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F. MURATORI, S. CALDERONI, L. PICCHI, S. MAESTRO, V. VIGLIONE, R. CARISSIMO - Vol. 9, September 2003, Issue 3

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Articolo speciale/Special article

Disturbi di personalità e disturbi del comportamento alimentare in adolescenza
Personality disorders in eating disorders during adolescence

F. MURATORI, S. CALDERONI, L. PICCHI, S. MAESTRO, V. VIGLIONE, R. CARISSIMO

DUNPI - IRCCS "Stella Maris", Università di Pisa


Key words: Personality Disorders • Anorexia Nervosa • Bulimia • SCID-II

Correspondence: prof. F. Muratori, c/o IRCCS "Stella Maris", via dei Giacinti 2, 56018 Calambrone, Pisa, Italy - Tel. +39 50 886292 - Fax +39 50 886247 - E-mail: f.muratori@inpe.unipi.it

Introduzione

La relazione tra disturbi della personalità (DP) e disturbi della condotta alimentare (DCA) è stata messa in luce da molto tempo. L’Anoressia Nervosa Restrittiva (ANR) è stata descritta come associata frequentemente a personalità connotate da insicurezza, perfezionismo, autocontrollo, rigidità, aspetti ossessivo-compulsivi, condotte evitanti (1)-(3). Viceversa sono state individuate come caratteristiche specifiche delle forme bulimiche l’impulsività (4) (5), l’estroversione e la labilità emozionale (6) (7), la scarsa capacità di tollerare le frustrazioni (8), tratti istrionici, azioni automutilanti e tentativi di suicidio, cleptomania, abuso di alcool o di stupefacenti (9) (10).

Lo sviluppo di nuovi strumenti di valutazione specifici sia per i DP che per i DCA ha permesso di affrontare il problema della comorbidità sia dal punto di vista della prevalenza dei DP nei DCA, che della presenza di DCA in soggetti con DP.

L’incidenza dei DP nei DCA oscilla nei vari studi dal 90% (11), all’84% (12), al 72-74% (13) (14), al 57%-51% (15) (16): tale incidenza si riduce parallelamente al diminuire della gravità del DCA e man mano che si passa da studi su pazienti ricoverate a pazienti ambulatoriali. Ad esempio la incidenza dei DP riportata da Herzog (17) in un campione di 210 donne non ricoverate è solo del 27%.

Un rilevante numero di studi suggerisce la presenza di una correlazione tra sottotipi di DCA e cluster di DP. I pazienti con ANR soddisfano più frequentemente i criteri per un DP di cluster C (ansioso-pauroso) e tra questi soprattutto per i DP Ossessivo-Compulsivo ed Evitante (13) (17)-(19). Viceversa i soggetti con ANBE e con BN presentano una più frequente comorbidità con i DP di cluster B (emotivo-drammatico) ed in particolare con il DP Borderline (20)-(23).

I lavori di Steiger et al. (24), di Gartner et al. (15) e di Matsunaga et al. (16) riportano le diagnosi di cluster C come le più frequenti non solo per l’AN ma anche per le forme bulimiche. Del resto il principale limite della teoria secondo cui l’AN è caratterizzata da comportamenti compulsivi e, all’estremo opposto, la BN da comportamenti impulsivi è rappresentato dalla notevole comorbidità tra sintomi anoressici e bulimici che si osserva nella pratica clinica (25). L’unico dato su cui tutta la letteratura concorda è la bassa prevalenza, nei DCA, dei DP di cluster A (eccentrico-bizzarro) e dei DP Antisociale e Narcisista, appartenenti al cluster B.

Per quanto riguarda i singoli DP due studi (15) (14) hanno segnalato come più frequenti il DP Borderline (34% e 23%), il DP Evitante (31% e 51%) ed il DP Autofrustrante (31% e 26%). Il lavoro di Kennedy (14) segnala inoltre una certa frequenza dei disturbi Paranoide (28%), Dipendente (23%) ed Ossessivo-Compulsivo (21%).

Altri studi hanno segnalato la prevalenza di singoli DP nei sottotipi restrittivi e bulimici. La diagnosi più comune nelle ANR è di DP Evitante (11) e di DP Ossessivo-Compulsivo (18), mentre nel gruppo bulimico la diagnosi più frequente è di DP Borderline (13)-(16).

