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S. Iapichino, A. Colzi, V. Massimo - Vol. 6, Marzo 2000, num.1

Testo Bibliografia Summary Riassunto Indice

Farmacologia Clinica e Farmacoterapia/Clinical Pharmacotherapy

Inibitori selettivi del Reuptake della serotonina - ISRS - Sindrome da sospensione: fattori patogenetici e differenziazione tra i diversi SSRI
Selective Serotonine Reuptake Inhibitors - ISRS - Withdrawal syndrome: pathogenetic factors and differentiation between SSRIs

S. Iapichino, A. Colzi*, V. Massimo*

Istituto di Clinica delle Malattie Nervose e Mentali, Sezione di Psichiatria, Università di Siena
* Direzione Medica Eli Lilly S.p.A.

Parole chiave:
Inibitori della serotonina • Antidepressivi con sindrome da sospensione
Key words:
Serotonine inhibitors • Antidepressant with withdrawal syndrome

Introduzione

La sospensione improvvisa o graduale di antidepressivi può indurre l’insorgenza di sintomi psichici e/o somatici, non riconducibili ad una recidiva del disturbo psichiatrico per i quali si era resa necessaria la prescrizione. La brusca interruzione, messa in atto dal paziente senza il parere del curante, è spesso motivata dalla scarsa tolleranza agli effetti collaterali. Si può verificare sia dopo un trattamento a lungo termine sia durante la fase acuta del disturbo. Rappresenta un limite ad ogni forma di trattamento ed induce, per la gravità del quadro clinico, una marcata compromissione socio-lavorativo-familiare. Sul piano dell’intervento medico, di fronte ad un paziente che riferisce sintomi ascrivibili ad una "sindrome da sospensione" occorre definire se è indispensabile reinserire lo stesso presidio farmacologico al dosaggio raggiunto prima della interruzione, se prescrivere un farmaco "sintomatico" e rimandare l’eventuale ripresa del trattamento ad un momento successivo, oppure adottare una strategia di attesa dal momento che i sintomi dovuti alla sospensione degli antidepressivi sono sicuramente drammatici e gravi, ma generalmente tendono a recedere spontaneamente nell’arco di alcuni giorni. Le prime descrizioni della "sindrome da sospensione" da antidepressivi risalgono alla fine degli anni 50. Contemporaneamente due gruppi di ricerca (uno canadese ed un altro europeo) nel 1959 pubblicavano i dati relativi ai primi casi di sospensione o brusca riduzione di Imipramina (antidepressivo triciclico) (Andersen e Kristiansen, 1959; Mann e McPherson, 1959). Da allora le descrizioni analoghe sono state fatte per altre categorie di antidepressivi: in primis gli Inibitori delle MonoAminoOssidasi – IMAO – (Tyrer, 1984); successivamente alcuni reports sono stati pubblicati sugli antidepressivi Tetraciclici quali il Trazodone (Haddad, 1997); più recentemente una vasta letteratura è apparsa sugli antidepressivi Inibitori Selettivi del Reuptake della Serotonina-SSRI (per una review sull’argomento si veda l’ultimo lavoro pubblicato a riguardo da Rosembaum, 1998) ed infine dati interessanti sono stati riportati a proposito degli Inibitori del Reuptake della Noradrenalina e della Serotonina – IRNS – quale la Venlafaxina (Farah e Laurer, 1996). Le fonti di informazioni sull’incidenza della sindrome da sospensione e sulla modalità di presentazione dal punto di vista clinico delle diverse molecole sono rappresentate essenzialmente da case reports, segnalazioni personali da parte di operatori medici agli enti nazionali preposti al controllo dei farmaci e, più di recente, dai numerosi trials clinici controllati che sono stati condotti da vari gruppi di ricerca. La presente review si propone di illustrare lo stato dell’arte sull’argomento e delineare gli eventuali fattori che concorrono con maggiore probabilità alla genesi della sindrome da sospensione da antidepressivi. Il lavoro si articola in due sezioni, la prima relativa ad una breve descrizione della sindrome da sospensione da TCA e la seconda pone l’attenzione sugli SSRI. In particolare per ogni antidepressivo serotoninergico verranno descritte la sintomatologia clinica ed i possibili meccanismi etiopatogenetici che la sottendono.

