiche e di apprendimento in base al quale l’abilità di comprendere il concetto di malattia la necessità del trattamento è in parte dipendente dal background educativo; il modello sottolinea inoltre l’importanza del livello intellettivo e delle abilità di processamento delle informazioni, necessarie per capire e assimilare le informazioni sulla malattia e sul trattamento (7).

Secondo altri autori (8) la consapevolezza di malattia rappresenterebbe un "concetto che racchiude un insieme di attribuzioni o credenze sui sintomi mentali"; ad esempio un paziente può credere che le voci provengano originariamente dall’esterno e, di conseguenza, sarà considerato come privo di insight. Di fatto, il paziente non riconosce come sintomo psichiatrico le "allucinazioni" ed è portato a darne un’interpretazione basata sulla propria esperienza e sul proprio background culturale. Tale modello cognitivo di insight si avvicina a quello proposta da Fowler, Garety e Kuipers (9) che valorizzano l’atteggiamento del paziente verso il disturbo psicotico nel difficile equilibrio tra la volontà di conservare l’autostima ed i ruoli sociali e la necessità di adattarsi a gravi esperienze mentali, sconosciute ed incomprensibili nella vita normale.

Il concetto della consapevolezza di malattia non descrive più, come in passato (10), la consapevolezza da parte del paziente di avere vissuto esperienze anormali, bizzarre ed inspiegabili e quindi interpretate globalmente in chiave psicopatologica ma descrive la consapevolezza di un continuum di esperienze psicologiche.

I processi psicopatologici che si manifestano nel disturbo schizofrenico possono combinarsi in modo diverso nei diversi pazienti, dando luogo a quadri clinici eterogenei (11,12). Molteplici lavori hanno cercato di correlare il grado di consapevolezza di malattia, sia con la gravità del quadro clinico globalmente inteso, sia con le dimensioni psicopatologiche.

L’evoluzione delle modalità classificatorie nosografiche ha portato ad una riconsiderazione degli aspetti sintomatologici del disturbo schizofrenico, in modo da sostituire, alla tradizionale visione categoriale, i concetti di dimensione psicopatologica positiva, negativa e disorganizzata (13,14). Tali dimensioni possono essere rinvenute all’interno di uno stesso quadro clinico e possono evolvere indipendentemente in ciascun paziente (15,16). Conviene inoltre precisare che i dati di lettura sulle correlazioni fra la riduzione della consapevolezza di malattia e la gravità del quadro psicopatologico non appaiono univoci. Alcuni studi hanno suggerito che il grado di consapevolezza di malattia non si correla con la gravità del quadro psicopatologico totale (4,22,31,33,34). Una modesta relazione inversa fra i punteggi globali alla scala Present State Examination (PSE) e la Insight Assessment Schedule è stata riscontrata da David e Coll. (31). Markovà e Berrios (30) hanno invece riscontrato correlazioni significative fra i punteggi totali alla BPRS e quelli ottenuti alla Preliminary Insight Scale; più gravi sono i disturbi psicotici, più basso è il livello di insight. Una relazione significativa fra il grado di insight e la gravità di alcuni sintomi specifici (deliri, disorganizzazione concettuale) è stata messa in evidenza da Amador e Coll. (2), che hanno confrontato i punteggi ottenuti alla SANS ed alla SAPS con quelli ottenuti alla Scale to assess Unawareness of Mental Disorders (SUMD). Anche Takai e Coll. (32), hanno riscontrato correlazioni significative fra l’insight, valutato con la Present State Examination (PSE) e la gravità di item individuali della BPRS, della SANS e della SAPS relativamente all’anergia, al disturbo del pensiero ed alla sospettosità.

Cuesta e Peralta (6) hanno riscontrato la totale indipendenza fra l’assenza di Insight e le dimensioni psicopatologiche positiva e negativa della schizofrenia. McEvoy e Coll. (22) hanno mostrato che la riduzione della consapevolezza di malattia, valutata con l’Insight Treatment and Attitude Questionnaire, ITAP, non sembra essere correlata all’intensità degli aspetti psicopatologici del quadro sintomatologico, valutato con la BPRS.

