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U. Menichini, E. Rasore - Vol. 6, Marzo 2000, num.1

Testo Bibliografia Summary Riassunto Indice

Articolo regolare/Regular article

Psicopatologia e sua espressività in gemelli omo ed eterozigoti.
Considerazioni a margine di un caso clinico

Psychopathology and its expressions in monozygotic and dizygotic twins. A clinical experience

U. Menichini, E. Rasore

Clinica Psichiatrica I, Ospedale "S. Martino", Università di Genova

Parole chiave:
Schizofrenia • Gemelli • Relazioni Familiari
Key words:
Schizophrenia • Twins • Parental relationships

Introduzione

Nel complesso problema dell’eziopatogenesi delle malattie mentali gli studi sui gemelli assumono un’importanza peculiare proprio nell’orientare verso la distinzione tra componenti eredogenetiche e fattori ambientali. Le numerose ricerche in quest’ambito affrontano il problema sotto diverse angolazioni: studi genetici, studi psichiatrico-epidemiologici, studi psicodinamici. Premettiamo all’esposizione del caso clinico una sintesi della letteratura sull’argomento.

Studi genetici

Sono indagate le seguenti aree: studi sui gemelli, mono ed eterozigoti, studi sui gemelli adottivi, studi sul rischio familiare, studi sui markers biologici. Questi ultimi avvengono secondo due strategie: la prima consiste nello studiare il linkage o l’associazione di loci genetici polimorfi conosciuti e definiti geni marcatori con gli ipotetici loci responsabili per una determinata malattia, la seconda consiste nell’identificare un "tratto" biologico correlato con la suscettibilità per una determinata malattia. Se si può dimostrare che una variante di tale tratto è associata con una malattia in una determinata popolazione e che è geneticamente trasmessa con questa malattia, allora questo tratto può rappresentare un componente genetico della suscettibilità ad ammalarsi (1).

Le evidenze a sostegno di una possibile trasmissione genetica riguardano la schizofrenia, i disturbi dell’umore, l’anoressia nervosa, i disturbi da attacchi di panico, la sindrome di Briquet, l’alcolismo, la malattia di Alzheimer e la Corea di Huntington.

Fra le aree di studio citate, quella sui gemelli riveste un’importanza essenziale: infatti i gemelli monozigoti condividono il 100% del loro patrimonio genetico, quelli eterozigoti hanno in comune il 50% del genoma, allo stesso modo dei fratelli non gemelli. Un tratto perciò sotto controllo genetico sarà più facilmente concordante in gemelli monozigoti che in gemelli eterozigoti. Il ruolo dell’influenza ambientale è stato oggetto di studio in gemelli adottivi, soprattutto nei paesi Scandinavi dove, grazie a precisi Registri per le adozioni, le nascite gemellari e le ospedalizzazioni psichiatriche, è possibile reperire con facilità campioni numericamente notevoli. Attualmente si ipotizzano due possibili modelli di trasmissione genetica: un singolo gene maggiore coinvolto nella trasmissione di un tratto psicopatologico con ruolo minimale o inesistente dei fattori ambientali; un’ipotesi poligenica multifattoriale con più geni implicati nell’eziologia e nell’espressività del disturbo e ruolo rilevante dei fattori ambientali e psicologici. Secondo tale ipotesi, oggi considerata più probabile, la malattia e la sua espressività rimanderebbero sul piano genetico a questa teoria poligenica e ad un correlato concetto di "suscettibilità genetica", geni cioè favorenti l’espressività psicopatologica già geneticamente predeterminata. A questo proposito segnaliamo come le modificazioni del genoma non rimandino solamente a complesse tecniche di ingegneria genetica, ma che anche gli psicofarmaci, agendo su vari neurotrasmettitori, possono in via secondaria regolare l’espressività genetica. Il tempo di latenza tra somministrazione ed effetto clinico dei farmaci non è dovuto a ritardi dell’azione biochimica sui neurotrasmettitori che è immediata, ma piuttosto al tempo necessario per regolare l’espressività genetica.

Le ipotesi genetiche sulla schizofrenia sono ben delineate in una serie di ricerche, a partire dagli anni 60, su coppie di gemelli monozigoti dove si è rilevata una concordanza di malattia oscillante fra il 50 e il 60% dei casi; essa si mantiene inalterata anche per i gemelli adottati, in questo caso escludendo il ruolo dei fattori ambientali. È oscuro il motivo per cui, per i gemelli omozigoti, non vi sia una concordanza al 100%; l’ipotesi più probabile è quella di una sofferenza fetale del gemello candidato ad ammalare che comporterà, in conseguenza della sua immaturità alla nascita, atteggiamenti e modelli relazionali e familiari diversi rispetto all’altro gemello che risulterà fenotipicamente sano (2). Circa i siti cromosomici implicati più frequentemente esiste una certa divergenza di opinioni tra i ricercatori. Le ipotesi più accreditate comunque rimandano ai seguenti siti: i bracci lunghi dei cromosomi 5, 11 e 18; il braccio corto del cromosoma 19, nonché il cromosoma X (3). Per il disturbo bipolare invece gli studi sui gemelli hanno permesso di constatare un livello di concordanza della malattia particolarmente elevato: fino al 70% negli omozigoti, attorno al 20% negli eterozigoti. La depressione monopolare avrebbe invece una concordanza più bassa (pari al 50% nei gemelli monozigoti e 25% negli eterozigoti).