Sospensione di TCA

Ben documentata è l’associazione tra eventi avversi ed interruzione del trattamento con Antidepressivi Triciclici – TCA – (Kramer e Coll., 1961; Law e Coll., 1981; Bialos e Coll., 1982; Geller e Coll., 1987; Diamond e Coll., 1989). I sintomi da sospensione che più frequentemente sono riportati sono dolore e/o crampi addominali, iporessia, nausea-vomito, diaforesi, astenia, mialgia, cefalea.

Il meccanismo fisiopatogenetico alla base della sindrome da sospensione da TCA rimane a tuttora poco definito, sebbene molti Autori sembrano attribuire la sintomatologia descritta ad uno stato di ipereccitabilità del sistema colinergico che coinvolgerebbe diverse aree cerebrali. Questa iperstimolazione sarebbe il risultato del blocco prolungato esercitato da questi agenti sui recettori colinergici.

In uno studio multicentrico coordinato da Ceccherini-Nelli sono state individuate quattro distinte sindromi:

– anoressia, nausea, diarrea, mialgia, cefalea, astenia, ansia

– insonnia, soprattutto descritta come insonnia centrale con frequenti ed improvvisi risvegli notturni

– acatisia e parkinsonismo

– ipomania o, in alcuni casi, franche manifestazioni maniacali.

Le quattro sindromi non si associano ad uno specifico principio attivo (erano presi in esame pazienti trattati con maprotilina, amineptina, imipramina, amitriptilina) né con differenti raggruppamenti diagnostici o altre caratteristiche del campione reclutato. L’Autore conclude il lavoro ipotizzando che ogni sindrome potrebbe essere espressione della prevalente attivazione colinergica in specifiche aree cerebrali. Anche se l’ipotesi suggerita appare piuttosto suggestiva, non ha trovato ulteriori conferme.

Di fatti accanto al possibile coinvolgimento del sistema colinergico è stata ipotizzata una iperattività noradrenergica e/o dopaminergica, ancor oggi non meglio definita.

La scomparsa dei sintomi da sospensione generalmente si ottiene al ripristino del trattamento con antidepressivi, anche se ciò comporta un maggior tempo di recupero del soggetto. In alternativa, i sintomi rispondono spesso alla somministrazione di anticolinergici – come atropina o benztropina.

Pertanto è divenuta pratica standard la riduzione graduale della dose di TCA al fine di ridurre al minimo il rischio di insorgenza degli eventi avversi descritti.

Ci sono pochi dati disponibili sull’effetto della brusca sospensione di Clomipramina. Sono descritti soprattutto sintomi somatici (cefalea, mialgia, astenia) spesso interpretati come una sindrome simil influenzale. In un solo report viene descritta una condizione di grave aritmia cardiaca alla sospensione di Clomipramina (che il sogetto assumeva al dosaggio di 75 mg/die) che ha necessitato il ricovero del paziente. Per questa molecola, oltre al rebound colinenergico, viene proposto anche una disregolazione del sistema serotoninergico.

La sospensione degli Inibitori Selettivi del Reuptake della Serotonina – SSRI – definizione del problema

