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P. Fele, G. Ravera, R. Rossi - Vol. 6, Marzo 2000, num.1

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Articolo regolare/Regular article

Psicoterapia vs farmaci: l’opinione degli Psicoterapeuti
Psychotherapy versus drugs: the opinion of psychotherapy

P. Fele*, G. Ravera**, R. Rossi*

* Dipartimento di Scienze Psichiatriche
** Dipartimento di Scienze della Salute, Sezione di Biostatistica, Università di Genova

Parole chiave:
Questionario • Psicoterapia • Trattamento integrato
Key words:
Questionnaire • Psychotherapy • Combined treatment

Introduzione

Anche se nel panorama della psichiatria italiana non si sono verificati eventi significativi come il caso Osheroff vs Chestnut Lodge, seguito, a suo tempo, da un ampio dibattito riguardante le indicazioni e i limiti etici del trattamento polarizzato (o farmacoterapia o psicoterapia), alcuni segnali indicano che nel nostro Paese esiste una certa perplessità riguardo all’integrazione dei trattamenti, nonostante l’associazione di farmacoterapia + psicoterapia si riveli, nella maggior parte dei casi, la strategia terapeutica più efficace.

Inoltre, benché nella pratica clinica la terapia integrata sia spesso la scelta di elezione, nell’ambito della ricerca l’impatto e l’efficacia di questa modalità di cura non vengono spesso esaminati. A tutt’oggi, in mancanza di dati sistematici sulle interazioni delle diverse forme di terapia, le modalità di trattamento si basano sugli standard definiti dalla pratica clinica.

È possibile che questa mancanza di dati sistematici sulle modalità di interazione di farmacoterapia e psicoterapia non sia dovuta solo alle difficoltà tecniche riguardo alla valutazione quantitativa dell’efficacia della psicoterapia, ma anche alla tendenza dei ricercatori a polarizzare l’interesse su un unico tipo di approccio terapeutico, in genere su quello farmacologico.

Questo apparente divario tra ricerca e pratica clinica ci ha spinto ad analizzare più a fondo le modalità di trattamento ritenute più efficaci "sul campo", e cioè nelle opinioni dei colleghi, e gli eventuali dubbi o perplessità riguardanti l’uso del trattamento integrato farmacoterapia + psicoterapia.

A questo scopo abbiamo esaminato i pareri di colleghi psicoterapeuti riguardo all’opportunità del trattamento integrato in casi di diagnosi multipla in Asse I e II, nel tentativo di identificare i fattori che influenzano la scelta di una determinata modalità di trattamento. La scelta dei casi, tratti dal DSM-IV Casebook e opportunamente modificati in modo da rendere possibile la diagnosi multipla, vuole sondare le opinioni riguardo al trattamento di situazioni complesse, dove entrambi gli approcci, psicoterapico e farmacologico, sono potenzialmente corretti.

Il questionario proposto si rifà ad un’indagine analoga svolta presso l’Università di Washington, volta ad individuare eventuali polarizzazioni riguardo al trattamento in base all’appartenenza degli psichiatri ad un ambiente clinico o accademico. La non rilevanza di una simile distinzione nella psichiatria italiana ci ha consentito di limitare l’indagine ad una categoria omogenea, i medici con riconoscimento dell’attività psicoterapeutica in base alla Legge n°56 del 18/2/1989. Il questionario proposto non vuole essere un test, ma uno strumento per determinare quali sono i fattori che influenzano la scelta di un dato trattamento.

Gli scopi dell’indagine si possono così riassumere:

– analisi delle modalità di trattamento ritenute più efficaci;

– eventuali connessioni tra caratteristiche proprie del terapeuta (per esempio l’età o il sesso) e propensione verso un determinato tipo di trattamento;

– verifica dell’ipotesi di una eventuale adesione "a tappeto" ad una modalità di trattamento, indipendentemente dalle caratteristiche del caso, qualora la scelta del trattamento sia influenzata più dalla formazione del terapeuta e dalle sue convinzioni riguardo all’interferenza delle terapie e alla loro azione sulla causa del disturbo, che dalle caratteristiche proprie del paziente.