Tornando alla schizofrenia, il difetto genetico sarebbe localizzato sul braccio corto del cromosoma 11, oppure sul braccio lungo del cromosoma X (4). Una ricerca (5) su 22 coppie di gemelli omozigoti e 23 di gemelli eterozigoti con psicopatologie nell’ambito dello spettro schizofrenico rileva una concordanza di malattia differente a seconda della diagnosi specifica: per le schizofrenie 85,7% nei monozigoti, 25% negli eterozigoti; per i disturbi schizoaffettivi, schizofreniformi deliranti e psicotici NAS 47,1% negli omozigoti, 30,8% negli eterozigoti; per le cosiddette psicosi cicloidi di Leonhard la concordanza è 38,5% per gli omozigoti, 36,4% per gli eterozigoti; per la schizofrenia non sistematica secondo Leonhard 88,9% negli omozigoti, 25% negli eterozigoti. Vengono inoltre segnalate nei gemelli ammalati complicanze e sofferenze perinatali significativamente più elevate che nei sani. Le diverse concordanze osservate deporrebbero per forme clinicamente ed eziologicamente eterogenee, con diverso substrato genetico.

Analoghe ricerche sono state condotte per altre patologie: Kendler e Coll. (6) indagano ad esempio sugli aspetti epidemiologici genetici della bulimia nervosa e concludono per la rilevanza di fattori genetici di rischio. Tambs e Coll. (7) riferiscono di uno studio su un vasto campione di gemelli omo ed eterozigoti (2570) con problemi di alcoldipendenza e disturbi d’ansia e depressivi allo scopo di valutare aspetti genetici sesso-correlati e ambientali implicati nell’espressività dei disturbi. Sempre per l’alcoldipendenza Kendler e Coll. (8) hanno esaminato 2516 gemelli omo ed eterozigoti, ed hanno concluso per un maggior ruolo dei fattori genetici nell’abuso di alcool negli uomini, rispetto a fattori ambientali e familiari di minor rilevanza.

Solo per ricordare quanto gli studi genetici sui gemelli si siano estesi citiamo ancora contributi circa l’espressività psicosomatica in adolescenti gemelli (9), sui disturbi del comportamento giovanile (10), nonché studi psicometrici sui livelli del Q.I. nei gemelli (11) o sulla valutazione della self-esteem (12).

Studi psichiatrico-epidemiologici

Tali studi riguardano sia valutazioni più generali di ordine psichiatrico epidemiologico sull’incidenza di disordini emozionali in gemelli, sia ambiti più specifici di indagine riferiti non solo alle psicosi maggiori, ma pressoché a tutti i disturbi della sfera emozionale.

Uno dei principali obiettivi degli studi sui gemelli, in relazione all’ipotesi di differenze nell’eziologia dei disordini emozionali, è valutare se esistono o meno diverse incidenze di disturbi psichiatrici nei gemelli e nella popolazione generale o anche in campioni di gemelli omo ed eterozigoti (13). Gli Autori, nella loro revisione bibliografica, segnalano come i quattro maggiori studi epidemiologici fino agli anni 70 (14-17) abbiano fornito al riguardo risultati non univoci, indicando ciascuno dati diversi circa l’incidenza di disordini mentali nei gemelli rispetto alla popolazione generale. Gli stessi riferiscono poi i risultati della loro ricerca epidemiologica su campioni numericamente molto elevati, riferiti per i gemelli ai Swedish Twin Registries dei gemelli nati tra il 1886 e il 1958 e alla loro prima ammissione al Swedish Psychiatric Registry per gli anni 1978-83, comparati ovviamente con la popolazione generale e quella inserita nello stesso Swedish Psychiatric Registry. I risultati, sulla base delle patologie indagate dagli Autori secondo la diagnostica ICD 8 (Schizofrenia, Altre psicosi non affettive, Psicosi bipolari e unipolari, Depressione neurotica), non hanno evidenziato differenze di incidenza dei disturbi mentali tra gemelli omo ed eterozigoti e popolazione generale; in questo senso i risultati degli studi sui gemelli possono essere assimilabili a quelli sulla intera popolazione.

Chitkara e Coll. (18) comparano la distribuzione delle diagnosi in 20895 pazienti del Maudsley Hospital con quella di 504 pazienti gemelli; nel campione sono inclusi 117 casi di gemelli in cui l’altro gemello era deceduto prima dell’età di 15 anni. Gli Autori concludono per l’assenza di significative differenze di incidenza di malattie mentali nella popolazione generale e nel gruppo dei gemelli. Differenze significative sono state trovate invece tra il campione di gemelli viventi e quello caratterizzato da morte precoce di uno dei due. In quest’ultimo erano significativamente più rappresentate diagnosi di schizofrenia, disordini di personalità o patologie da abuso. Gli Autori concludono per la possibilità che i fattori implicati nella morte di uno dei gemelli influiscano sulla maggior morbilità psichiatrica dei sopravvissuti ed in questo senso riconoscono l’utilità di studi sui gemelli non solo per valutare gli aspetti genetici, ma anche quelli socio-ambientali implicati nell’espressività psicopatologica.

Kläning e Coll. (19), in uno studio mirato alla valutazione dell’incidenza di schizofrenia nei gemelli e nella popolazione generale, segnalano invece una significativa maggior incidenza nei gemelli: un aumento del 28% nelle prime ospedalizzazioni per schizofrenia nei gemelli rispetto ai dati della popolazione generale, inoltre un maggior numero di prime ospedalizzazioni anche per altre patologie psichiatriche. Tale ricerca è stata eseguita su un vastissimo campione (42187 casi) reperito con l’istituzione dal 1990 del New Danish Twin Register. La maggior incidenza potrebbe essere connessa all’elevato numero di complicanze perinatali cui i gemelli sono esposti, senza escludere gli aspetti psicologico-ambientali differenti per i gemelli e i non gemelli.