Negli ultimi anni accreditate riviste scientifiche internazionali hanno dedicato ampio spazio al fenomeno sempre più emergente della sindrome conseguente alla sospensione o alla brusca riduzione degli antidepressivi SSRI. Sul Medline è stato possibile identificare (fino ai primi mesi del corrente anno) 24 case reports e 9 trial clinici con cui è stata definita l’incidenza, le modalità di esordio e la sintomatologia della sospensione dei vari SSRI. La maggior parte delle citazioni riguarda la Paroxetina, ma sono altrettanto numerose quelle relative alla Fluvoxamina e Sertralina. Nessuna informazione è disponibile a proposito del Citalopram, il più selettivo dei serotoninergici ed il più recente immesso sul mercato. Riguardo al Citalopram si potranno ottenere informazioni solo dopo verifiche da eseguire negli anni futuri. Pochi reports si selezionano su Medline riguardo alla sospensione della Fluoxetina, il primo serotoninergico ad essere disponibile ed il cui utilizzo nella pratica clinica ha ormai superato i dieci anni. Le percentuali riportate negli studi clinici controllati (per quegli antidepressivi indagati) disponibili su Medline non sono sovrapponibili a quelle riportate dall’Istituto di Sanità. Mentre dagli studi clinici emerge che eventi avversi si verificano in una percentuale compresa tra il 34,5% e l’86% dopo la sospensione degli SSRI (considerati come un’unica categoria), raramente vengono segnalate all’Istituto di Sanità e/o agli organi di competenza casi rilevanti o sintomi indicativi di una sospensione di antidepressivi. I dati che si possono perciò ottenere dalla consultazione di queste due diverse fonti (Medline, che raccoglie i dati relativi alla ricerca scientifica internazionale e bollettino informativo sui farmaci redatto dagli organi competenti dell’Istituto di Sanità) sono fortemente disomogenei. Tale disomogeneità in parte deriva dalla scarsa conoscenza e dalla scarsa diffusione di dati scientifici sulle potenziali sindromi correlate alla sospensione dei serotoninergici ai medici di medicina generale, che dovrebbero in primis segnalare casi del genere agli organi centrali. Spesso i sintomi da sospensione vengono erroneamente interpretati come segni di malattie organiche o come indicatori di una ripresa del disturbo psichiatrico di base e pertanto non verranno segnalati. Si rende necessaria quindi una corretta diffusione di tutto quanto abbia a che vedere con la sospensione degli antidepressivi serotoninergici al fine di garantire un più adeguato menagement dei pazienti. Descrivere la sindrome da sospensione di vari serotoninergici, ed i possibili meccanismi patogenetici rappresentano le finalità del presente lavoro.

Sospensione di paroxetina

I sintomi più di frequente riportati dopo la sospensione brusca o riduzione drastica di paroxetina risultano simili a quelli che si manifestano nel corso della sindrome influenzale: rinorrea, nausea, emesi, diarrea, mialgie diffuse, brividi di freddo; si possono associare altre manifestazioni cliniche quali: incoordinazione motoria, sindrome vertiginosa, agitazione psicomotoria, raramente alterazioni delle senso-percezioni (in particolare sono state descritte allucinazioni ipnagogiche), ed alterazioni del ritmo sonno-veglia (soprattutto viene riferita insonnia centrale e terminale). Infine esistono pochi casi in cui è stata descritta una particolare sensazione di "scossa elettrica", per altro osservata anche per la sospensione di sertralina. In letteratura si ritrova un solo caso in cui un soggetto alla sospensione di paroxetina (assunta per 5 mesi continuativamente al dosaggio di 30 mg/die) ha presentato un quadro ipomaniacale caratterizzato da: tono dell’umore orientato in senso disforico, iperattività ed agitazione psicomotoria, aumento dell’eloquio associato ad accelarazione del flusso ideico. Nel suddetto caso la concomitante presenza di altri sintomi "somatici" più tipici della sospensione (nausea, rinorrea, diarrea e crampi addominali) insieme al dato anamnestico che confermava l’avvenuta interruzione del farmaco tre giorni prima della comparsa della sintomatologia, hanno consentito al curante di restringere l’accertamento diagnostico e di dare una corretta interpretazione della natura dei disturbi riferiti dal paziente e rilevabili all’esame clinico. Questo report, unico allo stato attuale, testimonia come anche gli antidepressivi SSRI, nello specifico la paroxetina, quando sospesi bruscamente possono rendersi responsabili di viraggi del tono dell’umore al pari degli antidepressivi TCA, per i quali esistono numerose osservazioni a riguardo. Nel caso dei TCA il cambiamento della tonalità affettiva sembra da scriversi alla supersensibilizzazione del sistema colinergico, conseguente ad un trattamento antidepressivo prolungato. Nel caso della paroxetina è stato ipotizzato che una repentina riduzione della serotonina nel vallo sinaptico, sia a livello periferico (come confermato dai valori del binding piastrinico) sia a livello centrale, possa rivestire un ruolo chiave nella genesi dei sintomi di ipomaniacalità secondari alla sospensione. Questa ipotesi, al momento, non viene ulteriormente confermata. Inoltre non sembra opportuno escludere il possibile coinvolgimento del sistema colinergico, come descritto per i TCA, dal momento che la paroxetina presenta un certo grado di affinità per i recettori muscarinici e quindi un’azione, anche se minima, sul sistema colinergico.