Per quanto riguarda la presenza di DCA nei DP, Dolan (26) ha segnalato che i pazienti con DP hanno una prevalenza di DCA superiore alla popolazione generale. I DP che sono stati più frequentemente indagati riguardo ad una loro comorbidità con DCA sono il DP Ossessivo-Compulsivo e il DP Borderline. Il DP Ossessivo-Compulsivo viene descritto sia come antecedente (18) (27) che come concomitante (28) al DCA. La prevalenza di DCA, più spesso di tipo parziale, in pazienti con DP Borderline riguarda, nei vari studi, circa il 30% del campione (29)-(31). È però da tenere in considerazione che la presenza di caratteristiche comuni tra il DP Borderline e i disturbi bulimici, come l’impulsività, può portare ad un eccesso di doppia diagnosi.

L’eterogeneità dei risultati riscontrata in letteratura riguardo alla comorbidità tra DP e DCA può essere collegata al tipo di campione (pazienti in ricovero o ambulatoriali), alla fase della malattia (fase acuta, cronica o di remissione), allo strumento diagnostico utilizzato (nello studio di Kennedy (14), la totalità del campione presenta almeno un DP usando uno strumento self-report, mentre la percentuale scende al 74% usando una intervista strutturata), ai criteri diagnostici utilizzati (diverse edizioni del DSM, ICD), alla presenza di Disturbi di Asse I. Tutto ciò può confondere i risultati riguardo al rapporto tra DP e DCA (32). Una migliore comprensione di tale relazione è invece particolarmente importante, considerando che essa influenza in modo significativo il decorso, il grado di sofferenza psicologica, il livello di funzionamento globale, la compliance terapeutica e la qualità della prognosi (25).

Scopo di questo studio è valutare la prevalenza e la distribuzione dei Disturbi di Personalità in un campione di adolescenti con Disturbi della Condotta Alimentare (DCA). Ci si propone di verificare la diversa prevalenza dei vari DP nei sottotipi di DCA sia per qualità (sottogruppo restrittivo vs bulimico) che per quantità (sottogruppo completo vs parziale) dei sintomi. Ci si propone infine di indagare la correlazione tra presenza/assenza di DP e gravità del DCA valutata con l’EAT-40.

Materiali e metodi

Campione

Il campione è formato da 27 adolescenti (26 femmine; 1 maschio) afferiti in regime di ricovero al "Programma Disturbi Alimentari" dell’IRCCS "Stella Maris" dal febbraio 2001 all’ottobre 2002. Per entrare a far parte dello studio i soggetti dovevano avere, oltre a una diagnosi di DCA secondo i criteri del DSM-IV (33), una età compresa tra i 12 e i 18 anni, assenza di Disturbi Psicotici in atto e di Ritardo Mentale, assenza di patologia internistica non dipendente dall’alterato apporto alimentare. L’età media è 14.9 (DS: 1.7; range: 12.1-18); il Body Mass Index medio è 17.2 (range: 10.6-31.2); l’amenorrea è presente in 14 ragazze (48%); l’età media di esordio del DCA è 13.9 anni (range 10.9-17.8): per 18 casi l’esordio è avvenuto prima dei 15 anni di età (early onset anorexia), per 8 casi l’esordio è avvenuto prima dei 13 anni (very early onset anorexia). La durata media dell’intervallo tra esordio del DCA e ricovero è di 12 mesi (range 1-51); per 16 soggetti (59.3%) la diagnosi si mantiene stabile fino al momento dell’ammissione, ma considerando il sottotipo di DCA (Restrittivo vs Binge-eating) la stabilità della diagnosi sale al 74.1%.