La valutazione del ruolo di sofferenze perinatali responsabili di difetti fisici minori e forse di possibili correlate minime sofferenze cerebrali è l’oggetto di uno studio di Cantor-Graae e Coll. (20). In un confronto tra campioni di gemelli omozigoti sani e campioni in cui uno è ammalato di schizofrenia essi rilevano una maggior incidenza, statisticamente significativa, di anomalie fisiche minori per il gemello schizofrenico rispetto al sano.

È possibile cioè che un identico fattore prenatale agisca producendo alterazioni diverse nei due gemelli; in più, essendo la ricerca condotta su gemelli omozigoti, la presenza di anomalie fisiche minori anche nel sano sarebbe la conferma del ruolo che fattori psicologici e socioambientali hanno nel determinismo della malattia. Altri (21) segnalano al contrario in una coppia di gemelli maschi omozigoti discordanti per schizofrenia, come la RMN abbia rivelato un esteso danno congenito alla sostanza bianca nel gemello psichiatricamente sano ed ipotizzano in questo senso la possibilità che alcune forme di danno cerebrale possano precludere l’espressione del genotipo schizofrenico.

Goldberg e Coll. (22), nell’intento di verificare l’ipotesi che fattori predisponenti associati con la genesi della schizofrenia possano essere ereditati, hanno confrontato parametri di memoria e apprendimento in gemelli sani omozigoti e in coppie di gemelli omozigoti discordanti per la presenza in uno dei due di schizofrenia. Alterazioni mnesiche nel contesto di un profilo cognitivo alterato sono state ritrovate solo nei gemelli ammalati, i patterns di memoria e di apprendimento degli altri sono invece del tutto sovrapponibili a quelli del campione dei gemelli sani; si tratterebbe perciò di un impoverimento esclusivamente connesso alla malattia. Torgersen e Coll. (23), investigando gli aspetti psichiatrici connessi al disturbo di personalità schizotipico nei suoi rapporti con la schizofrenia, confrontano un campione di gemelli in cui uno è ammalato di schizofrenia con un campione di gemelli in cui uno presenta depressione maggiore. Disturbi schizotipici di personalità sono risultati più frequenti nel primo campione, rispetto al secondo in cui erano più frequenti disturbi istrionici di personalità. Il disordine schizotipico avrebbe perciò deboli legami sul piano genetico con la schizofrenia; l’eccessiva ansia sociale spesso presente potrebbe essere un marker di un legame genetico tra disordini schizofrenici e affettivi.

Roy e Coll. (24) rivolgono la loro attenzione ad un vasto campione di gemelli omo ed eterozigoti nell’intento di valutare la possibile componente genetica comune ai disturbi d’ansia e ai disturbi affettivi. Tali disturbi avrebbero in comune una componente genetica ma potrebbero essere suscettibili di esprimersi distintamente in relazione a fattori psicologici e socioambientali diversificati.

In tema di depressione maggiore ricordiamo uno studio su 680 coppie di gemelle femmine (25), con l’intento di definire con rigore epidemiologico un modello etiopatogenetico del disturbo. L’analisi dei dati ottenuti su un così vasto campione e riguardanti sia l’eventuale storia della malattia sia fattori psicologico ambientali, quali caratteristiche dei genitori, perdite precoci, life events, difficoltà esistenziali, eventi stressanti, etc., ha consentito di evidenziare una componente genetica diretta responsabile per il 60%, associata per l’altro 40% a variabili ambientali più o meno negative. La Depressione Maggiore è per gli Autori un disturbo multifattoriale, la cui etiologia risulta dall’integrazione di fattori di rischio genetici, temperamentali e ambientali.

Sullo stesso argomento Kendler e Coll. (26) propongono uno studio su 2164 gemelle femmine atto ad individuare le modalità d’azione dei fattori genetici il cui ruolo rimanderebbe ad una alterata sensibilità individuale agli eventi esistenziali stressanti che possono indurre depressione. Il rischio di ammalare del gemello sano sarebbe poi correlato con le seguenti caratteristiche del disturbo nel gemello malato: numero degli episodi, grado di disabilità, comorbidità con disturbo da attacchi di panico e bulimia; la comorbidità con un disturbo fobico al contrario ridurrebbe il rischio.

Kendler e Coll. (27) in un’analisi di altri vasti campioni di gemelli (più di 20000 soggetti) e dei loro familiari, tentano di individuare i fattori implicati nell’espressività sintomatologica della depressione maggiore; i diversi sintomi depressivi sarebbero da ricondurre per la maggior parte a fattori temperamentali ereditari, in misura minore a dati ambientali quali esperienze condivise nella famiglia d’origine. Ancora Kendler e Coll. (28) si sono rivolti a studi epidemiologici sui gemelli per valutare i criteri predittivi della durata di un episodio depressivo; tale durata sarebbe influenzata da fattori ambientali, temperamentali e genetici in varia misura.