Meccanismi patogenetici ipotizzati per la sindrome della sospensione di paroxetina

Il blocco serotoninergico indotto dopo un trattamento prolungato con paroxetina causerebbe al momento della brusca interruzione un fenomeno di rebound del sistema serotoninergico. L’eccessiva disponibilità di serotonina a livello del vallo sinaptico sarebbe responsabile di sintomi quali la cefalea, la nausea, il vomito ed i tremori diffusi. Questo meccanismo sembra verificarsi soprattutto nel soggetto che in precedenza assumeva più bassi dosaggi.

La paroxetina possiede un profilo recettoriale più "ampio" rispetto agli altri SSRI, in particolare presenta un’alta affinità per i recettori muscarinici. L’influenza sul sistema colinergico differenzia in maniera netta questa molecola da altri serotoninergici ed al tempo stesso la avvicina ai più classici TCA. Proprio questa capacità di interagire, con un legame ad alta affinità, con i recettori muscarinici, giustificherebbe la sintomatologia "simil influenzale" (rinorrea, dolori e/o spasmi muscolari, spossatezza fisica) descritta per i TCA e correlata dai ricercatori al rebound colinergico.

Alcuni sintomi, quali l’aumento della frequenza cardiaca e la comparsa di battiti ectopici, secondo alcuni autori epifenomeno dell’aumento della quota ansiosa libera e fluttuante esperita dopo la sospensione di paroxetina, potrebbero correlare con il maggior rilascio e, al tempo stesso, con l’aumento del turnover di noradrenalina in conseguenza dell’improvvisa sospensione del trattamento. Questo a riprova del fatto che la molecola, oltre che agire attraverso le sottopopolazioni dei recettori serotoninergici, agisce anche su altri sistemi, nel caso specifico sui recettori alfa e beta adrenergici.

C’è un generale accordo fra i ricercatori nel porre l’attenzione sulle caratteristiche farmacodinamiche della paroxetina, piuttosto che sul profilo recettoriale. In particolare gli autori ritengono che il principale fattore di rischio per lo sviluppo della sindrome da sospensione sia da ravvisare nella brevissima emivita (T1/2 < 12 ore) che non consente alcun adattamento dei sistemi di neurotrasmissione (serotoninergico, colinergico, noradrenergico) quando la sospnsione avviene in maniera non graduale.

Sospensione di fluvoxamina

La sintomatologia, descritta nei reports e negli studi clinici che hanno cercato di identificare la sindrome da sospensione di fluvoxamina, è in parte sovrapponibile a quella riportata per la paroxetina: vertigini, cefalea, nausea, vomito, diarrea, alterazioni del pattern ipnico, difficoltà nella coordinazione motoria ed alterazioni dell’affettività. Con questo ultimo termine è da includersi sia la comparsa di cambiamenti del tono dell’umore (con orientamento in senso disforico) sia le modificazioni della quota di ansia libera percepita dal paziente (soprattutto ansia libera, piuttosto che episodi critici quali attacchi di panico). A differenza della paroxetina, non sono descritte alterazioni delle senso-percezioni, né fenomeni illusionali nelle fasi di addormentamento o di risveglio dal sonno. La sintomatologia generalmente insorge entro due-tre giorni dall’avvenuta sospensione e la gravità del quadro è in funzione diretta del dosaggio raggiunto prima della interruzione. Normalmente il quadro tende ad autospegnersi nell’arco di qualche giorno, ed in ogni caso entro una settimana.