Materiali e metodi

Il questionario è stato spedito a 226 medici abilitatati all’esercizio della pratica psicoterapeutica i cui nominativi sono inseriti negli appositi albi presso le sedi degli Ordini dei Medici di Genova, Savona, Imperia e La Spezia. Sono state previste risposte anonime.

Il questionario include 11 domande riguardanti le caratteristiche del terapeuta:

età, sesso, contesto dell’attività professionale, periodo di completamento del training, tipo di psicoterapia praticata, percentuale di pazienti seguiti con farmacoterapia, percentuale di pazienti seguiti con psicoterapia, opinioni riguardanti l’eventuale influenza della farmacoterapia sulla psicoterapia, in senso positivo o negativo, disponibilità alla prescrizione di farmaci ai propri pazienti seguiti in psicoterapia, qualora necessari, percentuale di pazienti seguiti con trattamento integrato farmacoterapia + psicoterapia.

Sono stati poi descritti tre casi clinici, selezionati dal DSM-IV Casebook e modificati in modo da soddisfare i criteri per una diagnosi multipla in Asse I e in Asse II.

Ecco i casi proposti all’attenzione dei colleghi:

1. L.C., maschio di 21 anni. Giunge all’osservazione per una sintomatologia caratterizzata da episodi brevi e improvvisi in cui compaiono tachicardia, tremori, sudorazione, sensazione di sbandamento, timore di morire; i primi episodi sono comparsi a ciel sereno; successivamente, l’ansia insorgeva quando si trovava lontano da casa. Attualmente non riesce ad allontanarsi da casa per il timore di avere un attacco. Figlio unico di genitori anziani, ha sofferto, da bambino, di ansia intensa connessa all’allontanamento dai genitori. Ha sempre preferito la compagnia degli adulti e, pur avendo avuto in passato un paio di amicizie, rifiuta il contatto interpersonale per il timore di sentirsi in imbarazzo; trascorre tutto il giorno a casa, evita perfino di rispondere al telefono. Per questi motivi ha interrotto il corso di studi in Quarta Superiore. Non ha mai lavorato. Pur manifestando interessi sessuali, è estremamente spaventato dal contatto con le ragazze. Nella vita quotidiana è totalmente dipendente dalla madre, a cui fa riferimento per mediare i contatti con l’esterno. Manifesta il timore di essere criticato e rifiutato dagli altri per il proprio atteggiamento "troppo passivo".

Diagnosi: Disturbo di Panico con Agorafobia

Disturbo Evitante di Personalità

2. C.R., donna di 32 anni. Coniugata. Giunge all’osservazione accompagnata dai familiari: da circa una settimana ha abbandonato la casa dove vive col marito e ha chiesto ospitalità ai genitori; rifiuta di alimentarsi e di recarsi al lavoro, e trascorre la giornata a letto. L’insonnia è pressoché totale. Riferisce ansia, sensazione di inutilità e di "non essere amata", astenia, perdita di interesse e di piacere nelle attività usuali. La sintomatologia è insorta immediatamente dopo la rottura di una relazione extraconiugale col proprio ginecologo: la paziente, dopo averlo indotto ad abbandonare la moglie, si è rifiutata di chiedere la separazione dal marito, sostenendo di sentirsi confusa e impaurita. Piuttosto attraente, tende ad assumere atteggiamenti seduttivi e teatrali nei rapporti interpersonali, ricercando incessantemente l’attenzione altrui; quando non vi riesce, sembra soffrirne intensamente. Si descrive come brillante, affascinante, e "protagonista", e sostiene di dedicare molto tempo alla cura della propria persona. Apparentemente molto coinvolta in numerose relazioni, in realtà appare pronta a liquidarle con freddezza e distacco, e non sembra avere validi riferimenti relazionali.