Thapar e Mc Guffin (29,30) hanno utilizzato studi sui gemelli per distinguere nell’ambito dell’etiologia dei disordini affettivi gli aspetti genetici da quelli ambientali. Hanno proposto a tal scopo questionari (Mood and Feelings Questionnaire) a 411 coppie di gemelli in età infantile e adolescenziale (da 8 a 16 anni). Mentre negli adolescenti i sintomi depressivi erano meglio spiegati in relazione a fattori genetici, nei bambini (8-11 anni) apparivano importanti fattori socio-ambientali e familiari.

Ad analoghe conclusioni giungono Mc Guffin e Coll. (31) che riconoscono la familiarità della depressione connessa a fattori genetici ed ambientali.

Accanto agli studi sopracitati e riferiti all’area dei disordini schizofrenici e affettivi, i gemelli sono stati oggetto di studi epidemiologici per molte altre patologie: il disturbo ossessivo-compulsivo (32), le parafilie (33), la sindrome di Tourette (34); gli attacchi di panico (26), l’anoressia nervosa e le sindromi anoressiformi, per quest’ultime con ipotesi di fattori etiologici comuni con la depressione maggiore e la bulimia (35).

Studi psicodinamici

Tali studi, partiti con l’intento di discriminare, ove possibile, tra ciò che è congenito e ciò che è acquisito nella personalità di un individuo, finiscono per approdare a due filoni di ricerca principali: il primo riguarda la realtà della coppia gemellare con i vari problemi di simbiosi, identificazione, separazione; il secondo rimanda invece sul piano fantasmatico ad una gemellarità simbolica risultante per così dire dalla interazione di due parti della mente.

Riportiamo qui una breve sintesi di un contributo di Athanassiou (36) relativo ai più importanti studi della letteratura psicoanalitica sull’argomento. I gemelli vivrebbero, più intensamente degli altri individui, il conflitto tra la tendenza ad una relazione simbiotica e quella all’individuazione, prima tappa verso l’autonomia (37). Se la normale relazione simbiotica per il bambino è quella che si stabilisce con la figura materna, nel caso dei gemelli la presenza più costante e avvertita è quella del fratello (38); l’esperienza simbiotica originaria con il gemello cioè precede quella che si stabilirà con la figura materna. La madre è d’altra parte sicuramente più capace di far emergere il bambino dalla simbiosi di quanto lo sia il fratello gemello che sperimenta una simbiosi analoga "come se fosse allo specchio".

La madre, oggetto simbiotico, è al contempo elemento di disturbo nella simbiosi gemellare, ed è il riconoscimento di tale interferenza materna che comporta la possibilità di individuare la madre come oggetto di identificazione e il gemello come rivale.

Altri Autori hanno descritto l’insolita condizione del gemello che ha sempre di fronte l’altro come sua immagine speculare, con il rischio di confondere parti del sé con quelle dell’altro (39); un gemello isolato si sente incompleto, un "mezzo individuo", mentre i due gemelli insieme si sentono un solo organismo. Tali aspetti simbiotico-fusionali, più intensi negli omozigoti, ma presenti anche negli eterozigoti, sono comunque largamente dipendenti dall’atteggiamento dei genitori, soprattutto della madre, che può favorire o meno corretti processi identificativi a seconda delle sue capacità di riconoscerli e trattarli come individui separati. Comportamenti atti a contrastare la differenziazione sono per altro frequenti nell’esperienza quotidiana: gemelli vestiti allo stesso modo, che frequentano la stessa classe, che hanno gli stessi giochi, persino a volte nomi del tutto simili. Se ciò rimanda da un lato al rispetto di una simbiosi che si immagina necessaria, protettiva, non pericolosa per una futura corretta identificazione, dall’altro fa pensare a difficoltà della madre a riconoscere i gemelli come figli effettivamente diversi. Alby (40), a proposito delle difficoltà della madre ad accettare un rivale nella simbiosi, segnala la possibilità che essa stabilisca un legame privilegiato con uno dei due, lasciando l’altro col padre. Conseguenza di tale precoce rottura della simbiosi gemellare potrebbe essere la ricostruzione con il genitore che si prende cura di loro di una sorta di nuova coppia gemellare. La rivalità tra i gemelli, trattata dalla letteratura psicoanalitica altrettanto frequentemente che la simbiosi, rimanda a tendenze antisimbiotiche soprattutto al fine di preservare la relazione con la figura materna, relazione in cui l’altro gemello si inserirebbe come parassita. Aspetti del genere potrebbero essere alla base di certi vissuti di complementarietà spesso descritti nei gemelli: "Noi due insieme siamo più funzionanti che una persona sola" (41) o anche "Insieme siamo più indipendenti" (42).

La relazionalità iniziale tra i gemelli richiamerebbe al primitivo modello dell’identificazione adesiva proposta dalla Bick nell’ambito delle sue teorizzazioni sull’Io pelle.

I primitivi rapporti dei gemelli con la figura materna sono, come sottolinea Athanassiou, senz’altro problematici: quando la madre prende in braccio e nutre uno dei due questi vede il suo "alter ego" pieno di rabbia e separato non solo dal seno materno ma anche da lui e percepisce ciò senza realmente capire se egli è quello nutrito o quello separato e angosciato. I normali processi identificativi e introiettivi del seno materno sono frammisti con tali elementi parassitari che impediscono di sperimentare la pienezza della relazione con il seno materno. Se la madre riesce a concedersi in modo sufficientemente gratificante per entrambi può permettere un’intensa relazione madre-bambino che si sostituisce a quella gemellare simbiotica; in tal caso la simbiosi con la madre prevale e si riduce l’intensità del fenomeno del parassitismo già descritto.

