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P.PANCHERI - Vol. 9, September 2003, Issue 3

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Editoriale/Editorial

Quattro età, quattro menti
Four ages, four minds

P.PANCHERI

III Clinica Psichiatrica, Università di Roma "La Sapienza"

P.PANCHERI - Vol. 9, September 2003, Issue 3

C’era una volta la neuropsichiatria. Era una disciplina unitaria e era un unico insegnamento universitario. Gli specialisti erano chiamati neuropsichiatri. Oggetto comune di studio e di cura erano le patologie del Sistema Nervoso Centrale (SNC) sia nelle loro manifestazioni somatiche che nella loro fenomenologia comportamentale. Vi era infatti a quel tempo la convinzione che solo lo studio approfondito dell’anatomia patologica e della patofisiologia del cervello potessero dare la spiegazione di entrambe le classi di fenomeni. La diagnosi e la cura di entrambe le patologie rientravano nella Clinica delle Malattie Nervose e Mentali. Tra gli specialisti vi era chi dedicava il suo interesse prevalentemente alle ‘malattie mentali’ ma la preparazione di base era solidamente ancorata alle conoscenze, disponibili in quel tempo, dell’anatomia patologica macroscopica e microscopica e della fisiopatologia del SNC. Il metodo clinico dell’osservazione, della semeiotica, della diagnosi e della prognosi erano i parametri fondamentali per la preparazione del ‘neuropsichiatra’. Lo psichiatra era un medico della patologia del cervello che sulla base dei dati elaborava modelli che fossero di guida alle terapie. Vi era in lui la profonda convinzione che il progresso delle conoscenze avrebbe dato una spiegazione medica anche a tutti i fenomeni della psicopatologia. Non esisteva, a quel tempo, una dicotomia concettuale tra ‘malattie della mente’ e ‘malattie del sistema nervoso’.

Ma questo modello unitario medico-biologico portava dentro di sé già da tempo le radici della sua crisi. Mano a mano che l’interesse per le ‘malattie psichiatriche’ aumentava diventava sempre più evidente che gli strumenti di conoscenza ‘biologica’ che erano alla base dei successi della neurologia erano insufficienti per spiegare e comprendere i disturbi del pensiero, delle emozioni e del comportamento.

Esisteva è vero, la psicopatologia descrittiva e esisteva anche una nosografia delle ‘malattie mentali’ ma il cervello restava, per gli psichiatri, una ‘black box’ dove ogni conoscenza si assestava. Le basi patofisiologiche delle entità sindromiche psichiatriche erano praticamente ignote e semplice oggetto di ipotesi e di speculazioni. La neurologia, al contrario, disponeva da tempo di una buona conoscenza dell’anatomia patologica e della patofisiologia di gran parte delle malattie nervose e aveva sviluppato anche alcuni efficaci approcci terapeutici e riabilitativi. Ma il tentativo di trovare analoghi correlati per i disturbi psichiatrici si era dimostrato una via senza uscita.

Il fallimento sostanziale di trovare una causa biologica delle ‘malattie mentali’ portava così nel periodo tra le due guerre mondiali, al crescente successo di un modello già proposto all’inizio del secolo, che basava l’interpretazione e la cura della psicopatologia esclusivamente sulla dinamica dei fenomeni psichici. La nascita e lo sviluppo della psicoanalisi, erano una conseguenza della crisi della psichiatria ‘biologica’ di quegli anni e anticipavano la separazione concettuale tra neurologia e psichiatria che diventerà manifesta negli anni successivi.

In realtà il modello psicoanalitico non negava le possibili ‘basi biologiche’ dei disturbi mentali ma prendeva atto delle insufficienti conoscenze e proponeva un approccio alternativo sia di diagnosi che di terapia. Di fatto poneva le basi per una separazione tra le discipline neurologiche e quelle psichiatriche.

Le due discipline infatti si separano progressivamente, insegnamenti e scuole di specializzazione diventano indipendenti, nascono nuove riviste specifiche per le due aree, i congressi si rivolgono sempre più in modo separato a neurologi e a psichiatri con finalità e interessi differenziati. Le scienze psichiatriche in apparenza sembrano acquistare maggiore importanza con il divorzio dalle scienze neurologiche e assumere il ruolo a loro dovuto nelle discipline mediche.

In realtà la dicotomia neurologia/psichiatria di quegli anni era la formalizzazione di un fallimento.

Fallimento della neurologia perché lo studio dell’anatomia e della fisiologia cerebrale non era stato in grado di dare spiegazioni della psicopatologia sulla base del funzionamento del cervello, neppure a livello elementare. Fallimento della psichiatria perché la separazione tra le due discipline sanciva di fatto la dicotomia tra mente e cervello rinunciando ad una spiegazione unitaria. La psichiatria sempre più era inflazionata da modelli, da interpretazioni, da teorie della mente. I tentativi di creare una nosografia di tipo ‘medico’ dovevano limitarsi all’identificazione di entità sindromiche. Terapie mediche efficaci fino agli anni ’50 continuavano a non esistere in psichiatria. Gli interventi ‘psicologici’ erano l’unico strumento nelle mani degli psichiatri e ciò rendeva ancora più netta la separazione teorica tra ‘malattie della mente’ e ‘malattie del cervello’.