Strumenti

Per la valutazione psicopatologica sono stati impiegati i seguenti strumenti:

a) Kiddie-SADS (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children (34)). È una intervista semistrutturata costituita da una serie di domande corrispondenti ai criteri diagnostici dei Disturbi di Asse I del DSM-IV, e che permette di fare diagnosi secondo tale nosografia.

b) EAT-40 (Eating Attitudes Test (35)). È uno strumento autosomministrato per la valutazione delle condotte alimentari e degli atteggiamenti psicologici nei confronti del cibo e del peso. È composto da 40 item ad ognuno dei quali è dato un punteggio da 0 a 3 e che permette di ottenere un punteggio totale (variabile da 0 a 120) la cui distanza da un cut-off di 30 indica la maggiore probabilità e gravità di un DCA.

c) SCID-II (Structured Clinical Interview for DSM-IV Personality Disorders (36)). Consta di un Questionario self-report e di una Intervista semistrutturata. Il Questionario è composto da 119 items che indagano i dieci DP codificati dal DSM-IV, oltre ai DP Oppositivo e Depressivo presenti nell’Appendice B del DSM-IV. Il paziente deve compilare il Questionario in maniera autonoma, scegliendo tra una risposta affermativa e una negativa: in questo modo si riduce il tempo richiesto per la valutazione del grande numero di criteri diagnostici in quanto gli items a cui il soggetto ha risposto negativamente non sono approfonditi nella successiva Intervista. Il Questionario, ideato per pazienti adulti, è stato da noi adattato per l’uso con adolescenti trasportando tutti gli items alla seconda persona e modificandone alcuni in modo da renderli adeguati all’età (ad esempio scuola è stata usata invece di lavoro) senza che il significato originale venisse alterato. Nell’Intervista viene rivalutata la risposta positiva agli items tramite specifiche domande le cui risposte sono codificate secondo una scala a quattro livelli. La diagnosi di DP viene posta quando il numero di items valutati come presenti (vale a dire con caratteristiche patologiche, persistenti e diffuse) supera il cut-off stabilito per porre diagnosi.

Procedura

Nei primi giorni di ricovero, la somministrazione della K-SADS e dell’EAT-40 ha permesso di includere i pazienti nello studio sulla base dei criteri di inclusione e di esclusione. La SCID-II è stata somministrata verso la fine del periodo di ricovero e mai quando il paziente si trovava in condizioni critiche dal punto di vista internistico.

L’analisi statistica ha previsto l’applicazione del chi-quadrato per variabili categoriali al fine di mettere in evidenza le differenze relative al numero e alla qualità dei DP nei diversi sottogruppi clinici. L’analisi dei risultati è stata fatta con SPSS for Windows (1999, Statsoft Inc.).

Risultati

Nelle Tabelle I, II, III sono riportate le distribuzioni dei DP (totale, cluster e singoli tipi) nel campione globale e nel campione diviso per sottotipi di DCA (restrittivi e bulimici; parziali e completi).

Il 74,1% del campione soddisfa i criteri per almeno un DP; tale percentuale risulta ancora più elevata (88,9%; 24 casi) considerando solamente i Questionari self-report. Diagnosi multiple sono presenti nel 44,4%: 3 soggetti (11,1%) soddisfano i criteri per due DP; 8 (29,6%) per 3 DP; 4 (14,8%) arrivano a soddisfare i criteri per quattro DP. Non sono state trovate differenze statisticamente significative nei sottogruppi di DCA (Restrittivo vs Bulimico; Parziale vs Completo) riguardo alla frequenza totale dei DP; tuttavia nel sottogruppo Bulimico sono più frequenti DP multipli rispetto al sottogruppo Restrittivo (80% vs 41%) con una differenza significativa (c(2) [1] = 3,89; p < 0,05).

I DP più frequenti sono in ordine decrescente: il DP Ossessivo-Compulsivo (52%); il DP Depressivo (41%); il DP Borderline (33%); il DP Evitante (30%); il DP Dipendente (15%) ed il DP Paranoide (15%). I DP Narcisistico ed Istrionico risultano quelli diagnosticati meno frequentemente, mentre non compare alcuna diagnosi di DP Schizoide, Schizotipico, Antisociale ed Oppositivo. Nei soggetti con sindrome Restrittiva e nelle forme complete, il DP prevalente è il DP Ossessivo-Compulsivo (rispettivamente il 58,5% e il 61,5%); nel sottogruppo Bulimico e nelle forme parziali vi è una netta prevalenza del DP Depressivo (rispettivamente 75% e 50%).