Se questo avviene, i gemelli avranno la possibilità di realizzare una buona identificazione proiettivo-introiettiva con la madre e di vivere il padre come il vero rivale nella triangolazione edipica. La particolare relazione dei gemelli con la madre configurerebbe una sorta di triangolazione pre-edipica, antecedente cioè alla comparsa sulla scena del padre.

Engel (44), in un contributo autobiografico riguardante le personali complesse reazioni emotive conseguenti alla morte del gemello, riprende alcuni punti cruciali descritti nella letteratura psicoanalitica circa le relazioni tra gemelli.

L’intensità e l’intimità della relazione gemellare può favorire una precoce separazione dalla simbiosi materna (45) rimpiazzata però da una prolungata simbiosi dei gemelli con conseguente ritardo della loro separazione-individuazione. Tale condizione rappresenterebbe la "reazione gemellare" (46): una reciproca interidentificazione e una rappresentazione in parte fusionale del sé e dell’oggetto altro gemello.

Engel stesso riconosce, nella sua esperienza di gemello, aspetti di "confusione di identità", nonché intimità e peculiarità di relazione e di linguaggio che vanno oltre il periodo di latenza per estendersi all’età adulta, al contempo un’intensa rivalità per le attenzioni dei genitori.

La gratificazione narcisistica della coppia gemellare con utilizzazione reciproca del gemello come supporto narcisistico è, come altri autori segnalano, a svantaggio del processo di separazione-individuazione e del superamento adeguato della posizione edipica. Hartmann e Coll. (47), in un’esperienza clinica su una coppia di gemelli adolescenti con disordini alimentari, concentrano l’attenzione sui cambiamenti collegati allo sviluppo sessuale adolescenziale che più facilmente nei gemelli che in altri individui possono disturbare una già problematica identificazione primaria e produrre una nuova ferita narcisistica. La possibilità che la separazione adolescenziale, come anche più tardi il matrimonio, siano vissuti senza gravi danni in alcune coppie di gemelli e non in altre è, a parere dell’autore, connessa all’atteggiamento dei genitori più o meno favorente l’individuazione.

La peculiarità dell’atteggiamento genitoriale per i gemelli è dimostrata anche da indagini di ordine epidemiologico. Onstad e Coll. (48) hanno osservato in una ricerca su 12 gemelli omozigoti e 19 eterozigoti dello stesso sesso, di cui uno affetto da schizofrenia, l’altro sano, come le cure parentali dei gemelli ammalati fossero caratterizzate da minore attenzione, associata ad iperprotettività rispetto a quelle rivolte al sano. Per Robinson e Coll. (49) la buona disponibilità affettiva della madre che evita l’intrusività e l’iperprotettività, sarà atta a predisporre un futuro buon adattamento socio-relazionale per i gemelli.

Molti Autori segnalano ancora il sentimento di incompletezza che i gemelli sperimentano: come se alla nascita anziché esseri completi e autonomi si percepissero incompleti, non autosufficienti e dipendenti l’uno dall’altro, due parti che solo insieme sperimentano un tutto. Vengono in mente, mutatis mutandi, parlando di relazionalità di coppia, come il buon incontro, nel linguaggio comune, rimandi a questa dimensione: l’aver trovato l’altra metà della mela o anche l’anima gemella, anche se il futuro della relazione dipenderà dalla possibilità di recuperare la propria individualità autonoma. Forse nel linguaggio e nell’intuizione popolare ciò richiama di più al recupero di una simbiosi con l’oggetto d’amore primario, ma anche tale problematica assume un diverso significato nel gemello.

Calvesi (50) definisce tale condizione come angoscia di scissione gemellare del sé o angoscia di perdita di una metà del sé e nota, sulla base di materiale clinico, come spesso nel prosieguo dell’esistenza il gemello mono ovulare operi tentativi di ricostituzione simbolica della propria "unità mutilata".

Suggestive sono poi, passando dal concreto al simbolico, le riflessioni di alcuni autori circa una sorta di "gemellarità simbolica" che rimanda alla relazionalità tra diverse parti del sé.

Il primo ad occuparsi dell’argomento è stato Otto Rank (51). Traendo spunto da materiale letterario e mitologico (la vicenda di un uomo che aveva venduto al diavolo la sua immagine riflessa in uno specchio con la conseguenza che essa gli si proponeva come autonoma e persecutoria) Rank sottolineava che l’operazione di costruzione di un "sosia-doppio" era il tentativo di difesa da sentimenti di annientamento. Freud (52), commentando Rank, segnalava come forse il primo e più diffuso esempio di doppio sia l’anima immortale che convive con un corpo mortale (spesso nell’iconografia popolare e religiosa le anime sono rappresentate come corpi, anche se diafani); d’altra parte anche le stesse raffigurazioni umane, specie se più volte ripetute come nella tomba di un faraone, assicurerebbero ancora l’immortalità. Il tema del doppio e del sosia, presente nella mitologia e nella letteratura, ha nuova diffusione nell’800 con funzioni narrative differenti, di volta in volta alleato, oggetto di amore, di rivalità, oppositore o persecutore. Elemento essenziale comunque è che l’immagine del protagonista finisce per diventare totalmente o parzialmente autonoma.

Petrella (53), sempre su questo tema, segnala in particolare:

– La necessità di un dispendio energetico per mantenere la coesione dell’Io, la coerenza e l’unità personale nello stato di veglia e nella vita relazionale; sdoppiamenti e frammentazioni dell’Io (sogno, isteria, psicosi, etc.) consentirebbero un certo piacere alleviando tale dispendio.