Questa breve rassegna della letteratura illustra la necessità di definire meglio i rapporti fra la riduzione del grado di consapevolezza di malattia e gli aspetti psicopatologici del disturbo schizofrenico. Scopo del nostro lavoro è stato verificare se la consapevolezza di malattia in persone affette da schizofrenia fosse in relazione con le diverse dimensioni psicopatologiche presenti nel quadro clinico.

Materiali e metodi

Sono stati inclusi nello studio 34 pazienti affetti da Schizofrenia, in accordo ai criteri diagnostici del DSM-IV (17), afferenti consecutivamente presso la Clinica Psichiatrica de L’Aquila nel periodo settembre 1997-novembre 1998. Sono stati inoltre inclusi anche i 33 pazienti reclutati nell’ambito del Programma Speciale "Coinvolgimento e sostegno dei familiari dei pazienti psichiatrici", progetto che intende valutare l’efficacia di due diversi trattamenti psicoeducazionali e familiari, attualmente in via di conduzione, afferenti presso le Unità Operative del Centro di Salute Mentale di Fabriano (Ancona) (8 soggetti), del Dipartimento di Salute Mentale di Jesi (Ancona) (5 soggetti), dei CSM di Salerno (10 soggetti) e di Ferrara (10 soggetti). Le principali caratteristiche socio-demografiche e cliniche dei pazienti inclusi nello studio sono stati riportati nella Tabella I. Ai pazienti veniva somministrata una dose media di farmaco (milliequivalenti di Clorpromazina/die) relativamente bassa (325,36; d.s. 263,94).

Tutte le valutazioni sono state effettuate da due ricercatori (M.M., A.D.R.) addestrati all’uso degli strumenti di valutazione.

Per ogni paziente è stata compilata una Scheda Individuale, sviluppata dalla Clinica Psichiatrica dell’Università dell’Aquila, per raccogliere i dati socio-anagrafici e clinici. Con questo strumento sono stati anche raccolti dati sulla terapia psicofarmacologica in atto.

La valutazione dello stato psicopatologico dei pazienti è stata effettuata per mezzo della Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) versione 4.0 ampliata (18), della Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS)(19), della Scale for the Assessment of Positive Symptoms (SAPS)(20).

La Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) versione 4.0 ampliata (18), è stata impiegata per la valutazione della sintomatologia nei pazienti psichiatrici. Questa versione ampliata della BPRS contiene 24 item, 6 in più rispetto alla versione originale di Overall e Gorham e fornisce una descrizione ampia ed esaustiva delle caratteristiche dei principali sintomi è correlata da un’intervista e da scale con definizioni operative dei livelli di gravità dei sintomi.

La Scale for the Assesement of Positive Symptoms (SAPS) (19) è uno strumento di valutazione che consente la rilevazione, durante il colloquio, delle manifestazioni psicopatologiche (allucinazioni, deliri, comportamento bizzarro, inserzione e furto del pensiero), appartenenti alle dimensioni positiva e disorganizzata della psicopatologia del disturbo schizofrenico.

La valutazione degli aspetti della dimensione negativa del disturbo schizofrenico è stata effettuata mediante la Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS) (20). Il suo impiego durante il colloquio permette di rilevare le caratterisiche psicopatologiche (appiattimento affettivo, immutabilità dell’espressione facciale, anedonia, rallentamento motorio, rallentamento e povertà dell’eloquio) caratterizzanti la dimensione negativa.

Per valutare il grado di consapevolezza di malattia dei pazienti è stata utilizzata la Self-Report Insight Scale (IS) (21). Lo strumento, autocompilato dal paziente, si compone di due parti di cui la prima (Insigth A) riporta il livello di consapevolezza del paziente riguardo l’attuale episodio di malattia, esplorata attraverso 8 item, ai quali il paziente può dare risposta affermativa, negativa o incerta. La seconda parte (Insight B) analoga alla prima, esplora invece la consapevolezza in relazione a episodi passati di malattia. Il punteggio della scala va da 0 (assenza totale di consapevolezza di malattia) a 12 (ottima consapevolezza di malattia). La versione in lingua italiana di questa scala è in via di validazione presso la Clinica Psichiatrica dell’Università de L’Aquila.