Il cluster C risulta quello più frequentemente diagnosticato, sia nel campione generale, che in tutti e quattro i sottogruppi di pazienti con DCA. Nel campione totale essi sono stati diagnosticati nel 70,3% dei casi, e nei diversi sottogruppi le percentuali superano sempre il 60%. Solo un paziente fra i 20 che hanno almeno una diagnosi di Asse II, presenta un DP che non appartiene a questo cluster; inoltre quattro delle cinque diagnosi assegnate più frequentemente (Ossessivo-Compulsivo; Depressivo; Evitante; Dipendente) appartengono al cluster C. Questo cluster è anche quello più frequentemente presente in modo isolato (25,9% del campione totale); in particolare 6 pazienti (35,1%) del sottogruppo Restrittivo ricevono una diagnosi isolata di DP del cluster C e i due terzi di questi soddisfano i criteri per un DP Ossessivo-Compulsivo.

Riguardo alla distribuzione dei singoli Disturbi, la prevalenza dei DP Evitante e Ossessivo-Compulsivo non varia in modo significativo nei vari sottogruppi di DCA; il DP Depressivo, invece, è presente nel sottogruppo Bulimico con una differenza significativa rispetto al sottogruppo Restrittivo (c(2) [1] = 5,86; p < 0,05). Il DP Dipendente è diagnosticato con percentuali nettamente superiori nel sottogruppo Bulimico (30%) vs il Restrittivo (5,8%) e nel parziale (28,6%) vs il completo (0%); tuttavia l’estrema esiguità di questa diagnosi (4 soggetti) limita la significatività di questo risultato.

4 pazienti (14,8%) ricevono una diagnosi di cluster A. I 4 soggetti hanno tutti un DP Paranoide, che risulta pertanto l’unico Disturbo di cluster A diagnosticato nel nostro campione. Esso si trova sempre associato a DP di altri cluster, e non ci sono differenze significative nella sua distribuzione all’interno dei sottogruppi di DCA.

La diagnosi di almeno un Disturbo di cluster B è presente in quasi la metà del campione. Il sottogruppo Bulimico, ha una percentuale di positività per questo cluster (60%) nettamente superiore al sottogruppo Restrittivo (35%), con una differenza che raggiunge la significatività (c(2) [1] = 5,1; p < 0,05). Inoltre, mentre nei pazienti con sindrome Restrittiva oltre al DP Borderline (presente nel 17,5%) sono diagnosticati anche i DP Narcisistico ed Istrionico, nei pazienti con sindrome Bulimica l’unico disturbo di Cluster B trovato è il solo DP Borderline. Non sono presenti differenze significative relativamente alle forme complete e parziali.

Riguardo alla alta incidenza di diagnosi multiple di DP l’associazione più frequente (29,6%) risulta essere quella tra un DP del cluster B (in cui è sempre presente il DP Borderline) e uno dei DP del cluster C; tale combinazione è nettamente più comune nel sottogruppo Bulimico (50%) rispetto al Restrittivo (17,7%), con una differenza significativa (c(2) [1] = 3,16; p < 0,05).

L’assenza di una diagnosi di Asse II interessa il 25,9% del campione totale senza differenze significative nei sottotipi di DCA. È invece presente una correlazione significativa tra assenza di DP e punteggi all’EAT-40 inferiori a 30 (c(2) [1] = 7,88; p < 0,05), ed anche tra punteggi elevati all’EAT-40 (maggiori di 75) e presenza di DP multipli (c(2) [1] = 11,9; p < 0,05). Il punteggio medio all’EAT-40 è 45,6 (range 16-94; DS = 27,4). 11 soggetti (40,7%) pur avendo una diagnosi di DCA, ottengono un punteggio inferiore a 30.