– L’esperienza del sosia e l’angosciante riconoscimento di se stessi in esso rimanda a remote esperienze di separazione e di perdita che hanno consentito la costituzione dell’Io infantile: tale esperienza si colloca tra il distacco doloroso dall’oggetto narcisisticamente investito e l’angoscia per l’estraneo, le tappe cioè che segnano la strada verso l’individuazione passando attraverso l’identificazione.

– Il desiderio rimosso e le proprie pulsioni inconsce assumono per essere occultate le sembianze di un Altro. Il sosia si configura però come particolare tipo di Altro perché riconosciuto dall’Io come identico a sé, anche se se lo trova davanti come un estraneo.

– L’identificazione proiettiva assume, nella creazione del sosia, particolari caratteristiche: proprio i desideri di cui l’Io voleva sbarazzarsi ritornano nell’immagine del sosia, sancendo in tal modo un fallimento dei meccanismi di rimozione e proiezione.

Bion (54), teorizza, attraverso l’esperienza clinica, l’esistenza del cosiddetto "gemello immaginario", figura scissa, doppio del paziente, agglomerato di elementi b responsabili di sacche di non pensiero e propone in questo senso, nella relazione analitica, numerose esemplificazioni di come tale parte scissa, se non portata alla luce, finisca per essere responsabile di situazioni di stallo e di non progressione nel processo di identificazione e di crescita della personalità.

Gaburri (55), traendo spunto dal racconto di Conrad "Il compagno segreto" (56), sviluppa tale concetto e suggestivamente lo esemplifica attraverso la metafora del racconto. Il compagno segreto che già ha salvato la sua nave, opponendosi ad un destino avverso cui avrebbe potuto soccombere, sostituendosi ad un capitano padre impotente, e uccidendo un marinaio bambino che lo ostacolava, trova rifugio nella cabina del comandante della nuova nave. Il desiderio di nasconderlo e di mantenere la relazione con lui, ostacola il nuovo capitano in tutte le funzioni di comando, costringendolo ad una posizione di stallo, carica di comportamenti bizzarri. La possibilità di uscire dallo stallo e riacquistare il governo della nave si realizza quando decide di lasciare che il compagno segreto abbandoni la nave, libero di perseguire i suoi scopi. Allora scoprirà, oltre la recuperata possibilità di libera autodeterminazione, la funzione di guida che il compagno segreto potrà esercitare a suo vantaggio assistendolo per esempio nel riprendere correttamente la rotta. L’autore commenta "la formazione del sosia, controfigura di quella parte del sé che non ha potuto costituirsi nel rapporto, sembra affacciarsi allora come uno degli ostacoli principali alla funzione introiettiva. Per questa ragione io sono portato a immaginare la genesi del gemello come l’aggregarsi di una nubecola di elementi b che vanno a saturare dei vuoti nella relazione madre-bambino … Il sosia, gemello immaginario, rappresentazione di una immagine di sé scissa e confusa per via delle identificazioni proiettive, acquista una sua funzione decisiva di pensiero e di giudizio nel momento definitivo della separazione … Il gemello sosia … che era stato all’inizio perigliosamente imbarcato si trasforma nell’inquilino-compagno la cui traccia sul mare segna una nuova esperienza di pensiero". Tale relazionalità interna richiama, nella realtà concreta della coppia gemellare, a quelle identificazioni proiettive che, come osserva Hautmann (57), possono far sì che la relazione, più che fra persone intere, sia una relazione tra parti proiettive del sé, e al complesso cammino verso quell’individuazione emancipazione per cui entrambi i gemelli possono davvero essere coinquilini e compagni in una relazione adulta.

L’esperienza clinica

La storia che riferiamo è quella di un quarantenne affetto da psicosi schizofrenica, più volte ricoverato nella nostra clinica ed infine avviato ad una comunità terapeutica. Il paziente è il primogenito di una coppia di gemelli eterozigoti maschi con questa storia familiare.

Unici figli di genitori che non hanno mai sofferto di patologie psichiatriche, hanno vissuto in famiglia fino all’età di dieci anni quando sono stati separati e collocati in due collegi diversi. Tale decisione sarebbe stata dettata da difficoltà economiche per cui la madre iniziò un’attività lavorativa. La scelta di due collegi diversi avrebbe invece risposto all’esigenza, evidentemente sentita come urgente da parte dei genitori, di favorire un processo di separazione-emancipazione. Fino a quel momento al contrario non vi era stato alcun tentativo di favorire l’individuazione dei due gemelli, tra l’altro portatori di due nomi molto simili che indichiamo qui come Gino e Rino.

Poco si sa dell’esperienza del collegio e della drammatica separazione sia dalla famiglia che dall’altro gemello. Unico dato preciso è che mentre Gino, il futuro schizofrenico, avrà per i 4 anni di collegio ben pochi rapporti con la famiglia, Rino, collocato in un collegio vicino all’abitazione della nonna materna, potrà contare di più sulla sua presenza. Ritornati in famiglia proseguono entrambi gli studi fino al diploma senza incontrare significative difficoltà, allo stesso modo assolvono gli obblighi di leva. Una decisiva separazione avviene quando Rino, trovato un lavoro, si sposa, allontanandosi perciò dalla famiglia. Gino, nello stesso periodo, effettua un soggiorno all’estero per perfezionare le sue conoscenze di una lingua straniera. Ma proprio durante tale soggiorno si manifestano i primi disturbi psicotici: un quadro schizofrenico acuto che lo costringe ad un immediato rientro in Italia, ad un ricovero in ambito psichiatrico, ad una presa in carico ambulatoriale, alla prosecuzione di terapie neurolettiche da allora mai più interrotte.