Meccanismi patogenetici ipotizzati per la sindrome da sospensione di fluvoxamina

Il blocco sul sistema serotoninergico indotto dalla somministrazione prolungata del farmaco rende ragione del fenomeno di rebound e, come già descritto per la paroxetina, sarebbe responsabile della sintomatologia simil influenzale.

Non sono coinvolti altri sistemi di neurotrasmissione dal momento che lo spettro d’azione della fluvoxamina non comprende altre popolazioni recettoriali (esempio i recettori muscarinici ed adrenergici).

La Fluvoxamina, al pari della paroxetina, presenta una vita media (T1/2) piuttosto breve, quindi il sistema serotoninergico dopo una sospensione brusca andrebbe incontro ad una drammatica destabilizzante. La scomparsa degli eventi avversi entro una settimana sarebbero l’espressione del nuovo equilibrio che si verrebbe a creare.

Sospensione di sertralina

La riduzione drastica o l’interruzione brusca di sertralina si associa alla comparsa di prevalenti manifestazioni somatiche che si concretizzano specificatamente nella comparsa di sindrome vertiginosa ed incoordinazione motoria; frequente e di rilevante intensità è inoltre l’impegno gastro-intestinale (soprattutto con diarrea e crampi addominali); più di rado viene riportata l’insorgenza di cefalea e di sensazione di "scosse elettriche". Queste ultime compaiono improvvisamente ogni volta il soggetto compie un movimento e, tipicamente, hanno una brevissima durata (dell’ordine di pochi secondi). Al momento non esiste alcuna spiegazione patogenetica per questo particolare evento avverso. La sindrome da sospensione di sertralina insorge entro due-tre giorni e tende a scomparire senza interventi specifici nell’arco di due settimane (quindi si presenta come più duratura rispetto a quella associata agli altri due serotoninergici descritti). Va riportato, per un’informazione più completa, che in letteratura è presente un solo report in cui un paziente dopo sospensione brusca del farmaco ha manifestato una discreta e significativa riduzione della pressione arteriosa (sia i valori della pressione sistolica che diastolica), per altro non giustificata da alcun fattore organico sottostante.

Meccanismi patogenetici ipotizzati per la sospensione di sertralina

Sicuramente la maggior parte della sintomatologia è da imputare al fenomeno del rebound serotoninergico già ipotizzato per la paroxetina e per la fluvoxamina.

Secondo alcuni ricercatori, in maniera piuttosto originale, potrebbe avere un ruolo patogenetico nella sindrome da sospensione anche il sistema oppioide. È noto infatti che la sertralina presenta una certa affinità per i recettori omega che risulterebbero disfunzionali al momento dell’interruzione del trattamento. La presente ipotesi, per quanto affascinante ed interessante, non ha trovato ulteriori conferme.

Non sembrano invece coinvolti altri sistemi di trasmissione (esempio colinergico e noradrenergico) dal momento che la molocola presenta un profilo recettoriale più "circoscritto e pulito" rispetto ad altri serotoninergici, in particolare la paroxetina.

Sospensione di fluoxetina

Numericamente poco consistenti risultano le testimonianze circa lo sviluppo di sintomi specifici dopo sospensione di fluoxetina. La ricerca Medline (circoscritta all’ultima decade) consente di identificare pochi reports isolati, che vengono di seguito descritti nel dettaglio.

Case report n. 1: si tratta di una giovane donna di 32 anni con pregressa storia di poliabuso di sostanze stupefacenti psicostimolanti e alcool. La donna, senza parere medico, dall’iniziale prescrizione di 20 mg/die era arrivata ad assumere fino a 280 mg/die al giorno in pochi mesi. Alla sospensione la paziente ha sviluppato una gravissima sintomatologia "astinenziale" caratterizzata da notevole impegno gastro-intestinale con diarrea, cefalea, rinorrea; la donna si presentava all’osservazione clinica in uno stato di agitazione psico-motoria. In tutto il periodo in cui aveva assunto le suddette quantità di farmaco mai aveva manifestato sintomi da sovradosaggio ("sindrome serotoninergica"). Nel caso di questa paziente molti fattori potrebbero aver determinato la comparsa della drammatica sintomatologia dopo sospensione di fluoxetina. È abbastanza verosimile che accanto ai parametri di cinetica del farmaco assunto, sono entrati in gioco processi più tipici della dipendenza ed astinenza da sostanze unitamente alle ovvie alterazioni delle strutture recettoriali indotte da anni di poliabuso.