Discussione

Lo scopo dello studio era quello di colmare una lacuna della letteratura scientifica costituita dalla estrema scarsità di studi specifici sui DCA in adolescenza e sui loro rapporti con i disturbi di personalità. La comorbidità tra DCA e DP è stata infatti ampiamente documentata attraverso studi clinici su pazienti adulti mentre risulta poco indagata relativamente all’età adolescenziale, anche per la assenza di strumenti standardizzati specifici per valutare i DP in questa età per la quale il DSM-IV prevede la possibilità di una diagnosi di Asse II solo in casi "relativamente insoliti". L’applicazione della SCID-II che, nonostante sia stata ideata per pazienti adulti, con poche modificazioni è risultata di facile applicabilità anche in adolescenza, ci ha permesso di contribuire a fare luce su questo argomento ancora oscuro, anche se la limitatezza del campione consente per ora considerazioni solamente a carattere preliminare.

È innanzi tutto da segnalare che l’incidenza globale del 74% di DP nei DCA si colloca ad un livello molto simile a quello trovato in popolazioni adulte ricoverate (12)-(16). Anche relativamente all’incidenza di diagnosi multiple, indubbio indice di gravità psicopatologica, l’incidenza ritrovata nella nostra casistica è solo leggermente superiore al 40% abitualmente descritto in letteratura (15). Una così frequente comorbidità tra DCA e DP risulta complessa da interpretare. Una prima ipotesi è che il DP sia preesistente al DCA e che possa agire da fattore di rischio per l’insorgenza di un DCA (5). Questa ipotesi è sostenuta dall’evidenza che pazienti con ANR sono spesso accomunati da aspetti premorbosi come il conformismo, l’ipercontrollo, il perfezionismo, la rigidità, la timidezza, e che pazienti bulimici sono spesso estroversi, affettivamente instabili e con problemi di discontrollo degli impulsi (2) (6) (7) anche prima della comparsa del DCA. Una seconda ipotesi è che il DP sia una conseguenza psichica della malnutrizione e della perdita di peso (32) (37). È stato ad esempio ipotizzato che l’elevata prevalenza di DP in pazienti ricoverati possa essere secondaria al DCA in fase acuta (38) e che un miglioramento della patologia alimentare possa associarsi ad una parallela diminuzione dei DP. Kennedy (39) riporta una percentuale del 79% di DP Borderline in soggetti con DCA al momento dell’ammissione in ospedale, che si riduce al 36% in fase di dimissione, e viene quindi ipotizzato che il disturbo di Asse II potrebbe essere correlato più alla sofferenza psicologica del momento che a tratti perduranti di personalità (40). Il fatto che nel nostro studio siano stati presi in considerazione solo adolescenti per i quali l’intervallo tra l’esordio dei sintomi del DCA ed il primo ricovero (12 mesi in media) è estremamente breve pare avvalorare l’ipotesi del DP come preesistente al DCA; infatti la durata del disturbo alimentare sembra troppo limitata per essere in grado di innescare nei pazienti quelle alterazioni nel modo di pensare e di rapportarsi con se stessi e gli altri che sono tipiche dei DP.

I tipi di DP maggiormente rappresentati nella nostra casistica sono il DP Ossessivo-Compulsivo, il DP Depressivo, il DP Borderline e il DP Evitante, così come riportato abitualmente nelle popolazioni adulte (11)-(17).

Il DP Ossessivo-Compulsivo compare in molti lavori strettamente correlato ai DCA non solo quando sono valutati sistematicamente i DP, ma anche quando è stato analizzato il comportamento di adolescenti con DCA subclinico nella comunità (41), o la personalità premorbosa di adolescenti con AN (42), o la patologia di Asse II presente in soggetti con pregresso DCA (43). Tratti di personalità ossessivo-compulsivi sono stati descritti come precedenti all’esordio del DCA e persistenti anche dopo il recupero del peso (44)-(46). Il fatto che nella nostra casistica non siano presenti differenze per quanto riguarda l’incidenza del DP Ossessivo Compulsivo tra forme restrittive e forme bulimiche è controverso considerando che il perfezionismo, la rigidità nell’esprimere giudizi, l’ostinazione con cui sono perseguiti i propri scopi, l’estrema dedizione a tutto ciò che per il soggetto costituisce il proprio dovere, sono abitualmente descritte come caratteristiche comuni al DP Ossessivo Compulsivo e al DCA di tipo restrittivo. Nel nostro campione, il DP Ossessivo Compulsivo, oltre ad essere quello con la prevalenza più elevata, rappresenta anche la diagnosi di Asse II che più frequentemente si ritrova isolata; essa è infatti presente in 4 dei 5 pazienti con un solo DP e si tratta in questo caso solo di pazienti con ANR.