Diagnosi: Episodio Depressivo Maggiore

Disturbo Istrionico di Personalità

3. L.S., uomo di 35 anni. Impiegato, vive con la madre; ha richiesto il trattamento perché molto infelice a causa di una relazione sentimentale che la madre disapprova, perché la fidanzata appartiene ad una religione differente. Egli si sente intrappolato tra la fidanzata e la madre, e non ha il coraggio di opporsi a quest’ultima. Sostiene che è la madre a "portare i pantaloni", che non lo lascerà mai libero di sposarsi, ma al tempo stesso sembra stimarla e rispettarla, a suo dire per il timore di non essere più appoggiato da lei. Sul lavoro non ha raggiunto i livelli prevedibili in base alla sua istruzione e alle sue capacità; ha rifiutato una promozione per il timore di assumersi le responsabilità del caso. Da circa un anno ha presentato diversi disturbi somatici che, nonostante le appropriate indagini, non sono stati attribuiti a condizioni mediche generali: lamenta inappetenza, diarrea, astenia, difficoltà alla minzione, disfunzioni dell’erezione. A causa di questi sintomi, il rendimento sul lavoro è calato. Manifesta inoltre preoccupazioni per la salute della madre, e il timore di non piacere ai colleghi di lavoro.

Diagnosi:

Disturbo Somatoforme Indifferenziato
Disturbo Dipendente di Personalità

Il questionario include nove domande riguardanti, per ciascuno dei tre casi, il parere dello psicoterapeuta riguardo a:

l’eventuale prescrizione di farmaci, la convinzione che essa sia necessaria o meno, l’eventuale prescrizione di una psicoterapia, la convinzione che i farmaci possano interferire col lavoro psicoterapico, la possibilità che la psicoterapia possa peggiorare la sintomatologia ansioso-depressiva del paziente, la convinzione che la mancata prescrizione di farmaci o psicoterapia costituisca un’omissione, il target dei farmaci e della psicoterapia.

I risultati sono stati esaminati col Chi Quadro Test, col test della probabilità esatta di Fischer, e col test della omogeneità di Mantel-Haenszel.

Risultati

Il questionario con i relativi risultati è riportato in Appendice I.

Sono state ricevute 80 risposte (rispetto ai 226 questionari inviati).

Ecco l’identikit degli psicoterapeuti che hanno risposto al questionario.

60 (75%) psicoterapeuti hanno meno di 50 anni, e 20 (25%) superano questa età.

52 (65%) sono maschi e 28 (35%) femmine.

Solo 17 (21,25%) lavorano esclusivamente come liberi professionisti, mentre i restanti lavorano anche in strutture pubbliche.

Il 67,5% pratica la psicoterapia psicodinamica a orientamento analitico.

Riguardo alle opinioni sulle strategie terapeutiche in generale, il 75% degli psicoterapeuti ritiene che la prescrizione di farmaci influenzi il rapporto psicoterapico.

Ben il 58% degli intervistati ritiene che questa influenza sia negativa, mentre il 42% la ritiene positiva.

Sembra dunque che esista una certa diffidenza riguardo alla prescrizione dei farmaci nel contesto del rapporto psicoterapico, per il timore di un’influenza negativa su quest’ultimo.

Eppure, qualora un paziente seguito in psicoterapia necessiti di terapia farmacologica, il 52% degli psicoterapeuti intervistati è disposto a prescriverla personalmente, mentre il 48% non prescrive terapia farmacologica ai propri pazienti seguiti con psicoterapia.

Il 89% usa il trattamento integrato col 0-50% dei propri pazienti, mentre solo il 11% lo adotta col 50-100% dei pazienti.

In sostanza, sembra che la terapia integrata venga impiegata, ma con cautela, perché se ne temono gli effetti negativi sul rapporto psicoterapico.

Sempre per quanto concerne l’orientamento riguardo alle strategie terapeutiche normalmente seguite, emerge un dato statisticamente significativo a proposito della percentuale di pazienti seguiti esclusivamente con psicoterapia: esiste una differenza significativa (Tab. I) per quanto concerne la frequenza delle risposte tra:

maschi < 50 vs maschi > 50 (p = 0,002);

maschi < 50 vs femmine > 50 (p = 0,004);

maschi < 50 vs femmine > 50 (p = 0,02).