Case report n. 2: il caso descritto riguarda un soggetto di sesso maschile di 60 anni in trattamento antidepressivo con fluoxetina (20 mg/die) da 12 settimane. La brusca sospensione del farmaco si è associata alla coparsa di alterazioni dello stato di coscienza, confusione, disorientamento nei parametri temporo-spaziali e verso le persone, dispercezioni visive che si sono concretizzate in veri e propri fenomeni allucinatori. Il quadro clinico ha mostrato un progressivo miglioramento, fino ad andare incontro a remissione completa nell’arco di una settimana.

Studio clinico su una popolazione senile

Piuttosto interessante risulta lo studio condotto dal gruppo di Devanand che ha osservato il comportamento di 23 soggetti di età media sui 65 anni, tutti affetti da distimia e trattati con fluoxetina (20 mg/die) per 13 settimane. Dopo la prima fase del trattamento (durata di 13 settimane) un gruppo di 12 pazienti riceveva il placebo, mentre i restanti 11 soggetti continuavano ad assumere il farmaco attivo allo stesso dosaggio delle settimane precedenti. Nelle settimane immediatamente successive alla sospensione della fluoxetina, nessun elemento del gruppo che aveva ricevuto il placebo andava incontro a sindrome da sospensione e le condizioni psicofisiche di questo gruppo non erano differenti rispetto al gruppo che aveva continuato ad assumere fluoxetina. Tra i soggetti che erano bruscamente passati al placebo solo un individuo di sesso maschile aveva sviluppato sintomi extrapiramidali ed alterazioni del pattern sonno-veglia con una generale tendenza all’inversione del ciclo. Manifestazioni analoghe non sono state descritte in successivi studi ed assumono pertanto solo un valore aneddotico. I risultati dello studio di Davanand confermano che anche nella popolazione senile la sindrome da sospensione da fluoxetina è piuttosto rara, al pari di altre fasce di età esaminate.

Trials clinici controllati

In uno studio condotto nel Regno Unito a metà degli anni 90 sono stati confrontati i profili di tollerabilità e l’eventuale comparsa di sintomi da sospensione associati ad antidepressivi quali fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina e sertralina. Ovviamente non compare il citalopram perché al momento in cui è stato condotto lo studio era ancora in fase di sperimentazione (fase preclinica). I profili di tollerabilità dei quattro serotoninergici indagati sono risultati pressoché sovrapponibili, così come sono risultati simili gli effetti collaterali riferiti dai soggetti reclutati nello studio (in particolare gli effetti collaterali pertinenti il tratto gastrointestinale). Per quanto attiene invece lo sviluppo di sindrome da sospensione, la paroxetina si è confermata la molecola più a rischio seguita poi dagli altri SSRI.

I risultati di uno studio retrospettivo condotto sulla revisione dei dati relativi a 352 cartelle cliniche di pazienti trattati con clomipramina o con uno degli SSRI hanno evidenziato che:

– 171 pazienti (circa la metà del campione reclutato) riferiva quali sintomi più comuni alla sospensione, indipendentemente dal farmaco assunto, cefalea, letargia, parestesie, nausea; meno frequentemente erano descritti incubi notturni ed alterazioni dell’asse timico associata a marcata irritabilità;

– la sintomatologia da sospensione era significativamente più frequente con farmaci caratterizzati da una breve o brevissima emivita, nell’ordine: clomipramina (40,8%), paroxetina (26,5%), fluvoxamina (21.2%), piuttosto che sertralina (10,4%) o fluoxetina (1,1%);

– tutti i soggetti che avevano mostrato sintomi di sospensione avevano ricevuto in media un trattamento di 28 settimane, decisamente più lungo rispetto a quelli che non avevano manifestato alcun evento avverso alla sospensione (la durata del trattamento in questi soggetti in media era stata di 16 settimane);

– non è stata osservata alcuna differenza nella frequenza o nella gravità della sintomatologia rispetto all’età, né è stata osservata alcuna correlazione con la diagnosi dei pazienti reclutati. Una correlazione positiva sembra esserci con il sesso, avendo osservato che vanno più frequentemente incontro a sintomi da sospensione soggetti di sesso maschile.