Per valutare la relazione fra le dimensioni psicopatologiche ed il livello di insight delle persone affette da schizofrenia è stata effettuata l’analisi della correlazione, attraverso il calcolo dei coefficienti di Spearman, fra i punteggi alla Insight Scale ed i punteggi alle scale psicopatologiche (BPRS, SANS, SAPS). Le elaborazioni statistiche sono state effettuate attraverso il programma SPSS.

Risultati

A: Correlazioni fra i punteggi alla Insight Scale A e B e i punteggi alla BPRS

Non si evidenziano correlazioni tra il punteggio totale della Insight Scale e il punteggio totale della BPRS.

L’analisi delle correlazioni fra gli item della Insight Scale e quelli della BPRS ha permesso invece di evidenziare correlazioni significative (Tab. II) fra alcuni item della BPRS e quelli della IS.

L’item Insight 3A (Lei pensa di non aver bisogno di prendere medicine?) e l’item Insight 1B (I disturbi di cui lei mi ha parlato possono essere stati frutto della sua mente?) correlano entrambi negativamente con l’items 22 della BPRS (distraibilità).

Si evidenzia anche una correlazione negativa statisticamente molto significativa fra Insight 2B (Lei pensa di essere sempre stato bene mentalmente?) e l’item 10 della BPRS (Allucinazioni), così pure una correlazione positiva fra BPRS 1 e Insight 8B (In passato, le è capitato di vivere esperienze bizzarre o strane …?) ed Insight 1B (Consapevolezza passata dei sintomi come frutto della propria mente).

I nostri risultati evidenziano che alcuni items della BPRS legati alla presenza di sintomi positivi (quali allucinazioni e contenuto insolito del pensiero) ed alla distraibilità condizionano negativamente l’attuale accettazione della necessità di prendere i farmaci e riducono la consapevolezza di malattia in relazione ad episodi del passato: i pazienti infatti riportano di non accettare di aver vissuto dei sintomi di una malattia mentale né riconoscono che tali sintomi nascessero dalla loro mente.

B: Correlazioni fra i punteggi alla Insight Scale A e B ed i punteggi alla SANS

Non si evidenziano correlazioni statisticamente significative tra il punteggio totale della Insight Scale A e B ed il punteggio totale della SANS. Sono state riscontrate invece, correlazioni tra alcuni degli item della SANS ed alcuni item dell’IS (Tab. III).

L’item Insight 2B (Lei pensa di essere sempre stato bene mentalmente?) correla negativamente alcuni item della SANS legati alla sotto-scala dell’"Anedonia e dell’Asocialità" e più precisamente con l’item 18 (Perdita di interessi ricreativi), 19 (Perdita dell’interesse e dell’attività sessuale), 22 (Valutazione globale dei punteggi agli item dell’Anedonia). L’iterm Insight 4B (Secondo lei era necessario rimanere ricoverato in ospedale e/o farsi curare in ambulatorio?) è invece correlato positivamente con alcuni item delle sotto-scale della SANS "Ottundimento affettivo" e della "Alogia", in particolare con gli item SANS 2 (Diminuzione dei movimenti spontanei), 3 (Povertà della gestualità espressiva), 4 (Scarso contatto visivo), 10 (Povertà di contenuto dell’eloquio), 11 (Blocco), 12 (Aumentata latenza di risposta). L’Item Insight 5A (Secondo lei il dottore si è comportato correttamente adesso prescrivendole le medicine?) è negativamente correlato con gli item della SANS legati alla sottoscala dell’"Attenzione" item 23 (Mancanza di attenzione in ambiti sociali) e 25 (Valutazione globale dei punteggi agli item della Compromissione dell’attenzione).

La presenza di alcuni sintomi negativi, come la compromissione dell’attenzione, sembra essere associata alla riduzione della percezione soggettiva di aver bisogno di farmaci per l’attuale episodio di malattia; allo steso modo, in relazione al passato, tanto più è colpito il versante dell’anedonia, con perdita di interesse per le attività sociali e sessuali, tanto minore è la disponibilità dei pazienti a riconoscere di aver sofferto di un disturbo mentale.