Viceversa il DP Depressivo, il secondo per prevalenza nel nostro studio, non risulta in alcun paziente l’unico Disturbo di Asse II soddisfatto ed è nei due terzi dei casi associato ad una diagnosi di DP Borderline. Il DP Depressivo è poco indagato in letteratura poiché esso compare per la prima volta in un’Appendice del DSM-IV e non risulta nelle precedenti edizioni del Manuale; tuttavia quando esso è stato valutato appare molto comune in particolare tra adolescenti con DCA (28).

Il cluster C (ansioso-pauroso) è quello più diagnosticato in tutti i sottogruppi di pazienti considerati. Il dato che le diagnosi di cluster C superano in percentuale quelle di cluster B anche tra i soggetti con sintomi bulimici (70% vs 60%) contrasta con i risultati di alcuni studi in cui tali pazienti hanno prevalenze più elevate di diagnosi di cluster B (47) (48) ed effettivamente il DP Borderline, in accordo con i dati della letteratura (17) (23), è maggiormente rappresentato nel sottogruppo Bulimico. Ma al di là del fatto che la nostra casistica si differenzia per l’età rispetto a molte delle casistiche riportate in letteratura, già Gartner (15) otteneva alte percentuali di DP del cluster C tra i pazienti bulimici e suggeriva la necessità di approfondire il ruolo dell’ansia nell’eziologia e nel mantenimento delle patologie alimentari. Inoltre, anche in una metanalisi degli studi sulla comorbidità tra DCA e DP pubblicati tra il 1983 e il 1998 (32) i Disturbi di cluster C hanno una prevalenza simile a quelli di cluster B nei pazienti con sintomi bulimici.

Anche la scarsa rappresentatività dei DP Narcisistico ed Istrionico e la assenza di DP Schizoide, Schizotipico, Antisociale ed Oppositivo è in accordo con la letteratura seppure in alcuni studi siano state riportate percentuali significative di DP Istrionico (13), e Antisociale (16).

Il risultato dell’assenza di differenze significative riguardo alla prevalenza dei singoli DP tra il sottogruppo con sindrome completa e il sottogruppo con sindrome parziale conferma i dati della letteratura da cui emergono percentuali simili nella comorbidità psichiatrica tra i pazienti con forme parziali e complete (49)-(51). A conferma di ciò è da notare che sia all’interno delle sindromi parziali che di quelle complete le forme restricter si differenziano dalle forme binge-eating per la minore comorbidità di Asse II (52) (53). Non in linea con l’ipotesi di tale continuità psicopatologica è da segnalare che le forme complete soddisfano più frequentemente almeno un DP di cluster C, mentre i soggetti con sindromi parziali presentano un’alta frequenza della associazione del cluster B e C.

Il risultato di una correlazione significativa tra assenza di diagnosi di Asse II e EAT-40 inferiore al cut-off solleva il problema della negazione della patologia da parte di adolescenti con DCA (54) (55). Questo dato fa ipotizzare che anche la SCID-II, al pari dell’EAT-40, mentre è in grado di individuare e ridurre con una certa sicurezza i falsi positivi, difficilmente riesce ad eliminare i falsi negativi. Il fatto che la percentuale di soggetti con DP risulta più elevata considerando solamente le risposte ai Questionari self-report pare contribuire alla riduzione dei falsi negativi ma va tenuto presente il rischio di una sovrastima della patologia quando vengono adoperati solo strumenti self-report (14) (32).

In sintesi questo studio permette di individuare in base alla comorbidità tra DCA e DP tre grandi raggruppamenti clinici che coprono nel loro insieme l’81% degli adolescenti con DCA: 1) soggetti che presentano un DP di cluster B e C associati (29;6%); 2) pazienti che soddisfano un DP isolato di cluster C (25;9%); 3) DCA senza DP (25;9%). Possiamo ipotizzare che considerare tale distinzione può permettere una migliore comprensione del quadro clinico, di intraprendere un piano terapeutico più completo e di migliorare il giudizio prognostico (25).