A ciò consegue anche un profondo cambiamento dell’assetto familiare; mentre Gino instaura con i genitori un rapporto di dipendenza sempre più regressiva, Rino nella sua nuova famiglia sembra distaccarsi completamente dal fratello, quasi a proteggere e il suo equilibrio psichico e la sua conquistata autonomia. Di fatto per quasi vent’anni nulla si modificherà: i due gemelli avranno solo rapporti superficiali e sporadici, unicamente limitati alle riunioni familiari per le festività. Importante in questo periodo è il singolare atteggiamento di Rino, "il gemello sano", verso la malattia di Gino: distante e per nulla interessato ai problemi dei genitori e del fratello continuerà a ribadire la sua opposizione alle terapie psichiatriche minimizzando, addirittura negando la malattia del gemello. Una frase ricorrente ed emblematica rivolta ai genitori è "Gino non è malato, non deve prendere farmaci, ha solo bisogno di sicurezza … voi lo proteggete troppo!". Non sono poche in questo senso le difficoltà che tale interferenza produce nella relazione di Gino con il suo curante svalorizzato e per le cure che prescrive e per l’alleanza con i genitori nel riconoscimento della malattia. Difficoltà d’altra parte ineliminabili: Rino, più volte convocato dal curante del fratello, rifiuterà sempre un incontro.

La morte dei genitori a pochi mesi di distanza l’uno dall’altro spezza questo relativo equilibrio: Rino accoglie il fratello nella sua famiglia, allontanandolo dal curante e dalle cure per alcuni mesi.

Un grave scompenso psicotico però imporrà un nuovo ricovero che preluderà ad un altro riassetto della famiglia.

La grave espressività psicotica di Gino, le sue sempre più frequenti anomalie del comportamento, costringono Rino a riconoscere la malattia del fratello prima negata. Quando Rino finalmente incontrerà il curante del gemello proporrà istanze riparative e di gratitudine tanto intense quanto le precedenti squalifiche. Spiegherà di aver ritenuto a lungo il curante un "impostore", "alleato" dei genitori nel riconoscere la malattia di Gino; ha incominciato a ricredersi solo quando ha saputo che lo stesso curante, riconosciuto un disturbo neurologico del padre, lo aveva inviato da un neurologo e così gli "aveva salvato la vita".

Emergono però, con il riconoscimento della malattia, le angosce di Rino di potersi a sua volta ammalare. Chiederà in questo senso continue rassicurazioni circa la sua diversità dal fratello, la normalità della sua vita, la tenuta del suo equilibrio psichico. Tale diversità inoltre deve essere sancita proprio dal ricovero di Gino che, nelle aspettative del fratello, forse non dovrebbe essere mai dimesso, tanto più che, nonostante le cure e le premure assidue di Rino, Gino continua ad essere verso di lui aggressivo, rifiutante, spesso apertamente ostile.

Un netto cambiamento avviene nel tempo, quando il paziente, accettata finalmente una dipendenza dal fratello sano che dovrà sostituire le figure genitoriali scomparse, diventerà più disponibile nei suoi confronti. Rino, investito di questo nuovo ruolo, diventa una sorta di "genitore" per il gemello con il rischio di un’interpretazione fin troppo letterale della parte: si oppone per esempio al progetto di una sistemazione comunitaria e la accetta infine solo a malincuore, dopo il fallimento di alcuni tentativi di riprenderlo a casa.

Quando poi Gino approderà finalmente alla comunità vi saranno altri problemi: il gemello "sano" non riesce a stare lontano da lui, si sente in colpa per questa separazione, crea in famiglia un clima di tale tensione e angoscia da destabilizzare persino la moglie che dovrà a sua volta rivolgersi a cure psichiatriche. Costei commenterà, a questo proposito, come il cognato lontano sia di fatto sempre più presente in casa sua: "È un po’ come se li avessi sposati entrambi, parlo con mio marito, ma c’è sempre l’altro di mezzo!". La difficoltà a tollerare tale dolorosa separazione indurrà Rino a due importanti iniziative: la prima consente il trasferimento del fratello in una comunità più vicina alla sua residenza, la seconda è l’acquisto e l’allestimento di un alloggio vicino al suo pronto per accogliere Gino finita la sua permanenza in comunità.

In un ennesimo incontro con i curanti del fratello, Rino dirà: "La casa è pronta per lui; questa separazione deve finire; mia moglie dovrà accettare mio fratello, altrimenti mi separerò da lei!". Gli inviti alla riflessione, alla cautela sembrano del tutto inutili di fronte alla fermezza dei suoi propositi dietro i quali si percepisce l’emergenza di angosce remote di lontananza e di perdita mai davvero superate.

Alcune considerazioni

L’esperienza clinica riportata che non può certamente aggiungere nulla di nuovo al corpus dottrinario genetico-biologico ed epidemiologico-psichiatrico della psicopatologia gemellare, consente, a nostro parere, alcune riflessioni sugli aspetti relazionali della coppia gemellare.