Fattori di protezione e possibili meccanismi patogonetici ipotiazanti per la sindrome da sospensione di fluoxetina

La virtuale assenza di sintomatologia alla sospensione di fluoxetina viene ascritta, con unanime consenso da parte dei ricercatori, alla lunga emivita del farmaco e soprattutto a quella del suo metabolita attivo (norfluoxetina), che complessivamente si aggira intorno alle tre settimane. Questa caratteristica rende la molecola particolarmente maneggevole e soprattutto con un profilo di sicurezza migliore al momento della sospensione, sia essa programmata sia essa improvvisa e senza il parere del curante. Più difficile risulta la comprensione dei meccanismi che sottendono i casi isolati di eventi avversi precedentemente descritti. Nel report in cui la sospensione dava luogo alla comparsa di sintomi extrapiramidali, alcuni autori hanno ipotizzato il possibile coinvolgimento del sistema dopaminergico. In particolare, secondo questi teorici, si verrebbe a creare una condizione di inibizione della trasmissione dopaminergica, mediata dalle vie serotoninergiche, alterate queste ultime dalla brusca sospensione dell’agente farmacologico.

Conclusioni

Negli ultimi anni, molti casi sono stati pubblicati riguardo alla comparsa di una specifica sindrome dopo la sospensione o brusca riduzione del dosaggio di antidepressivi Inibitori Selettivi del Reuptake della Serotonina. La maggior parte dei reports e delle segnalazioni all’Istituto di Sanità riguardano la paroxetina, per la quale appare ampiamente dimostrato tale rischio, numerose sono le evidenze anche per altri agenti quali la fluvoxamina e la sertralina, mentre decisamente isolati e rari sono i reports relativi alla fluoxetina. In generale i sintomi si manifestano già dal giorno successivo alla sospensione, o al massimo entro il terzo giorno, e tendono a regredire e poi scomparire spontaneamente entro una o due settimane.

L’analisi dei dati della letteratura consente di identificare due cluster sintomatologici:

– il primo si potrebbe definire come "tipo gastro-intetsinale";

– il secondo come "tipo simil-influenzale".

Nel primo caso sembra prevalere la riduzione dell’appetito; è presente nausea, talora vomito; sono riferiti costantemente alterazioni dell’alvo in senso diarroico, unitamente ad intensi crampi addominali.

Nel secondo caso i sintomi, più vaghi, sono caratterizzati da instabilità, franca difficoltà nella coordinazione motoria e nella deambulazione, sindrome vertiginosa, cefalea, tensione-affaticamento muscolare e profusa astenia.

In maniera meno codificata, entrambi i clusters si possono associare a manifestazioni sul piano psichico e comportamentale. Vengono descritte alterazioni del tono dell’umore con frequente orientamento in senso disforico con irritabilità e labilità emotiva, unitamente a disturbi del pattern del sonno-veglia che peggiora le performances e la stessa tonalità affettiva. Piuttosto raramente sono stati riportati sintomi psicotici, soprattutto con alterazioni delle senso-percezioni a cui il soggetto reagisce con profondo vissuto di angoscia ed agitazione sul piano ideo-motorio.

La drammaticità con la quale talora si presenta il quadro clinico, rende necessario un intervento immediato o con farmaci sintomatici o con la reintegrazione della terapia sospesa al dosaggio precedentemente raggiunto. Nella maggior parte dei casi è sufficiente invece rassicurare il paziente della transitorietà dei sintomi.

In ogni caso è opportuno informare i medici di medicina generale perché tali sintomi possano essere prontamente riconosciuti, dal momento che hanno un notevole impatto sul funzionamento socio-lavorativo e familiare del paziente, ovvero sulla qualità della vita.