Al contrario, la presenza di sintomi legati all’ottundimento affettivo e all’alogia non sembrano compromettere il riconoscimento di aver avuto in passato bisogno di cure e di ricoveri a causa della malattia.

C. Correlazioni fra i punteggi alla Insight Scale A e B ed i punteggi alla SAPS

Non si evidenziano correlazioni statisticamente significative tra il punteggio totale della Insight Scale A B ed il punteggio totale della SAPS. Sono state riscontrate, invece, correlazioni fra alcuni degli item della SAPS ed alcuni item dell’IS (Tab. IV).

L’item Insight 1A (Secondo lei i disturbi di cui mi ha parlato possono essere stati frutto della sua mente?) è positivamente correlato con l’item SAPS 12 (Deliri mistici).

L’item Insight 2A correla negativamente con gli item SAPS 1, 2, 6, 7 (Allucinazioni uditive, Voci commentanti, Allucinazioni visive, Valutazione globale dei punteggi agli item delle allucinazioni), evidenziando come la presenza di allucinazioni comprometta gravemente la consapevolezza di vivere uno stato di malattia o di aver vissuto uno stato di malattia nel passato: infatti, l’Item Insight 2B correla negativamente con gli item SAPS 4, 5, 6, 7 (Allucinazioni somatiche o tattili, uditive, visive, Valutazione globale dei punteggi agli item delle allucinazioni).

Analogamente la presenza di deliri riduce la consapevolezza di aver bisogno di assumere farmaci: infatti, l’Item Insight 3A (lei pensa di non aver bisogno di prendere medicine?) è negativamente correlato con gli item SAPS 15 (Deliri di influenzamento) e 16 (Deliri di lettura del pensiero). Invece soffrire di un delirio sembra associarsi con la riduzione dei livelli di consapevolezza di malattia, ben presente sia per quanto riguarda le esperienze del presente che per quanto riguarda la valutazione del passato (correlazione positiva tra l’item della SAPS 13 e gli item dell’Insight A 3, 4, 5, 6, 8 e gli item dell’Insight B 1 e 4).

Discussione

I nostri dati evidenziano che il grado di consapevolezza di malattia nei pazienti con disturbo schizofrenico non è correlato con la gravità globale della sintomatologia. Si mettono in evidenza invece alcune interessanti correlazioni tra alcuni sintomi e la consapevolezza di malattia in relazione sia all’episodio attuale che ad episodi del passato. I sintomi che sembrano maggiormente condizionare la riduzione della consapevolezza per l’attuale condizione di malattia sono rappresentati soprattutto dalle allucinazioni e dai deliri, per quanto riguarda la dimensione positiva e dalla compromissione attentiva, considerata quale dimensione negativa e valutata in base alla SANS ed alla BPRS. Per quanto riguarda gli episodi di malattia del passato, la consapevolezza di malattia è condizionata in maniera più articolata dai sintomi clinici: infatti, le allucinazioni, valutate sia con la SAPS che con la BPRS, sembrano mantenere il loro ruolo nella difficoltà di riconoscere la pregressa esperienza di malattia. I sintomi negativi, che sembrano maggiormente ostacolare la valutazione del paziente di aver sofferto di un disturbo mentale nel passato, appartengono soprattutto alla sottoarea dell’anedonia e asocialità, mentre sorprendentemente i sintomi riferibili alle sotto-aree dell’ottundimento affettivo e dell’alogia sembrano favorire l’accettazione del ricovero e delle cure in riferimento al passato.

I nostri dati concordano con quanto riportato da diversi autori che hanno messo in evidenza correlazioni tra la sintomatologia ed il grado di consapevolezza del disturbo (30-32,1,2). In particolare, i nostri risultati sono in linea con quelli riportati da Amador e Coll. (2), che ha evidenziato come il grado di insight fosse influenzato dai deliri, come nella nostra casistica. Il condizionamento dei deliri nella riduzione della consapevolezza di malattia da noi riscontrato è stato già messo in luce da Takai e Coll. (32), che hanno impiegato gli stessi strumenti di valutazione psicopatologica da noi impiegati, quali la BPRS, la SANS e la SAPS. Nel nostro campione anche la maggior gravità delle allucinazioni sembra influenzare il livello di consapevolezza di malattia con una sua netta riduzione, in relazione alla convinzione dei pazienti di stare attualmente bene a livello mentale e di essere stati sempre bene, anche in passato. I deliri, invece, riducono la consapevolezza di malattia, in particolare in relazione all’attuale bisogno di essere curati.