Tutti gli altri dati riguardanti le domande generali sulle strategie terapeutiche adottate non mostrano alcuna differenza significativa rispetto al sesso e all’età dei terapeuti.

Passando alle domande riguardanti le strategie terapeutiche da impiegarsi nei tre casi clinici proposti, risultano evidenti differenti impostazioni terapeutiche tra i casi 1 e 2 da un lato, e il caso 3 dall’altro. In particolare, si evidenzia una diversa propensione alla prescrizione dei farmaci.

Il confronto mediante Chi quadro test evidenzia una differenza statisticamente significativa (p < 0,0001) tra caso 1 vs caso 3, e caso 2 vs caso 3 al quesito "Dopo una o due sedute di valutazione, somministrerebbe psicofarmaci a questo paziente?".

Un analogo risultato si riscontra ai quesiti "In questo caso ritiene la prescrizione di farmaci necessaria?" (p < 0,0001) e "In questo caso considera un’omissione la mancata prescrizione di farmaci?" (p < 0,0001).

Successivamente è stato effettuato il test di Mantel-Haenszel per verificare se l’età e il sesso degli psicoterapeuti fossero variabili capaci di influenzare le risposte (Tab. II): il test indica che età e sesso non risultano essere variabili di confondimento. Pertanto, si sono combinate le osservazioni in tabelle di contingenza 2 x 2 in modo da poter effettuare confronti tra le frequenze percentuali dei tre casi proposti.

Anche con questa procedura, il test della probabilità esatta di Fischer (Tab. III) rileva che esiste una differenza significativa per quanto concerne la frequenza delle risposte positive al quesito "Dopo una o due sedute di valutazione, somministrerebbe psicofarmaci a questo paziente?" tra il caso 3 (30%) e rispettivamente caso 1 (75%) e caso 2 (67%) con p < 0,0001.

Lo stesso risultato si riscontra per il quesito "In questo caso ritiene necessaria la prescrizione di farmaci?": infatti il caso 3 viene segnalato in misura inferiore (16%) rispetto al caso 1 (51%) che al caso 2 (55%) con p < 0,0001.

Anche al quesito "In questo caso considera un’omissione la mancata prescrizione di farmaci?" esiste una differenza statisticamente significativa tra caso 1 e 2 da un lato e caso 3 dall’altro (p < 0,0001).

Non si riscontrano differenze statisticamente significative per quanto riguarda gli altri quesiti.

Si possono comunque fare alcune considerazioni sul quadro che emerge dai dati ottenuti.

Intanto, si evidenzia la tendenza a proporre la psicoterapia in percentuali simili in tutti e tre i casi (caso 1: 87%; caso 2: 79%; caso 3: 88%).

Di fronte alla domanda "Ritiene che in questo caso i farmaci possano interferire col lavoro psicoterapico?" l’atteggiamento è cauto:

caso 1 sì 36% no 64%

caso 2 sì 42% no 58%

caso 3 sì 47% no 53%

In sostanza, i farmaci vanno somministrati in caso di necessità (anche perché mediamente il 30% ritiene che la psicoterapia possa temporaneamente peggiorare ansia e depressione), la psicoterapia va proposta (più del 70%, mediamente, considera un’omissione la sua mancata prescrizione), ma il timore di interferenze nel trattamento è comunque piuttosto elevato.

Per quanto concerne la nostra seconda ipotesi da sondare, l’età e il sesso degli psicoterapeuti sono variabili statisticamente significative solo per quanto concerne la percentuale di pazienti seguiti in psicoterapia, un dato, questo, che si può spiegare con la maggiore affluenza di pazienti a professionisti con maggiore esperienza.

Le differenti strategie terapeutiche non sono invece influenzate da queste variabili proprie dei terapeuti.

La terza ipotesi non è stata confermata, dal momento che, anche se la psicoterapia viene proposta in tutti e tre i casi, l’atteggiamento verso la prescrizione dei farmaci varia in modo statisticamente significativo tra casi 1 e 2 da un lato, e caso 3 dall’altro, indicando che la strategia adottata varia secondo il caso clinico da trattare, più che essere influenzata dall’orientamento generale del terapeuta o dalla sua formazione.