Esistevano in verità delle aree di confine dove alcune manifestazioni psicopatologiche avevano una dimostrata base lesionale del cervello. L’epilessia del lobo temporale e la demenza di Alzheimer ne erano gli esempi più evidenti. Ma il modello dicotomico mente/cervello considerava questi, come analoghi disturbi organici, di competenza neurologica e non psichiatrica.

La certezza del modello dicotomico ha la sua prima crisi tra gli anni ’50 e gli anni ’60 quando esplode la rivoluzione farmacologica. Il fatto che molecole di sintesi che si legano a popolazioni recettoriali specifiche potessero correggere alterazioni psicopatologiche suggeriva la possibilità di una base ‘biologica’ di molti, se non di tutti i disturbi mentali.

La novità era sconvolgente per molti psichiatri di quel tempo ancorati al ‘modello psicologico’ dei disturbi psichiatrici e non consapevoli dell’intrinseca contraddizione del concetto di ‘malattie della mente’. Nascono come reazione tra gli anni ’70 e gli anni ’80 movimenti ‘ideologici’ che condannano l’uso di farmaci negando la realtà clinica. Altri gruppi di psichiatri affermano, scrivono e sostengono pubblicamente che la cura dei ‘disturbi’ o della ‘sofferenza’ psichica deve essere oggetto esclusivo di interventi psicosociali perché solo questi possono agire sulle cause della devianza. Le scuole psicoanalitiche radicalizzano le loro posizioni riaffermando l’inconciliabilità dei modelli ‘psicologici’ con i modelli ‘neurologici’.

A partire dagli anni ’80 si verifica tuttavia una seconda rivoluzione che mette ancora più in crisi la dicotomia tra scienze ‘psichiatriche’ e scienze ‘neurologiche’. Le tecniche di visualizzazione in vivo del cervello umano cominciano ad evidenziare i possibili correlati morfologici e funzionali di sintomi e sindromi psicopatologiche. Parallelamente la biochimica cerebrale dimostra come modificazioni di assetto trasmettitoriale e recettoriale si accompagnino in modo significativo ad emozioni, comportamenti e stili cognitivi sia nei loro aspetti normali che patologici. I confini tra neurologia (scienza dell’organico) e psichiatria (scienza dello psichico) cominciano ad essere più labili ed incerti.

Nasce la nuova disciplina delle neuroscienze basata sul modello interattivo delle funzioni cerebrali. In questo modello gli eventi sia intrapsichici che relazionali possono modificare la struttura e le funzioni del cervello. Queste modificazioni a loro volta inducono variazioni nell’assetto cognitivo, emozionale e comportamentale. Un numero continuamente crescente di dati sperimentali sia sull’animale che sull’uomo conferma questo modello.

Negli anni ’90 si assiste alla terza rivoluzione psichiatrica con la nascita della psichiatria molecolare. Gli studi di genetica molecolare dimostrano come la variabilità cognitiva, emozionale e comportamentale, sia normale che patologica, possa essere spiegata almeno in parte su questa base. Lo sviluppo delle tecniche di brain imaging permette di misurare la composizione chimica di molte aree cerebrali in varie condizioni di patologia. Gli studi sperimentali sui meccanismi post-sinaptici neuronali mettono in evidenza come l’ambiente sinaptico neurale, condizionato sia da fattori ‘fisici’ che da determinanti intrapsichici relazionali, possa condizionare la trasduzione genica a livello del DNA del nucleo della cellula. Su queste basi nasce un ulteriore modello, dove il cervello è visto come una struttura plastica in continuo adattamento agli stimoli sia interni che esterni. La trasduzione genica, influenzata dal mutare dell’ambiente neuronale, è la chiave di volta del sistema. Eventi della vita, emozioni, pensieri possono cambiare la struttura della rete neuronale così come influssi di natura chimica o fisica. A sua volta la struttura così modificata influenza e condiziona nella normalità e nella patologia vissuti e comportamenti. Il confine tra ‘biologico’ e mentale diviene a questo punto inesistente e la dicotomia perde ogni suo significato.

Il concetto del cervello come rete neuronale dotata di una plasticità mediata a livello molecolare dalla trasduzione genica trova oggi il suo logico completamento nel modello del software-hardware. L’hardware plastico della rete neuronale permette la gestione di programmi (il ‘software’) operativi locali, regionali e generali tra di loro integrati che sono alla base di tutte le funzioni cerebrali. Il software può essere oggetto di descrizione ma non è un’entità fisica bensì un’entità informatica indispensabile e, almeno teoricamente, controllabile. Il concetto di rete neuronale che viene dalle neuroscienze entra nella ‘clinica’ del cervello come lo strumento più importante per comprendere sia i dati biologici che quelli psicopatologici.

La divisione tra mente e cervello, tra biologia e psicologia, tra organico e psichico perde ogni significato e ritorna in modo nuovo il concetto di ‘neuropsichiatria’ come un continuum che vede ad un suo estremo le gravi lesioni della struttura (campo della neurologia classica) e all’altro estremo le gravi alterazioni del software di gestione (campo della psichiatria classica). Gran parte della patologia si situa in un’area intermedia dove i concetti di ‘psichico’ e di ‘biologico’ perdono i loro significati tradizionali.

È forse giunto il momento di una nuova neuropsichiatria, una disciplina dove le neuroscienze rappresentano la fonte della conoscenza di base e la ‘clinica del cervello’ costituisce l’area di applicazione di queste conoscenze.