MacPherson e Coll. (7) hanno trovato che la riduzione dell’insight era specificatamente associata alla convinzione che le terapie non fossero necessarie e che potessero essere interrotte. I nostri dati sembrano però confermare solo in parte le affermazioni dell’autore.

Fanno eccezione infatti, i deliri somatici, che tanto più gravi, tanto più sembrano promuovere una maggior accettazione della malattia ed una buona accettazione delle cure sia nel presente che in riferimento ad episodi passati di malattia. Nel nostro studio, quando i soggetti riferiscono di percepire soggettivamente in modo delirante una trasformazione fisica nel proprio corpo item 1 della BPRS, Preoccupazioni somatiche e item 13 della SAPS, Delirio somatico), presentano una maggiore accettazione della terapia con gli psicofarmaci. Un simile dato potrebbe essere spiegabile con le affermazioni di Birchwood e Coll. (8), secondo il quale l’insight è "un concetto che riassume una serie di attribuzioni o convinzioni riguardo alla malattia mentale", oppure affermando, analogamente a McEvoy e Coll. (22), che la consapevolezza di malattia è un fenomeno multidimensionale ed i pazienti, pur essendo consapevoli di particolari segni di malattia, non attribuiscono tali manifestazioni ad un disturbo psichico.

Ma il vero dato sorprendente nel nostro studio è che la presenza di ottundimento affettivo e di alogia sembra comportare un’accettazione dell’opportunità del ricovero e delle cure in riferimento a passati episodi di malattia. Tale dato può essere interpretato come se l’accettazione del trattamento, ed in particolare di quello ospedaliero, comportasse un implicito, ma non esplicitato, riconoscimento di aver sofferto di una malattia mentale e di averne acquisito la consapevo-lezza. Allo stesso modo si può ritenere che l’accettazione del trattamento e del ricovero in passato rappresenti un semplice riferimento di "tipo anamnestico", un’ammissione, riportata senza il reale apprezzamento in termini di insight di quanto fosse successo.

Al contrario, sintomi relativi all’anedonia e alla socialità portano la persona a negare il bisogno di terapie nel passato, probabilmente perché il grave isolamento sociale, ed il conseguente mancato confronto con gli altri e con l’altro sesso, non hanno portato a feed-back realistici da parte dell’ambiente esterno che possano aiutare il paziente a prendere coscienza del passato stato di malattia.

Conclusioni

L’insight è oggi definito come un concetto multidimensionale (1) o un "continuum" (8), differentemente dalla tradizionale visione Jaspersiana del "tutto-o-nulla" (10). La valutazione di questo costrutto, per molto tempo trascurato dalla letteratura, è difficile in quanto non è univoca la sua definizione concettuale e gli strumenti valutativi che vengono impiegati nella ricerca clinica spesso non sono sovrapponibili e confrontabili (29,3).

Allo stato attuale non sono univoche le correlazioni tra l’insight e le dimensioni psicopatologiche del disturbo schizofrenico riportate in letteratura. I nostri dati confermerebbero la riduzione della consapevolezza di malattia in presenza di una sintomatologia positiva. La presenza di un buon grado di insight nei pazienti con sintomi negativi quali l’ottundimento affettivo e l’alogia, stimola un approfondimento delle relazioni fra sintomi negativi, disturbi neuropsicologici ed insight, considerando che in letteratura è stata riportata una correlazione fra sintomi negativi e disturbi neuropsicologici.

Sono necessari studi di follow-up per valutare la variazione dell’insight nel tempo in relazione al quadro clinico, per avere così indicazioni sul suo valore prognostico e sulle sue modificazioni in corso di terapia psicofarmacologica.