Discussione

Quello esaminato è un campione relativamente giovane (il 75% ha meno di 50 anni), composto per due terzi da uomini; oltre l’80% degli intervistati lavora presso una struttura pubblica (ospedale o SSM).

Si tratta in gran parte di psicoterapeuti ad orientamento analitico, che comunque, forse in riferimento all’impiego presso strutture pubbliche, seguono una buona percentuale di pazienti esclusivamente con farmacoterapia.

Tuttavia, per quanto concerne il trattamento integrato, l’atteggiamento degli intervistati appare piuttosto cauto.

Il 75% degli psicoterapeuti intervistati ritiene che la prescrizione di farmaci influenzi la psicoterapia; il 58% ritiene che questa influenza sia negativa, anche se il 52% prescrive personalmente i farmaci ad un proprio paziente in psicoterapia se li ritiene necessari. Nell’insieme, si direbbe un atteggiamento cautamente aperto al trattamento integrato, che comunque, nell’89% del campione, riguarda solo una percentuale ridotta di pazienti (0-50%).

Ci pare significativo il fatto che questo atteggiamento verso le strategie terapeutiche non sia statisticamente correlato alla variabile dell’età. L’unica correlazione statisticamente significativa tra l’età e la percentuale di pazienti seguiti in psicoterapia ci sembra comprensibile in base al fatto che è possibile che un maggior numero di pazienti affluisca a psicoterapeuti con maggiore esperienza.

Nell’analisi delle risposte riguardanti i casi clinici, il dato che emerge in maniera più evidente è che c’è maggior consenso riguardo all’intervento con psicoterapia che con farmacoterapia.

Sorprendentemente, il 25% è contrario alla somministrazione di farmaci nel caso di Disturbo di Panico con Agorafobia, e addirittura il 33% non li somministrerebbe nel caso di Episodio Depressivo Maggiore, nonostante la letteratura basi il razionale terapeutico di questi disturbi proprio sulla farmacoterapia. Solo il 53% circa considera un’omissione non prescriverli nel caso 1 e il 55% nel caso 2.

Nel caso di Disturbo Somatoforme Indifferenziato, dove le indicazioni della letteratura sono maggiormente controverse, gli psicoterapeuti contrari alla somministrazione di farmaci sono addirittura il 70%, e solo il 15% ritiene un’omissione non prescriverli.

Invece, la mancata prescrizione della psicoterapia viene considerata omissione dal 71% (caso 1), 69% (caso 2), e 79% (caso 3) del campione.

Eppure, solo il 13%, 8%, e 2% degli intervistati (rispettivamente, riguardo al caso 1, 2 e 3) ritiene che la psicoterapia sia diretta ai sintomi, anzi, il 28%, 35% e 24% (rispettivamente, nel caso 1, 2 e 3) ritiene che essa possa peggiorare l’ansia e la depressione.

Evidentemente siamo di fronte ad un atteggiamento di estrema prudenza di fronte all’impiego di strategie terapeutiche integrate, probabilmente per il timore che il setting psicoterapeutico possa risentire negativamente della prescrizione farmacologica da parte del terapeuta. Questo timore sembra essere radicato al punto da ritenere inopportuna la prescrizione farmacologica in caso di Episodio Depressivo Maggiore.

Sarebbero necessari ulteriori studi per accertare se effettivamente questi timori di compromissione del lavoro psicoterapico a seguito di prescrizioni farmacologiche sono davvero fondati, o se si tratta di atteggiamenti eccessivamente cauti che andrebbero superati nell’interesse del paziente.

Per quanto concerne l’ultima ipotesi da vagliare, sembra che l’uso delle varie strategie terapeutiche sia legato alla valutazione del singolo caso clinico più che dall’orientamento o dalla formazione del terapeuta: depongono in questo senso le differenze statisticamente significative evidenziate nell’uso dei farmaci tra casi 1 e 2 da un lato, e caso 3 dall’altro.