Premesso che i due gemelli di cui abbiamo parlato sono eterozigoti e del tutto diversificati sotto il profilo clinico (uno è schizofrenico, l’altro è clinicamente sano e ben adattato), è comunque vero che il loro rapporto interpersonale ha avuto negli anni vicende e assetti molto particolari che qui tentiamo di riassumere.

– Una simbiosi infantile e la sua drammatica rottura con il problema di una doppia separazione: andando in collegio i gemelli perdono sia la relazionalità con i genitori che quella tra di loro.

– Un apparente esito positivo per entrambi di tale dolorosa separazione emancipazione si verifica in realtà solo per uno dei due, Rino, che trova un lavoro, si sposa e conduce una vita autonoma. Gino invece, malato di schizofrenia, non raggiungerà mai altrettanta autonomia.

– Per quasi vent’anni ad un gemello ammalato in casa con i genitori si contrappone un gemello sano che nega la malattia dell’altro e sembra preservare in tal modo il suo equilibrio.

– Il riconoscimento della malattia del gemello, dopo la morte dei genitori, costringe il sano, nel concreto, al recupero di una dolorosa relazionalità con il gemello malato e, sul piano fantasmatico-simbolico, ad una relazionalità interna con parti sofferenti del sé, anch’esse prima negate.

– Rino avverte allora un intenso bisogno di ricongiungersi regressivamente al gemello malato creando, anche se involontariamente, ostacoli alla corretta gestione della malattia del fratello. Si direbbe che tutto quanto avviene in tale periodo (l’esigenza di vicinanza, la messa in crisi del rapporto matrimoniale, ecc.) testimoni e della precarietà della separazione-emancipazione avvenuta e del bisogno di ricostruire una originaria simbiosi. Al momento in cui scriviamo il "ricongiungimento" tanto agognato da Rino non si è ancora realizzato, in parte per l’opposizione della moglie, sempre più in crisi, in parte anche perché Gino non lo desidera, ben ambientato com’è nella comunità, probabile riedizione dell’antico mondo familiare.

Conclusioni

L’esperienza clinica che abbiamo così sintetizzato suggerisce alcune riflessioni:

1) Gli studi su coppie gemellari in cui uno è ammalato di schizofrenia l’altro sano (48), segnalano cure materne più attente, meno iperprotettive e intrusive nei confronti del gemello che non si ammalerà. Non siamo in grado, nel nostro caso, di stabilire se ciò sia avvenuto. L’unico dato certo è la singolare "trascuratezza" di una madre che, dopo avere favorito a lungo una stretta esperienza simbiotica, la interrompe brutalmente collocandoli in due collegi diversi.

2) Se ciò espone Gino ad una maggiore sofferenza (separazione dalla madre e dal fratello), per Rino al contrario la situazione è meno penalizzante: ha vicino la nonna ed in questo senso recupera cure materne. In tale scelta parentale possono forse intuirsi più o meno inconsapevoli atteggiamenti preferenziali verso il gemello che non ammalerà.

3) La letteratura psicoanalitica ha ampiamente segnalato il complesso processo verso la separazione-individuazione-emancipazione della coppia gemellare alle prese con una doppia esperienza simbiotica e il ruolo fondamentale rivestito dalla madre nel favorirlo od ostacolarlo. Non abbiamo anche in questo caso notizie precise sulle prime vicende infantili dei nostri gemelli; certamente però la contrapposizione così netta tra una stretta simbiosi precedente e una successiva separazione traumatica non può non far pensare ad una madre incapace di fornire l’adeguato sostegno in un autentico percorso di crescita e differenziazione.

4) I problemi di rivalità fra i nostri gemelli, difficili da ricostruire e quindi solo ipotizzabili, possono essere testimoniati soprattutto da alcuni elementi più significativi. Pensiamo per esempio al lungo periodo di autonomia di Rino che nega la malattia del fratello e di fatto ne ostacola le cure, mentre al contrario oggi si muove sospinto da istanze riparative persino eccessive e inadeguate. D’altra parte il rifiuto di Gino, il malato, di abbandonare la comunità per tornare a vivere con il gemello può anche essere utile a preservarlo da una competitività "pericolosa".

5) La schizofrenia di Gino, senza volerne minimizzare le componenti biologiche, richiama anche ad una complessa patologia familiare e interpersonale e in questo senso potrebbe essere la risultante, nella sua espressività manifesta, di un complesso gioco proiettivo immodificabile (Gino malato e schizofrenico rimane, figlio unico, in casa; Rino sano ed emancipato può costituirsi una famiglia e separarsi dal nucleo familiare originario). La morte dei genitori e la conseguenze impossibilità di continuare a negare sia la malattia che la relazione con il fratello malato comportano, per così dire, una sorta di "ritorno del rimosso": Rino riprende i contatti con Gino, gemello psicotico, come con una parte psicotica di sé prima negata.

6) La vicenda richiama a quanto dice Gaburri (55) commentando il racconto di Conrad "Il compagno segreto" (56): come il doppio psicotico del racconto viene a disturbare la vita del capitano finché questi non decide di lasciarlo andare per una sua strada di crescita, così il ritorno di Gino sconvolge la vita di Rino e lo espone al rischio di un "naufragio". Anche Rino, come il capitano del racconto, ha due possibilità: il recupero di una relazionalità antica all’insegna delle simbiosi con il rischio di veder naufragare prima il suo matrimonio, poi la sua vita o al contrario, accettando il dolore di una vera separazione, preservare il proprio equilibrio e permettere, per quello che sarà possibile, che il gemello malato viva separato davvero un suo percorso di crescita.